复杂肝癌门静脉切口取栓术中突发血流动力学异常一例
作者：周祥勇 浙医二院麻醉科病史简介患者，男，61岁，50kg，因“右上腹胀痛半年”入院。患者一般情况良好，既往否认高血压、心脏病等病史。
辅助检查：总蛋白 61.6g/L↓ AST 62U/L↑，余实验室检查未见明显异常。
心电图：窦性心动过缓，完全性右束支传导阻滞，前间壁ST段抬高。
肺功能及胸片无殊。
诊断：
1.肝癌伴门静脉、下腔静脉癌栓
2.乙肝肝硬化
拟施手术：
1、左半肝切除术
2、肝脏门静脉切口取栓术
我的思考
1、门静脉、下腔静脉阻断->血流动力学波动大->有创动脉血压监测，中心静脉监测，外周循环阻力监测；血管活性药物：去甲，肾上腺素（静脉泵），去氧肾上腺素等。
2、癌栓下腔静脉侵犯，可能脱落->可能肺栓塞->术中食道超声监测
3、肝叶切除，门静脉，下腔静脉操作->可能大出血->多路输液通路：3腔颈内中心静脉，颈内静脉鞘、外周静脉。
4、手术时间长，腹部开放切口->体温问题->鼻温监测、加温输液器、暖风机
5、肝脏手术->胶体渗透压易失衡，凝血功能失衡->备血，白蛋白，凝血药物，TEG，等容血液稀释。
麻醉记录单
第二次肝门静脉阻断期间突然心率增快，术中食道超声监测发现：
此时TEE视频一：
https://v.youku.com/v_show/id_XNDQwNTk5MzEwNA==.html
此时TEE视频二：
https://v.youku.com/v_show/id_XNDQwNTk5MzEwMA==.html
提问一：发生了什么？该如何处理？
左半肝切除时肝血管破裂大出血，大量输血输液后CVP 12cm H2O 大剂量肾上腺素、去甲肾上腺素泵注(>0.3ug/kg.min),血压仍然难以维持，此时TEE监测：
此时TEE视频一：
https://v.youku.com/v_show/id_XNDQwNTk5MzA5Ng==.html
此时TEE视频二：
https://v.youku.com/v_show/id_XNDQwNTk5MzEzMg==.html
提问二：此时液体、血管活性药物如何调整？
做个左半肝，还会进这么多空气的呀？
最后的TEE，平面不太好啊，感觉还得深一点，才是正儿八经的经胃中段短轴啊。室壁运动好像不太协调啊，太快，看不太清。
１心电图：窦性心动过缓，完全性右束支传导阻滞，前间壁ST段抬高。
老年患者，要担心有无冠脉问题，术前最好查下冠脉造影。
２血流动力学波动大->有创动脉血压监测
考虑到术中可能出血多，就要多备点血，可为什么术中出血后要先输血浆呢，为什么不直接输红细胞？？
３癌栓下腔静脉侵犯，可能脱落->可能肺栓塞->术中食道超声监测
想到了肺栓塞，可这很有可能是癌栓，有没有想到栓塞后处理，能溶栓吗？
４、丙泊酚对循环影响较大，为什么在出现低血压后，不去停丙泊酚，反而去停七氟醚？？？
楼主辛苦，此类手术没做过，没有经验，但是对病例很感兴趣，说说自己的看法，抛砖引玉，希望大家多指正。个人印象感觉是肺栓塞。栓子来源气栓或是癌栓，气栓可能性大（TEE支持）理由：1.有肺栓塞的基础2.TEE提示右心气体（可惜没有肺动脉的影像支持）3.心率加快时氧饱和度以及呼末二氧化碳均有降低4.假如说患者低血压状态是因为大量出血造成的，经充分补液，应用去甲后，循环状态应该有所改善，然而临床表现与治疗相矛盾。个人认为心脏的泵功能出了问题。5.心超左室短轴看左室收缩功能还可以，容量状态至少不是过负荷的状态，但是四腔心看时室间隔貌似有左右摆动。结合CVP12的情况下，循环状态比较符合，肺栓塞引起的左室前负荷不足，导致体循环低压。不知道说的对不对，楼主多多指教！
个人愚见：门阻断后，如果使用去甲肾上腺素，会增加门静脉和体静脉压力差，半肝切除术，我们一方面为降低门静脉中心静脉压，减少肝静脉反流渗血，除非肝胆外科医生做全肝阻断，即是入肝肝门阻断和出肝肝静脉阻断，不然我个人倾向于使用多巴胺适当强心代偿一下，此时应该控制液体输入量，不然出血会加聚，循环会难以维持，选择允许性低血压可能是更好的选择.
页:
[1]