指南 | 成人腹部外科围手术期患者血液管理指南（2026版）
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2026-2-5 22:18 编辑指南 | 成人腹部外科围手术期患者血液管理指南（2026版）以下文章来源于中华普通外科杂志，作者中华普通外科杂志
通信作者：赵玉沛院士通信作者：张忠涛教授 通信作者：俞卫锋教授
中华医学会外科学分会中华医学会麻醉学分会
<通信作者：赵玉沛 中国医学科学院北京协和医院基本外科><通信作者：张忠涛 首都医科大学附属北京友谊医院普通外科中心><通信作者：俞卫锋 上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉危重症疼痛中心，温州医科大学附属第一医院麻醉科>引用本文:中华医学会外科学分会, 中华医学会麻醉学分会. 成人腹部外科围手术期患者血液管理指南（2026版）. 中华普通外科杂志, 2026, 41(1): 1-16. DOI: 10.3760/cma.j.cn 113855-20260105-00006.
摘要腹部外科术前贫血发生率高，同时大量失血也是导致术后并发症和死亡风险增加的主要危险因素。因此，围手术期患者血液管理对于接受腹部外科手术患者的安全和预后具有重要的临床实践价值。本指南工作组遵循制订指南的规范，聚焦于围手术期贫血治疗、血液制品输注、外科技术与麻醉技术等相关核心领域，通过系统检索及评价腹部外科围手术期患者血液管理相关文献，经由多学科专家讨论，形成20项推荐意见。旨在为腹部外科围手术期患者血液管理提供高质量的指导及决策依据。
【关键词】 指南；成年人；腹部外科；围手术期；血液管理
实践指南注册：国际实践指南注册与透明化平台（PREPARE-2025CN418）static/image/hrline/1.gif
血液在维持机体生理功能中具有重要作用，参与氧气输送、营养与代谢物质运输、免疫功能、凝血与止血功能、体温调节和维持内环境平衡等多种生理过程。围手术期患者血液管理的目的是通过多学科综合干预措施，纠正术前异常血液学指标，减少围手术期出血，避免不必要的异体血输注，维持出凝血功能平衡，并保障脏器有效灌注，从而降低围手术期并发症发生风险，促进患者康复［1-2］。
腹部外科手术主要指腹腔脏器手术，以胃肠外科及肝胆胰外科为主。腹部外科患者术前常并存贫血，其中肝胆恶性肿瘤术前贫血发生率约为22%，胃肠道恶性肿瘤术前贫血发生率约为30.0%~38.6%［3-4］，其严重程度与患者预后不良具有显著相关性。术中大量出血依然是导致腹部外科手术后并发症和死亡风险增加的主要危险因素之一［5-6］。此外，腹部外科手术后4周内静脉血栓的发生率为0.1%~3.0%，出血风险为0.1%~4.0%［7］。因此，如何改善术前贫血、减少术中失血、平衡出血和血栓形成风险是腹部外科围手术期管理面临的重要挑战。
患者血液管理的重要性已得到国内外学术组织的高度重视，相关领域已发布多项指南与共识［1-2，8-12］。这些指南和共识主要面向所有外科手术人群，目前仍然缺乏聚焦于腹部外科手术的实践指南，而腹部外科手术具有其独有特点，如术前贫血发生率高、恶性肿瘤手术占比高、肝脏及脾脏等实质器官术中大量失血风险高以及合并凝血和血小板功能异常的患者比例较高等。为此，中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会本着科学化、规范化、透明化和制度化的原则，通过系统性文献检索与评价制订本指南，旨在为腹部外科围手术期患者血液管理提供规范指导。
一、本指南制订的方法
（一）制订流程本指南严格遵循《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》制作指南计划书和正式指南文件［13］。依托中华医学会外科学分会和中华医学会麻醉学分会建立相关工作组，包括统筹专家组、执笔专家组、审定专家组、秘书组。组织腹部外科与麻醉科专家、方法学专家撰写指南，邀请腹部外科、麻醉科、重症医学科、输血科等相关领域专家进行审定，并提供文献检索、证据评价及指南制订的方法学支持。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（Practice Guideline Registration for Transparency，PREPARE，https：//guidelines-registry.org/）进行中英文双语注册，注册编号：PREPARE-2025CN418。
