2024 ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估与管理指南（执行摘要）
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2025-12-4 22:47 编辑美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）于2024年9月发布了《非心脏手术围术期心血管管理指南》，这是对2014年版指南的首次全面更新。新指南旨在为临床医师评估和管理拟行非心脏手术、年龄≥18岁且伴有心血管危险因素或疾病的成年患者提供指导。其核心精神在于：将术前评估视为改善患者长期心血管健康的契机，而不仅仅是保障手术安全的短期流程。
一、核心更新：结构化评估流程与风险修正因素
急诊手术：因无暇进行术前评估，风险显著高于择期手术。建议对合并心血管疾病或风险者，术中和术后考虑采用聚焦心脏超声（FOCUS） 与高级血流动力学监测，并于术后转入重症监护病房，采用多学科团队管理模式。
风险评估工具：推荐使用修订心脏风险指数（RCRI）或美国外科医师学会国家手术质量改进计划（ACS-NSQIP）等已验证的工具。MACE风险<1%或RCRI≤1的低危患者可直接行手术。
风险修正因素：此为重要更新。指南首次明确将严重肺动脉高压、成人先天性心脏病、冠状动脉血运重建史、严重瓣膜病、心血管植入式电子设备及衰弱等传统风险评估工具未涵盖、但显著增加围术期风险的状况列为独立评估项目，通常需要专科医师参与管理。
二、关键评估要素：生理储备与生物标志物生理储备：是围术期风险的核心预测指标。推荐使用杜克活动状态指数（DASI） 等结构化问卷进行客观评估，其准确性优于患者或医师的主观估计。DASI评分<34.2分或生理储备<4个代谢当量（METs）预示风险增加。
杜克活动状态指数 (DASI) 问卷
DASI 评分计算与解读1.评分计算总分计算：将所有回答“是”的项目所对应的分值相加，即为DASI总分。2. 峰值耗氧量 (Peak VO₂) 估算根据DASI总分，可以利用以下公式估算患者的峰值耗氧量，这是衡量心肺功能的一个金标准指标。峰值耗氧量ml·kg-1·min-1= 0.43 × DASI总分 + 9.63. 代谢当量 (METs) 估算代谢当量是评估功能容量的常用单位。1 MET定义为静息状态下的耗氧量。估算METs = 峰值耗氧量 (ml·kg-1·min-1） ÷ 3.5
举例：
一位患者回答“是”的项目为：1, 2, 3, 5。
其DASI总分 = 2.75 + 1.75 + 2.75 + 5.50 = 12.75分
估算峰值耗氧量 = (0.43 × 12.75) + 9.6 ≈ 15.08 ml·kg-1·min-1
估算METs = 15.08 ÷ 3.5 ≈ 4.3 METs结论：该患者虽然DASI总分（12.75）远低于34.2的阈值，但估算METs（4.3）略高于4 METs。临床医师需结合患者具体情况综合判断，但根据指南的定量标准，其功能容量可被视为“尚可”，倾向于无需仅因心脏风险而进行更多检查。
生物标志物：利钠肽（BNP/NT-proBNP）：首次被纳入术前评估流程，用于补充风险评估。心肌肌钙蛋白：新指南建议，对于有心血管疾病史/症状、或年龄≥65岁伴有心血管风险因素并接受中高风险手术的患者，在术后24和48小时检测肌钙蛋白以筛查非心脏手术后心肌损伤（MINS） 是合理的。
三、主要合并症管理要点冠状动脉疾病（CAD）与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
稳定性CAD：不推荐对非左主干病变的稳定性CAD患者单纯为降低围术期风险而行预防性血运重建。围术期启动他汀类药物治疗是必要的。
PCI术后时机：手术时机至关重要。应尽可能避免在PCI后30天内行择期非心脏手术。对于药物洗脱支架（DES），择期手术宜推迟至置入后至少6个月（慢性冠状动脉疾病CCD）或12个月（急性冠脉综合征ACS）；若为时效性手术，至少推迟3个月。双联抗血小板治疗（DAPT）的管理需在多学科协作下，精细平衡支架内血栓形成与手术出血风险。
