超声频道｜超声引导下IPACK阻滞（二）
以下文章来源于瑞金麻醉与围术期医学 ，作者万琴 王子涵麻醉技术｜超声引导下IPACK阻滞（一）操作方法超声引导下IPACK阻滞操作简单、易于学习、安全性高。目前IPACK阻滞主要有2种入路【10】：
（1）近端入路：患者体位：平卧膝关节屈曲，探头选择：低频凸阵探头，进行探头无菌处理和皮肤消毒。将超声探头横向放置在大腿前内侧近膝关节水平（图2），高于髌骨基部1~2cm，此时超声图像由浅入深可见皮肤、皮下组织、股内侧肌群、搏动的腘动脉、股骨（图3、4），搏动的腘动脉和股骨之间即为目标穿刺部位（图5），也就是腘动脉与膝关节后囊间隙（IPACK），此处存在腘窝后神经丛。穿刺针从肢体前侧平面内进针，针尖进入IPACK间隙内，回抽无血后注射局部麻醉药。图2 IPACK阻滞近端入路探头患者体位和探头摆放
图3 IPACK阻滞近端入路超声图像
图4 IPACK阻滞近端入路多普勒图像
图5 IPACK阻滞近端入路进针示意图（红色箭头表示进针方向）
（2）远端入路：患者体位：俯卧、或仰卧髋关节外展膝关节屈曲，探头选择：低频凸阵探头，进行探头无菌处理和皮肤消毒。先将超声探头放置在腘窝上方（图6），此时超声图像由浅入深可见皮肤、皮下组织、腘窝后肌群、搏动的腘动脉、股骨（干骺端）（图7），向肢体远端滑动探头可见骨性结构移行为两个股骨髁影（图8），此时探头回向肢体近端滑动直至股骨髁消失，搏动的腘动脉和股骨干骺端之间即为目标穿刺部位（图9），也就是腘动脉与膝关节后囊间隙（IPACK），此处存在腘窝后神经丛。穿刺针从肢体内侧平面内进针，针尖进入IPACK间隙内，回抽无血后注射局部麻醉药。
图6 IPACK阻滞远端入路探头患者体位和探头摆放
图7 股骨干骺端平面超声图像和多普勒图像
图8 股骨髁平面超声图像
图9 IPACK阻滞远端入路进针示意图（红色箭头表示进针方向）
Tran等人【9】对IPACK阻滞两种入路的药液扩散路径进行了尸体研究，结果发现两种入路方式染料在腘窝中扩散的平均面积相当，膝关节后囊分支都被广泛染色，但分布程度有所差异，近端入路染料更多向前内侧扩散，远端入路染料更多向前外侧扩散，研究还发现胫神经下支和腓总神经后支在远端入路中更可能被染色，因此作者更推荐远端入路。Kampitak等人【11】的一项随机对照试验发现，采用近端入路行IPACK阻滞，3%的患者出现治疗后腓总神经运动功能完全阻滞，9.1%的患者出现腓总神经感觉功能完全阻滞，而采用远端入路阻滞的患者未观察到影响腓总神经感觉和运动功能的现象。
IPACK阻滞目前常用的局麻药物有罗哌卡因、布比卡因、左布比卡因。临床应用最多的是罗哌卡因，因其有持续时间较长、低浓度时感觉运动分离的优势。罗哌卡因浓度可选择0.2%、0.25%、0.375%，容量可用15、20、25、30ml等。目前关于阻滞的最佳药物浓度及剂量尚无定论，仍需进一步研究来探索。
临床应用
IPACK阻滞作为膝关节后方的镇痛方式，不能单独用于膝关节术后镇痛，通常与作用于膝关节前方镇痛的神经阻滞（如股神经阻滞、收肌管阻滞、关节周围注射）相结合，用于TKA术后镇痛。Thobhani等【12】将23例IPACK复合连续股神经阻滞与61例单纯连续股神经阻滞对照试验，结果显示复合IPACK组的阿片类药物消耗明显减少，说明其在TKA术后提供了更为有效的补充镇痛作用。Reddy等【13】通过单盲随机对照试验比较60例收肌管阻滞复合IPACK阻滞和60例单纯收肌管阻滞的治疗效果，结果表明复合IPACK阻滞组患者术后关节活动度和行走距离均有改善。与坐骨神经相比，IPACK选择性阻滞膝关节后部末梢神经感觉分支，不涉及胫神经和腓总神经的运动分支，在减轻疼痛的同时又不影响肌力。临床研究证明，IPACK阻滞联合收肌管阻滞能帮助患者更好、更早地实现无痛化运动，提高活动能力，减轻术后疼痛，减少阿片类药物使用，促进早日出院，可能是TKA的理想神经阻滞镇痛方案。
参考文献
【1】Thobhani S, Scalercio L, Elliott CE, Nossaman BD, Thomas LC, Yuratich D, Bland K, Osteen K, Patterson ME. Novel Regional Techniques for Total Knee Arthroplasty Promote Reduced Hospital Length of Stay: An Analysis of 106 Patients. Ochsner J. 2017 Fall;17(3):233-238.【2】Kim DH , Lin Y , Goytizolo EA ,et al. Adductor canal block versus femoral nerve block for total knee arthroplasty: a prospective, randomized, controlled trial. Anesthesiology, 2014,120(3):540-550.【3】Bendtsen TF, Moriggl B, Chan V, Børglum J. The Optimal Analgesic Block for Total Knee Arthroplasty. Reg Anesth Pain Med. 2016 Nov/Dec;41(6):711-719.