本指南的临床问题形成严格遵循规范流程，指南工作组通过检索文献在第一轮讨论中采用德尔菲法初步确定本指南的主要撰写方向，包括：（1）围手术期贫血的危险因素及干预措施；（2）术中大量失血和血栓形成的危险因素及高危患者的识别；（3）抗凝及抗血小板药物的围手术期管理；（4）减少围手术期出血和异体血输注的非药物及药物干预措施。经34位专家进行第二轮德尔菲法投票后，遴选出17个与腹部手术围手术期血液管理密切相关的临床问题，并以问题导向格式撰写。（二）证据检索对于纳入的17个临床问题，按照人群、干预措施、对照和结局指标原则（population， intervention， comparison and outcome，PICO）进行解构，委托34位专家针对与每一临床问题设立对应的关键词或主题词进行系统性文献检索。检索英文数据库包括PubMed和Cochrane Library，中文数据库包括中国知网、万方数据库和中华医学期刊全文数据库。检索时间最终截至2025年11月，语种限定为中文和英文。纳入标准：（1）研究对象：年龄18岁及以上接受择期腹部手术患者；（2）研究类型：系统评价、Meta分析、随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、队列研究、病例对照研究及指南共识。排除标准：（1）重复发表文献；（2）无法获取全文；（3）短篇报道或综述；（4）妇产科及泌尿科经腹腔手术；（5）腹部大血管手术。
（三）证据质量分级及推荐强度说明本指南采用推荐分级的评价、制订与评估系统（Grading of Recommendations Assessment， Development， and Evaluation，GRADE）对证据质量和推荐强度进行分级，见表1［14］。通过复习文献，指南工作组在充分评价其偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性及发表偏倚等影响证据质量的因素后，对证据质量、受益与风险之间的平衡、价值观和意愿以及资源利用等进行综合评估，制作GRADE网格，选项包括：利明显大于弊、利大于弊、利弊相当或无法确定、弊大于利以及弊明显大于利。指南工作组通过第三轮德尔菲法收集GRADE网格投票情况，并按照下述原则最终确定推荐强度，具体规则如下：若“利弊相当或无法确定”以外的任意一格票数超过50%，则视为达成共识，可直接确定推荐强度；若“利弊相当或无法确定”某一侧两格总票数超过 70%，亦视为达成共识，可确定推荐方向，推荐强度则直接定为“弱”；其余情况视为未达成一致。对于未达成一致意见，最终通过会议讨论法确定推荐等级。
（四）推荐意见形成及审定2025年1至10月，指南编写专家组根据纳入文献，撰写推荐意见及文献解读，撰写过程遵循医疗保健实践指南报告规范（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）［15］。2025年11月，指南指导专家组组织34名专家进行第一次审定。此后，指南编写专家组基于第一轮评价结果再次对文献进行检索，并对初稿进行修订及点对点复审，最终形成指南文件，并对收集到的意见进行复议，点对点复审。于2025年12月22日在北京召开定稿会。本指南发布前进行了同行评议，并对审稿意见进行了回复和修改。
（五）指南的目标人群和使用者本指南的目标人群为拟行腹部外科手术的成人患者，主要包括肝胆胰外科及胃肠外科手术。本指南的主要使用者为参与腹部外科手术围手术期血液管理的外科、麻醉科、重症医学科、血液科、输血科、护理及其他相关专业人员。指南内容还可为初级卫生保健提供者、公共卫生从业人员、医院管理人员和政策制定者提供参考，有助于制定相关的临床路径和管理政策。
（六）利益冲突声明参与指南撰写和研讨的所有工作组成员均填写了利益冲突声明表，声明与指南不存在直接经济利益冲突。指南制订过程中的文献筛选、评价、证据提取均由工作组成员完成。
（七）指南发布与更新指南出版后，计划通过学术会议、学习班、自媒体等方式进行传播。指南工作组计划每3~5年进行指南更新。如有新的重大证据即时修订，以确保其对临床指导的时效性和价值。
二、推荐意见与证据述评