图表解读与关键说明核心原则：本图表的核心是平衡支架内血栓形成风险与手术紧迫性。等待时间旨在确保支架内皮化，降低术中及术后因停用双联抗血小板治疗（DAPT）引发的血栓事件风险。推荐类别定义：I类：普遍认为该措施有益、有用或有效，应被执行。IIa类：在大多数情况下，该措施是合理的，是首选方案。IIb类：该措施可以考虑，其有效性证据不如IIa类充分，可作为备选方案。III类（有害）：证据表明该措施无用或无效，在某些情况下可能有害，不应被执行。关键区别：ACS vs. CCD：因ACS置入DES的患者，其血管炎症和不稳定性更重，因此推荐的等待时间长于因CCD置入DES的患者。时效性手术：指为改善患者预后而需在限定时间内完成的手术，延迟手术会对患者造成不利影响。其等待时间可短于纯粹的择期手术。临床实践要点：任何等待时间的决策都应在心内科医师、麻醉科医师及外科医师共同参与下制定。若必须在DAPT期间进行紧急手术，需与心内科医师紧密协作，制定周密的围术期抗血小板药物管理方案，力求将血栓与出血风险降至最低。
心力衰竭（HF）
HF是围术期死亡的强力预测因子。对于有HF病史、症状加重或体征异常者，术前评估左心室功能（如超声心动图）是合理的。除钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i） 需术前停用3~4天外，所有其他指南指导的管理与治疗（GDMT），包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、β受体阻滞剂等，均应持续使用。
心房颤动（AF）
围术期新发AF，即使是短暂的，也与短期及远期的卒中及死亡率增加相关。应积极寻找并处理诱因，控制心室率。对于长期抗凝患者，多数情况下不推荐术前常规桥接抗凝，尤其是使用直接口服抗凝药者。
高血压
避免为追求“达标”而于围术期急性降压，这可能有害。关于是否继续使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，现有证据倾向于继续使用，但需警惕术中低血压风险。
瓣膜性心脏病严重的心脏瓣膜病变是围术期发生主要不良心血管事件（MACE）的独立危险因素。2024版指南对不同类型瓣膜病变的评估与管理提出了明确建议。
1. 主动脉瓣狭窄风险评估：严重且有症状的主动脉瓣狭窄（如出现呼吸困难、心绞痛、晕厥或近乎晕厥）是围术期MACE和死亡的极高危因素。风险在跨瓣压差高、左心室收缩功能减低或合并肺动脉高压的患者中尤为显著。术前评估：推荐对疑似中度或重度主动脉瓣狭窄的患者行术前超声心动图检查。对于无症状但超声心动图证实为中重度主动脉瓣狭窄且左心室收缩功能正常的患者，可安全接受低风险手术。鉴于冠心病常与主动脉瓣狭窄并存，尤其于老年人群，对存在缺血性心脏病危险因素的患者，可考虑评估是否存在严重冠心病。围术期管理：符合干预指征的严重主动脉瓣狭窄患者，应在择期非心脏手术前优先接受主动脉瓣干预（外科手术或经导管主动脉瓣植入术）。此类患者常需有创血流动力学监测及经食管超声心动图等高级监测手段。应竭力避免术中低血压、极端高血压、心动过速、脱水及容量负荷过重。
2. 二尖瓣狭窄风险评估：中度至重度二尖瓣狭窄同样增加MACE风险。术前干预：符合二尖瓣干预指征的患者，应在择期手术前接受治疗。围术期管理：患者易发生肺水肿、肺动脉高压、低血压及心律失常。其术中和术后监测与管理原则与主动脉瓣狭窄患者相似。
3. 主动脉瓣与二尖瓣关闭不全风险评估：主动脉瓣反流与二尖瓣反流在老年人群中颇为常见，可能导致运动耐量下降、呼吸困难、端坐呼吸或阵发性夜间呼吸困难。二者均增加围术期MACE风险。一般而言，心脏对瓣膜反流性病变的耐受性优于狭窄性病变。术前评估：若怀疑存在中度或重度反流，推荐在非心脏手术前进行超声心动图检查。手术决策：对于符合瓣膜干预指征且拟行高风险手术的患者，应考虑术前先行瓣膜干预。然而，对于无症状且左心室收缩功能正常的严重反流患者，非心脏手术通常可安全进行。围术期管理：重点在于避免心动过缓（增加反流分数）、容量负荷过重，并可考虑行高级血流动力学监测。