【4】Wong WY, Bjørn S, Strid JM, Børglum J, Bendtsen TF. Defining the Location of the Adductor Canal Using Ultrasound. Reg Anesth Pain Med. 2017 Mar/Apr;42(2):241-245.【5】马玉凤,陈哲平,李宁,等. 膝关节镜术后镇痛的研究进展. 青岛医药卫生,2023,55(5):353-357. DOI:10.3969/j.issn.1006-5571.2023.05.009.【6】Ma LP, Qi YM, Zhao DX. Comparison of local infiltration analgesia and sciatic nerve block for pain control after total knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2017 Jun 7;12(1):85.【7】Fenten MGE, Bakker SMK, Scheffer GJ, Wymenga AB, Stienstra R, Heesterbeek PJC. Femoral nerve catheter vs local infiltration for analgesia in fast track total knee arthroplasty: short-term and long-term outcomes. Br J Anaesth. 2018 Oct;121(4):850-858.【8】Orduña Valls JM, Vallejo R, López Pais P, Soto E, Torres Rodríguez D, Cedeño DL, Tornero Tornero C, Quintáns Rodríguez M, Baluja González A, álvarez Escudero J. Anatomic and Ultrasonographic Evaluation of the Knee Sensory Innervation: A Cadaveric Study to Determine Anatomic Targets in the Treatment of Chronic Knee Pain. Reg Anesth Pain Med. 2017 Jan/Feb;42(1):90-98.【9】Tran J, Peng PWH, Gofeld M, Chan V, Agur AMR. Anatomical study of the innervation of posterior knee joint capsule: implication for image-guided intervention. Reg Anesth Pain Med. 2019 Feb;44(2):234-238.【10】Tran J, Giron Arango L, Peng P, Sinha SK, Agur A, Chan V. Evaluation of the iPACK block injectate spread: a cadaveric study. Reg Anesth Pain Med. 2019 May 6:rapm-2018-100355.【11】Kampitak W, Tanavalee A, Ngarmukos S, Tantavisut S. Motor-sparing effect of iPACK (interspace between the popliteal artery and capsule of the posterior knee) block versus tibial nerve block after total knee arthroplasty: a randomized controlled trial. Reg Anesth Pain Med. 2020 Apr;45(4):267-276.【12】Thobhani S , Thomas L , Osteen K ,et al. Effectiveness of local anesthetic infiltration between popliteal artery and capsule of knee(iPACK) for attenuation of knee pain in patients undergoing total knee arthroplasty. ( 2015) .【13】Reddy AVG , Jangale A , Reddy RC ,et al. To compare effect of combined block of adductor canal block (ACB) with IPACK (interspace between the popliteal artery and the capsule of the posterior knee) and adductor canal block (ACB) alone on total knee replacement in immediate postoperative rehabilitation. Int J Res Orthop, 2017,3:141-145.
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