问题1：围手术期补充铁剂是否有助于改善腹部外科患者血红蛋白浓度？推荐意见1：围手术期补充铁剂有助于提升并存缺铁性贫血的腹部外科患者的血红蛋白浓度。考虑到补充铁剂需要一定时间，且肿瘤手术多为限期手术，建议根据患者病情需要，个体化确定补充铁剂的时机和类型（证据等级：高；推荐强度：强）。证据评述：贫血是指血红蛋白浓度低于120 g/L（男性）或110 g/L（女性）。约1/3的腹部外科患者并存术前贫血［3-4］。鉴于术前贫血发生率较高且可进行有效治疗，建议对腹部外科患者常规开展术前贫血筛查。
腹部外科患者并存贫血的主要原因包括肿瘤相关的慢性出血、围手术期急性失血以及营养摄入不足等，其中缺铁性贫血是最为常见的临床表现之一。缺铁性贫血是指患者血液实验室检查结果符合以下诊断标准中的第1条，以及第2~6条中的任意两条及以上：（1）血红蛋白浓度低于诊断界值，且红细胞呈小细胞、低色素性；（2）有明确的缺铁病因和临床表现（如乏力、头晕、心悸等）；（3）血清铁蛋白（SF）<15 μg/L；感染或合并慢性炎症患者（除外慢性肾功能不全、心力衰竭）SF<70 μg/L；转铁蛋白饱和度（TSAT）<0.15；血清铁<8.95 μmol/L，总铁结合力（TIBC）>64.44 μmol/L；血清可溶性转铁蛋白受体>26.50 nmol/L（2.25 mg/L）；（4）骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞<15%；（5）红细胞游离原卟啉>0.90 μmol/L（全血），锌原卟啉>0.96 μmol/L（全血）；（6）补铁治疗后血红蛋白水平或铁代谢相关指标较前明显改善［16］。
术前口服铁剂（例如硫酸亚铁或富马酸亚铁200 mg/d，或400 mg隔日一次，疗程为2~4周）或使用静脉铁剂（例如羧基麦芽糖铁15~20 mg·kg-1·d-1，单次最高剂量1g，每周最高剂量1g，给药时间为3 d至4周）有助于提升缺铁性贫血患者的血红蛋白浓度［17］。与口服铁剂相比，静脉铁剂可以更有效提升腹部外科患者血红蛋白浓度［18-19］。尽管有Meta分析提示术前补充铁剂有可能降低术中输注悬浮红细胞（packed red blood cells，PRBC）的需求，但多项大样本RCT显示术前补充铁剂并不能降低术中输注PRBC的需求［19-21］。
有研究显示，术后静脉输注铁剂可提升接受结直肠癌手术患者的术后血红蛋白浓度［22］。一项纳入17项研究的Meta分析显示，术后补充铁剂可使血红蛋白浓度提升约3.4g/L，但未能降低PRBC输注率［23］。考虑到血红蛋白浓度提升幅度微小，目前仍缺乏充分证据支持术后常规使用铁剂，建议严格掌握术后使用铁剂的适应证［23-24］。
问题2：术前使用促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）是否有助于改善腹部外科患者血红蛋白浓度？推荐意见2：术前使用EPO有助于提升血红蛋白浓度并降低输注PRBC的风险，但需注意EPO在肿瘤患者中应用的风险（证据等级：高；推荐强度：弱）。证据评述：90%以上的EPO由肾脏皮质细胞产生，其通过与EPO受体结合，促进红系定向干细胞分化成熟。一项纳入7项 RCT研究包括688例患者的网状Meta分析显示，高剂量重组人EPO（300 IU·kg-1·d-1，疗程12 d）联合口服铁剂（200 mg/d，疗程10 d）可显著提升血红蛋白浓度并降低结直肠癌患者输血风险［比值比（odds ratio，OR）0.24，95%CI 0.08~0.73］及输血量（均值2.62 U，95%CI 1.70~3.55 U）［25］。另外一项Meta分析纳入32项RCT包括4 750例患者，结果显示EPO组的PRBC输注率较安慰剂组显著降低［相对危险度（relative risk，RR）0.59，95%CI0.47~0.73］，该结果在接受心脏手术和骨科手术患者的亚组分析中亦得到证实；该研究显示术前使用EPO并未显著增加血栓栓塞并发症的风险［26］。然而，临床前研究和临床研究显示EPO有促进肿瘤增殖的作用，因此需要注意其在癌症患者中应用的潜在风险［27-28］。问题3：如何评估腹部外科患者围手术期出血与血栓形成风险？推荐意见3：建议采用经过临床验证的风险评估量表进行围手术期出血及血栓形成风险评估，必要时可以进行实验室辅助检查（证据等级：中；推荐强度：强）。证据评述：目前尚缺乏用于腹部外科患者出血风险评估的专科量表。本指南专家委员会推荐采用2022年欧洲麻醉与重症监护学会和2024年美国麻醉医师协会关于心脏疾病患者行非心脏手术指南中基于手术创伤程度的出血风险评估量表［29-30］（表2）。
