指南更新 | 围术期心脏骤停管理迎来重要更新：PeRLS 2025指南核心推荐一览
以下文章来源于LUNG-ERAS ，作者LUNG ERAS围术期心脏骤停是麻醉医生和外科医生面临的严峻挑战，其发生率为2-13例/万例麻醉，出院前死亡率高达32%-75%。与院外心脏骤停不同，围术期心脏骤停通常有医护人员在场见证，潜在原因往往可被快速识别，这为针对性治疗提供了独特机会。
2025年，美国麻醉医师协会发布了《围术期复苏与生命支持》更新指南，采用GRADE方法对12个关键PICO问题进行了系统评估，形成了13项推荐意见和1项最佳实践声明。本文提炼其中麻醉和外科医生最需掌握的核心内容。
围术期心脏骤停的独特之处围术期心脏骤停可从麻醉诱导持续至术后转入病房，其特点决定了需要不同于常规高级心脏生命支持的应对策略：
[*]通常是 被目睹的事件
[*]常见原因 可能已知
[*]响应 可以更及时
[*]治疗 更能针对根本原因
表1 围术期心脏骤停的9H9T病因
低氧低血容量高迷走张力
高钾/低钾酸中毒低体温
低血糖恶性高热低钙血症
毒素/过敏张力性气胸血栓/栓塞
冠脉血栓心脏压塞创伤
QT延长肺动脉高压腹内高压
关键更新：液体管理与通气策略
液体反应性评估推荐：对于怀疑低血容量的围术期患者，建议使用脉压变异度指导液体复苏。证据等级：有条件推荐，证据确定性极低PPV评估液体反应性的总体敏感性为82%，特异性为71%。动态容量评估指标在右心衰竭、开胸、腹内高压和心律失常情况下需谨慎使用。临床意义：仅约50%的患者对液体冲击有反应，过度液体负荷与术后不良结局相关。PPV有助于识别真正需要液体的患者，避免不必要的容量负担。
心脏骤停期间通气策略推荐：建议心脏骤停期间通气频率为10-12次/分，反对过度通气。证据等级：有条件推荐，证据确定性低过度通气会导致auto-PEEP，减少静脉回流和冠脉灌注压，降低自主循环恢复率。监测呼气末二氧化碳波形，确保呼气完全，是避免auto-PEEP的关键。
常见急症的药物选择更新症状性心动过缓推荐1：对于严重心动过缓，建议静脉注射阿托品0.5mg。推荐2：对于疑似即将发生心脏骤停的严重心动过缓，建议静脉注射阿托品1.0mg，考虑快速剂量递增。最佳实践声明：已确立的心脏骤停中，不建议使用阿托品，应遵循ACLS算法。证据等级：有条件推荐，证据确定性低在不那么紧急的情况下，格隆溴铵可能等效；在立即有起搏条件的场合，起搏可能优于阿托品。
过敏反应处理推荐：建议初始治疗使用肾上腺素静脉注射50-100μg或肌注200-500μg。若低血压持续3-5分钟，可能需要剂量递增。证据等级：有条件推荐，证据确定性极低无推荐：对于去甲肾上腺素在过敏反应中的应用，无推荐意见。证据等级：无证据同时需进行约20ml/kg的液体复苏，并考虑肾上腺素输注以维持血流动力学稳定。
局部麻醉药全身毒性推荐1：强烈推荐 在LAST患者中使用20%脂肪乳输注。证据等级：强推荐，证据确定性低推荐2：建议LAST低血压初始使用肾上腺素10μg静脉注射。推荐3：建议LAST心脏骤停初始使用肾上腺素100-300μg静脉注射。证据等级：有条件推荐，证据确定性极低脂肪乳剂可显著提高生存率， observational研究显示生存率达85.7%。需注意总脂肪剂量限制在10-12ml/kg lean body mass以内。
恶性高热推荐：强烈推荐 静脉注射丹曲林2.5mg/kg治疗MH。证据等级：强推荐，证据确定性中等丹曲林使用与死亡率绝对降低27%相关。早期使用效果更佳，可每5分钟重复给药直至症状缓解。
特殊情境管理创伤性心脏骤停推荐：在明确出血源前的创伤性心脏骤停复苏中，建议通过限制液体实施容许性低血压，目标为平均动脉压50mmHg或收缩压70mmHg。证据等级：有条件推荐，证据确定性极低创伤性心脏骤停总体生存率7-10%，但存活者中40-46%神经功能良好。复苏重点应放在可逆原因的即时处理上。
椎管内麻醉相关心脏骤停推荐1：建议高位脊髓阻滞心脏骤停使用阿托品1mg静脉注射。推荐2：对于高位脊髓病理生理学，在心脏骤停或即将发生骤停时，建议静脉注射肾上腺素100-200μg。证据等级：有条件推荐，证据确定性极低肾上腺素输注在非骤停情况下可能更为适宜。
俯卧位CPR推荐：对于俯卧位心脏骤停患者，建议进行俯卧位CPR而非翻转至仰卧位进行经典CPR。证据等级：有条件推荐，证据确定性极低病例报告数据显示，俯卧位CPR可实现自主循环恢复和生存出院。翻转患者可能导致 clinically substantial 延迟。
床旁超声在CPR中的应用超声可诊断可逆的围术期心脏骤停病因，如食管插管、腹腔出血、气胸、肺栓塞和心脏压塞。关键点：
[*]10-35%的心搏停止患者有心脏收缩证据
[*]超声检查不应妨碍胸外按压，图像采集应限制在10秒内
[*]经食管超声可在不中断按压的情况下使用
综合管理算法新版指南提供了全面的心脏骤停管理算法，强调：
[*]早期识别：脉搏消失、呼气末二氧化碳骤降、动脉波形消失
[*]高质量CPR：频率100-120次/分，目标呼气末二氧化碳>20mmHg，舒张压>40mmHg
[*]可逆原因处理：立即评估并处理9H9T病因
[*]必要时ECMO：考虑静脉-动脉ECMO作为救援治疗
总结PeRLS 2025更新为围术期心脏骤停的管理提供了重要指导，尽管许多推荐的证据确定性较低，但它们反映了当前最佳可用证据和专家共识。这些推荐强调：
[*]个体化评估：基于患者具体情况和可用资源
[*]动态监测：利用脉压变异度、超声等技术指导治疗
[*]及时干预：针对特定病因的快速处理
[*]团队协作：麻醉医生与外科医生的紧密配合
掌握这些更新内容，将帮助临床医生在面临围术期心脏骤停这一挑战时，做出更加迅速、准确的决策，最终改善患者预后。本文内容基于：Moitra VK et al. Perioperative Resuscitation and Life Support (PeRLS): An Update. Anesthesiology. 2025;143(6):1453-1483.
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