4. 经导管瓣膜介入术后患者的非心脏手术在成功接受经导管主动脉瓣植入术（TAVI） 或二尖瓣经导管缘对缘修复术（MV TEER） 后，患者可较早安全地接受非心脏手术。抗血小板治疗：TAVI术后通常推荐终身单一抗血小板治疗（如阿司匹林）。MV TEER术后，窦性心律患者常规定为阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板治疗（DAPT）持续6个月。围术期建议：只要情况允许，阿司匹林治疗在围术期应持续进行。
成人先天性心脏病（ACHD）风险评估：接受高风险非心脏手术的ACHD患者，其围术期死亡率、住院时间及再入院率均显著增加。风险高低主要取决于ACHD的具体类型与严重程度。管理要点：ACHD患者常伴随独特的围术期生理学挑战，涉及容量管理、血压目标及心内分流调控。对于艾森曼格综合征或既往接受过Fontan手术的患者，必须严格避免腹腔内压增高、低体温、高碳酸血症、代谢性酸中毒及低血容量。强烈建议将ACHD患者安排在具备成熟ACHD诊疗项目且拥有丰富围术期管理经验的医疗中心接受手术。
肺动脉高压（PAH）风险评估：PAH患者接受非心脏手术时，MACE风险显著增加。严重PAH定义为：平均肺动脉压 > 40 mm Hg、肺血管阻力 > 5 Wood单位、右心室/左心室舒张末期内径比 > 0.8，或存在中重度右心室功能障碍。此类患者最佳的管理模式是转诊至拥有PAH诊治专长，并具备在发生心血管衰竭时实施静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO） 能力的专科中心。管理要点：风险无处不在：即使如监测麻醉护理下的结肠镜检查等低风险操作，若镇静过深导致通气不足，对PAH患者也可能构成严重威胁。为降低MACE风险，围术期应持续使用PAH靶向药物。
脑血管疾病风险评估：既往有卒中史的患者，后续5年内卒中复发率约为12%。卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史，除了增加MACE风险外，还会显著提升围术期复发性卒中或神经功能缺损加重的风险。卒中后最初30天内风险最高，此期间仅应进行急诊手术。在发生脑血管事件后，应推迟非心脏手术至少3个月，以有效降低复发卒中及MACE的发生率。
糖尿病（DM）流行病学与风险：高达20%的普通外科患者合并糖尿病，另有23%-60%存在糖尿病前期或未确诊糖尿病。在年龄≥65岁的患者中，糖尿病患病率超过40%。糖尿病增加围术期MACE及手术部位感染风险。血糖浓度 > 200 mg/dL与正常血糖者相比，全因死亡率增加2倍以上，心血管死亡率增加4倍以上。术前评估与准备：HbA1c检测：应在术前3个月内检测血红蛋白A1c。若HbA1c > 8%，推迟择期手术是合理的。1型糖尿病：即使禁食，也必须使用胰岛素以防酮症酸中毒。胃排空管理：胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）会延迟胃排空。建议遵循当前指南：术前停用1周。为确保胃排空，推荐：术前24小时禁固体食物，术前8小时禁含碳水化合物的清亮液体，术前4小时禁饮。围术期药物管理：二甲双胍：为维持血糖控制并降低MACE风险，应持续使用。SGLT2i：为降低正常血糖性酮症酸中毒风险，应于术前停用3-4天。GLP-1 RA：如上述，建议术前停用1周，或根据新证据与禁食方案调整。
心脏植入式电子设备（CIED）术前必须明确设备类型、植入指征及患者是否起搏器依赖，并制定详细的围术期管理方案，备好磁铁及应急设备。术前评估必须明确以下四项核心信息：设备类型：例如，永久起搏器、植入式心律转复除颤器(ICD) 或植入式心电监测器。制造商与型号。植入指征：特别是要明确患者是否为起搏器依赖。术中管理通用原则：CIED的术中管理策略主要取决于两个关键因素：① 手术部位相对于脐部的位置 和 ② 术中是否会使用可能产生电磁干扰EMI的设备。不同类型CIED的管理策略：经静脉CIED起搏器依赖患者：接受脐部以上手术且预计存在EMI时，必须将设备重新程控为非同步起搏模式（如VOO、DOO），同时关闭ICD的快速性心律失常治疗功能。非起搏器依赖患者：在上述情况下，可选择重新程控或在脉冲发生器上放置磁铁，以抑制ICD治疗。磁铁通常不影响起搏功能。脐部以下手术或无EMI风险：通常无需特殊干预，但应备好磁铁。无导线起搏器关键限制：磁铁无法强制无导线起搏器进行非同步起搏。起搏器依赖患者：在接受脐部以上EMI手术时，必须术前重新程控设备至非同步模式。非起搏器依赖患者：通常无需干预。皮下ICD关键限制：皮下ICD不提供抗心动过缓起搏功能。若手术部位在腹股沟以上且存在EMI风险，需重新程控关闭治疗或放置磁铁。腹股沟以下手术通常无需干预，但应备好磁铁。术后管理：若为手术对CIED进行了重新程控，必须在患者离开监护环境前，确保设备所有功能恢复至术前设置。