Caprini评分量表是最常用的外科术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）风险评估工具（表3）［31-32］。该量表分为4个风险级别：0分为低危（VTE发生率<10%）、1~2分为中危（VTE发生率10%~20%）、3~4分为高危（VTE发生率20%~40%）、≥5分为极高危（VTE发生率40%~80%）。临床研究显示，Caprini评分在中国腹部外科手术患者中的预测VTE准确性约为60%~80%［33-34］。此外，Rogers评分等也可用于外科患者的VTE风险评估，但其在中国人群中的信效度仍待验证［35-36］。
监测出血和凝血功能的常用指标：（1）实验室检查：国际标准化比值（international normalized ratio，INR）主要用于监测双香豆素类药物（如华法林，主要作用于外源性与共同凝血途径）的抗凝作用，正常值范围为0.8~1.2，治疗目标范围通常为2.0~3.0［30，37］。活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）主要用于监测普通肝素（作用于抗凝血酶Ⅲ）的抗凝作用，正常值范围为25~35 s，治疗目标为正常值1.5~2.5倍。抗Ⅹa活性主要用于监测低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）的抗凝作用，但除孕妇、肥胖、肾功能不全等特殊患者外，无需常规监测。（2）床旁凝血功能监测技术：临床常用的床旁凝血功能监测技术包括血栓弹力图（thromboelastography，TEG）、旋转血栓弹性测定法（rotational thromboelastometry，ROTEM）和活化凝血时间（activated clotting time，ACT）等。TEG可以全面反映凝血因子激活、血小板聚集、纤维蛋白原激活和纤维蛋白原溶解的过程。在关于存在明显凝血功能障碍的肝硬化患者的研究中，与根据INR和血小板计数指导的血液制品输注相比，TEG指导的输注策略显著减少侵入性操作时血液制品的使用，且未增加出血并发症［38-39］。与TEG比较，ROTEM通过电子-光学检测技术实现动态监测凝血和血栓形成过程，在获取参数速度上略快于传统TEG。应用ROTEM指导的输血算法能有效减少肝移植患者的异体血制品输注需求［40-41］。ACT主要用于心血管大手术中凝血功能监测，如腹主动脉瘤手术等，尚缺乏该指标在其他腹部手术患者中应用的证据。问题4：对于腹部外科患者，维生素K拮抗剂、直接口服抗凝药物与抗血小板药的围手术期管理原则是什么？推荐意见4：维生素K拮抗剂、直接口服抗凝药物与抗血小板药的围手术期管理应结合药物的药理学特性，充分评估出血与血栓形成风险，建议采用多学科协作诊疗模式的个体化管理方案（证据等级：高；推荐强度）。
证据评述：围手术期抗凝与抗血小板药管理的核心问题是权衡出血与血栓形成的风险，建议采用基于多学科协作诊疗模式的个体化管理方案。总体原则如下：（1）正在使用抗凝或者抗血小板药的患者是否需要在术前停止使用，应综合考虑手术出血与血栓形成风险；（2）对于需要停用抗凝药物或者抗血小板药的患者，应根据药物药代动力学特点决定停药时长及是否需桥接治疗；（3）术后应结合手术情况及时评估出血风险，并酌情恢复抗凝治疗。
一项纳入52例接受腹部外科手术患者的RCT显示，术前不停用阿司匹林并未增加围手术期出血风险［42］。多项小样本量回顾性研究也显示术前不停用阿司匹林不增加接受择期腹部外科患者的围手术期出血风险［43-44］。值得注意的是，一项纳入6 905例接受择期非心脏手术患者的RCT中，口服阿司匹林（术前2~4 h 200 mg，术后100 mg/d，持续30 d）可使大出血风险增加约1.3倍［45］。目前仍缺乏其他抗凝与抗血小板药在腹部手术中应用的高质量证据，建议参考有关非心脏手术人群的研究证据。本文将常用抗凝及抗血小板药的管理方法汇总在表4中［46-49］。
在紧急情况下，可以采用药物拮抗抗凝剂的作用，例如维生素K（静脉注射5~10 mg拮抗香豆素类抗凝剂的作用，鱼精蛋白拮抗普通肝素的作用［二者质量比（1~1.3∶1］，以及输注新鲜冰冻血浆fresh frozen plasma，FFP拮抗直接口服抗凝药direct oral anticoagulant，DOAC的作用。
问题5：选择性动脉栓塞是否有助于降低肝脾手术的术中出血量？推荐意见5.1：对于可直接切除的原发性肝细胞癌，术前动脉栓塞不被推荐用于减少术中出血（证据等级：高；推荐强度：强）。推荐意见5.2：对于血供丰富的肝脏巨大良性肿瘤，可考虑在术前进行选择性血管栓塞以减少出血量（证据等级：中；推荐强度：弱）。推荐意见5.3：对于合并门静脉高压计划行脾切除术的患者，术前实施脾动脉栓塞可以减少术中出血（证据等级：中；推荐强度：弱）。证据评述：术中出血是腹部实质器官（肝、脾）切除手术的核心挑战之一。多项研究探索了血管栓塞在预防此类手术术中出血的可行性，包括经动脉栓塞（transcatheter arterial embolization，TAE）、经动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）及门静脉栓塞（portal vein embolization，PVE）等。一项纳入29项研究包括22 023例肝切除术患者的Meta分析显示，TACE联合肝切除术较单纯肝切除术术中失血量显著减少［加权均数差（weighted mean difference，WMD）＝-11.17，95%CI：-21.79~-0.54，P＝0.039］［50］。但另外3项Meta分析显示术前TACE并未显著减少出血量，且可能增加手术难度及围手术期风险［51-53］。对于自发性破裂的肝细胞癌，多项研究显示，急诊TAE后行分期肝切除术可显著降低术中失血量及围手术期输血率［54-56］。对于肝脏巨大良性肿瘤，两项RCT研究显示TAE可显著降低术中失血量［57-58］。一项纳入7项研究共368例脾切除患者的Meta分析显示脾动脉栓塞联合脾切除术可降低术中出血量及输血需求［59］。该研究结论与另外两项Meta分析的研究结果一致［60-61］。
（二）术中管理问题6：微创技术是否可以减少腹部外科手术术中出血？推荐意见6：微创技术可减少腹部外科手术术中出血，但需术者度过学习曲线（证据等级：高；推荐强度：强）。
证据评述：与开放肝切除（open liver resection，OLR）相比，腹腔镜肝切除（laparoscopic liver resection，LLR）和机器人肝切除（robotic liver resection，RLR）等微创技术可减少术中出血。一项纳入13项RCT包含1 457例肝切除患者的Meta分析显示，LLR组术中出血量显著少于OLR组［62］。一项纳入22项研究的Meta分析显示，RLR组术中出血量显著少于LLR组［63］，这一优势在困难部位手术中更为突出［64］。另外一项Meta分析也显示，RLR在出血控制方面优于LLR和OLR，且兼具并发症更少、住院时间更短的综合优势［65］。
在胃肠手术方面，一项纳入8项RCT和22项非随机对照研究包含16 029例进展期胃癌患者的Meta分析显示，腹腔镜组术中估计出血量显著少于开放手术组［66］。一项纳入1 056例中国胃癌患者的RCT也显示腹腔镜组出血量显著少于开放手术组［67］。
在胰腺手术方面，一项在中国开展的临床试验纳入了200例胰腺导管腺癌成年患者，结果显示腹腔镜组术中失血量显著更少（中位数145 ml比200 ml）［68］。这与一项纳入2项RCT和22项倾向评分匹配（propensity score matching，PSM）研究的Meta分析结果相似［69］。在远端胰腺手术方面，一项纳入8项研究包含588例胰腺癌患者的Meta分析显示，与腹腔镜根治性顺行模块化胰脾切除术（radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS）相比，开放RAMPS的术中出血量更多［70］。
尽管微创手术方式可显著减少术中出血量，但学习曲线非常重要。研究表明，在低手术容量中心开展的腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）和机器人胰十二指肠切除术（robotic pancreaticoduodenectomy，RPD）与更高的死亡率显著相关［71-73］。