衰弱风险评估：衰弱是独立的危险因素，与年龄无关。它与心脏并发症、感染、出血、跌倒、功能衰退、住院时间延长、出院后需转入专业护理机构以及死亡率增加显著相关。
筛查与评估：新增推荐：建议对年龄> 65岁或主观认为存在衰弱且计划接受高风险手术的患者进行术前衰弱筛查。筛查工具的选择取决于临床环境、操作者技能、可用资源以及对筛查阳性患者的干预计划。常用工具见下表。
临床管理路径：预康复：新增推荐指出，对选定的患者进行术前预康复（包括体能锻炼、疾病优化、营养支持和心理准备）可能改善预后。共同决策：对于年老体弱、功能状态差且预期寿命有限的患者，手术获益可能有限。术前评估应包含由患者、照护者及老年病医师（若条件允许）共同参与的、关于治疗目标的充分讨论与共同决策。
贫血流行病学与风险：贫血是术后死亡、MACE以及肺、伤口、感染和血栓栓塞并发症的独立危险因素。定义：男性血红蛋白< 13 g/dL，女性 < 12 g/dL。患病率：超过半数的手术患者存在贫血，其中半数以上为中度至重度贫血。诊断与管理：应在术前对所有患者进行可治疗性贫血的筛查。缺铁性贫血诊断：铁蛋白< 100 ng/mL 或 转铁蛋白饱和度< 20% 可诊断为铁缺乏。静脉补铁：静脉铁剂治疗可在 2 至 4 周 内有效纠正贫血。系统管理价值：建立贫血管理程序可有效减少输血率、降低并发症发生率和死亡率。
四、术中和术后管理要点血压管理目标推荐：为降低心血管、脑血管及肾脏并发症与死亡风险，建议将术中和术后平均动脉压（MAP）维持在 ≥60-65 mmHg 或收缩压（SBP）维持在 >90 mmHg。血压低于此阈值范围，不良心血管事件、肾脏结局及死亡风险均显著增加。
血液管理输血策略：出血与术中输血均与死亡及并发症风险增加相关。根据血液与生物治疗促进协会的建议，对骨科手术及心血管疾病患者推荐采用限制性输血策略（血红蛋白阈值8 g/dL）。抗纤溶药物：氨甲环酸可有效减少术中失血与输血需求，并能预防贫血。重要的是，即使对于有静脉血栓栓塞、心肌梗死、癫痫或卒中病史的高危患者，以及合并肾脏疾病或房颤者，使用氨甲环酸并未增加上述风险。
非心脏手术后心肌损伤（MINS）流行病学与危害：MINS在围术期发生率高达20%，其表现形式多样，可从无症状的心肌损伤到明确的心肌梗死。需要警惕的是，约80%-90%的MINS患者无典型缺血症状，但其30天内死亡率仍高达约10%。诊断标准：MINS的诊断依赖于检测到心肌肌钙蛋白升高（>参考范围上限第99百分位），并需排除肺栓塞、卒中和脓毒症等非缺血性病因。监测建议：指南首次指出，对于已知心血管疾病、有心血管病症状、或年龄≥65岁伴有心血管风险因素并接受大手术的患者，在术后24和48小时系统性地检测心肌肌钙蛋白以筛查MINS是合理的。与仅依赖临床症状或心电图监测相比，主动监测肌钙蛋白能识别出更多的MINS病例。长期管理：多数MINS患者存在潜在的心脏基础疾病。事件发生后，应在出院后对患者进行心血管危险因素的优化管理，并考虑抗血栓治疗以预防后续事件。
五、术前心血管检查的合理应用本指南强调，术前检查的目的应是优化患者管理与改善预后，而非进行无目的的广泛筛查。临床医师应审慎评估各项检查的增量价值。
心脏生物标志物利钠肽（BNP/NT-proBNP）：BNP与NT-proBNP在体重指数 ≤ 40 kg/m² 的患者中始终显示出预后价值。推荐在高风险手术前，对年龄≥65岁的成人，以及年龄≥45岁且有已知或疑似心脏病的患者进行检测，以补充风险评估。对于已知心脏病或存在未确诊的非特异性症状（如呼吸困难、不典型胸痛）的非肥胖患者，正常的NT-proBNP结果可避免不必要的心脏检查。心肌肌钙蛋白：作为心肌损伤的敏感标志物，即使患者无症状，肌钙蛋白升高也具有提示意义。术前检测可为术后监测提供参照基线，并能预测短期及长期不良结局。在风险评估工具结合功能容量评估之外，生物标志物可能无法提供额外的预测价值。
心电图尽管心电图异常（如左室肥厚、束支传导阻滞、Q波和心律失常）可预测短期及长期预后，但这些信息很少能超越风险评估工具所提供的信息。不推荐对接受低风险手术的无症状患者行常规术前心电图检查。大量研究表明，此举对低风险人群无临床价值。避免常规检查不仅能节约成本，更能防止因偶然异常发现而引发的一系列不必要后续检查。适用指征：仅在怀疑心律失常（如房颤、高度房室传导阻滞）或患者新近报告胸痛、心悸、心动过速、晕厥时，才有指征进行心电图检查。
心脏负荷试验与影像学检查术前负荷试验提示的可逆性心肌缺血可预测MACE风险，但其阳性预测价值有限。异常的负荷试验结果在风险评估工具或生物标志物之外，不提供增量预后信息。术前缺血检查的目的并非识别所有冠心病患者，而是识别那些可能因血运重建而改善临床结局的极少数患者，即存在左主干或严重多支血管病变伴左心室功能降低的患者。异常的负荷试验结果本身并非冠状动脉造影或血运重建的指征，除非该检查显示明确的高危特征。不应对功能容量充足、风险低或病情稳定行低风险手术的患者进行常规术前负荷试验。
冠状动脉CT血管成像在非手术场景下，CCTA能有效排除动脉粥样硬化斑块和阻塞性冠心病，对于急性胸痛且无已知冠心病的患者，它是负荷试验和有创血管造影的一种具成本效益的替代方案。然而，阳性CCTA结果预测围术期MACE的价值较低，且会高估风险。与临床风险评分相比，CCTA高估MACE风险的可能性高出5倍以上。CCTA仅可考虑用于极少数风险高、接受高风险手术、功能容量差的患者，目的是排除左主干病变等高危解剖结构。再次强调，对病情稳定的患者，预防性冠状动脉血运重建并无获益。
冠状动脉造影不推荐在非心脏手术前常规行冠状动脉造影，即使是高风险手术、移植手术或血管手术。术前冠状动脉造影的指征应与非手术场景一致，主要包括：急性冠脉综合征、最大药物治疗下心绞痛仍进展、或无创检查高度怀疑左主干病变。
六、核心要点总结1、评估流程结构化：临床医师应采用分步法进行术前心脏评估，以决定手术是否可安全进行或是否需要进一步检查。2、筛查原则一致性：非心脏手术患者的合并症术前筛查，其方法与标准应等同于非手术情境。3、治疗标准不妥协：对术前患者的治疗与干预措施，不应因其计划手术而有所不同。4、避免过度医疗：应着力避免过度筛查与过度治疗。5、警惕手术延迟：除非有明确指征表明进一步检查或优化能带来确凿获益，否则不应延迟必要且有益的手术。6、审慎进行负荷试验：心脏负荷试验仅适用于高度选择的患者，且其检查指征应独立于计划的手术而存在。7、重视风险修正因素：指南首次将风险修正因素（如严重主动脉瓣狭窄）纳入评估流程；此类因素未被传统风险计算器涵盖，需独立于其他风险进行评估和管理。8、管理新发围术期房颤：围术期新诊断的房颤患者卒中风险增加，应治疗其可逆诱因、控制心室率与节律，并基于风险评估给予长期抗凝治疗。9、限制桥接抗凝应用：口服抗凝药的桥接治疗仅对血栓并发症风险极高的患者有益，在大多数情况下不予推荐。10、综合评估手术风险：手术风险应考虑“总体风险”，即结合患者自身风险与手术操作风险。11、推行多学科协作：对高风险或合并新发/不稳定心血管疾病的患者，应采用多学科团队模式进行管理。12、善用FOCUS技术：聚焦心脏超声（FOCUS） 在急诊手术的围术期评估或原因不明的血流动力学不稳定患者中具有重要应用价值。13、警惕心肌损伤（MINS）：非心脏手术后心肌损伤（MINS） 与显著的发病率和死亡率相关，绝不可忽视。
总结2024 ACC/AHA指南推动了围术期管理理念的革新：从“为手术保驾护航”转向“为患者长远健康筑基”。通过结构化的风险评估、关注风险修正因素、审慎运用检查手段以及强化以GDMT为核心的长期管理，麻醉科医师与相关科室同仁不仅能提升围术期安全性，更能借此机会显著改善患者的整体心血管预后。
出处：浪子麻公众号END
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