问题7：能量平台器械是否可以减少腹部手术术中出血？推荐意见7：根据手术类型合理选择能量平台器械、并由有经验医师操作的条件下可减少腹部手术术中出血（证据等级：高；推荐强度：强）。证据评述：通过外科技术有效控制术中出血是减少围手术期出血最为关键的因素。能量平台器械的技术进步为术中有效止血提供了更佳手段，例如电刀、超声手术刀和双极电热血管闭合装置（electrothermal bipolar vessel sealer，EBVS）等。
电刀是腹部外科最常用的能量平台器械，Meta分析显示，使用电刀较传统手术刀可显著减少腹部手术出血量［74-75］。EBVS是一种特殊的双极止血装置。与传统肝切除术（如钳夹压碎法）相比，RCT研究显示EBVS可以有效减少术中出血［76］，也可以减少结扎［77-78］。另一项Meta分析亦显示EBVS可减少胃肠手术术中出血量［79］。超声手术刀是一种高频电外科装置。一项Meta分析显示，采用超声手术刀行肝切除术的患者术中出血量显著少于钳夹止血组［80］。而一项纳入19项研究包含1 955例患者的Meta分析显示，与其他电外科设备相比，超声手术刀可减少腹腔镜胆囊切除术的出血量［81］。一项纳入5项RCT包含489例胃癌手术患者的Meta分析显示，与常规电刀组相比，采用超声手术刀技术可显著减少术中出血量［82］。此外，有研究显示切割闭合器、射频单极热凝等其他能量平台器械均有助于减少肝切除术中出血［83-85］。
问题8：血流阻断技术是否有助于减少腹部外科手术术中出血？推荐意见8：应用血流阻断技术可减少腹部外科手术中出血量，但应根据患者及病灶的具体情况选择适合的阻断方式（证据等级：高；推荐强度：强）。证据评述：血流阻断技术目前主要应用在肝切除手术中，包括肝门阻断、肝静脉流出道阻断、肝下下腔静脉阻断等。其中间歇性肝门阻断技术（intermittent Pringle maneuver，IPM）又称Pringle技术，是肝切除术中出血控制的基础技术之一［86］。研究发现，累积缺血时间<120 min是可接受的安全范围［87］。此外，选择性入肝血流阻断、肝动脉阻断、肝下下腔静脉阻断等阻断方式也在不同的临床场景开展应用，其最终目的为减少肝损伤、出血等不良事件［88-90］。随着微创外科技术的进步和精准肝切除理念的推广，基于流域的肝脏切除技术日臻成熟，肝脏血流阻断技术有了新的变化。一项国际多中心研究显示，机器人辅助或腹腔镜肝切除术可以显著减少术中IPM应用率［91］。一项纳入16项研究（含6项RCT）的Meta分析显示，IPM组与非阻断组在术中失血量和输血发生率方面均无显著差异；且在结直肠癌肝转移患者中，间歇性肝门阻断组失血量更多，输血发生率亦显著高于非阻断组［92］。此外，Guo等［93］通过Meta分析发现，术中应用肝脏血流阻断技术是术后ALT峰值升高的独立危险因素，建议在实际应用中尽量缩小阻断范围并减少阻断时间。
Kiritani等［94］阐述了机器人辅助胰十二指肠切除术中采用左后径路优先解剖肠系膜上动脉的技术，实现了早期血管控制和彻底的动脉周围淋巴结清扫。一项关于机器人辅助胰体尾切除术的研究显示，在游离脾脏前行早期脾动脉夹闭和胃短血管离断，可显著降低脾脏相关出血风险，使脾门区解剖操作更为安全［95］。一项关于右半结肠癌手术患者的研究显示，机器人辅助头侧入路有利于实现早期血管控制（如回结肠动脉、结肠中动脉等），从而减少游离过程中的出血［96］。
问题9：留置引流管是否可以预警或减少腹部外科手术术后出血？推荐意见9：在腹部手术中，留置腹腔引流管有助于预警术后出血，但难以减少术后出血发生率（证据等级：中；推荐强度：强）。
证据评述：手术质量直接决定术后腹腔出血的发生。在临床实践中，腹腔引流管引出血性液体常被视为腹腔内出血的直接征象。Lim等［97］回顾性分析2 086例肝切除患者，其中12例（0.58%）因术后出血而再次手术。所有12例术后出血的诊断均基于腹腔引流管引出血液。但一项纳入3项RCT与5项非随机对照研究的关于预防性放置腹腔引流管在肝切除术中疗效的系统综述结果显示引流管并未帮助更早发现出血［98］。
一项纳入2 978例胃癌患者的回顾性研究显示，腹腔出血的发现途径中，35.90%由血性引流液提示，38.46%由CT诊断，15.38%由超声发现，10.26%由造影确诊，提示引流管对腹腔出血的敏感性极低［99］。在其他胃肠手术、结直肠癌手术患者的研究也发现腹腔引流管不能作为术后出血早期预警的有效措施［100-102］。
胰腺术后出血是胰腺术后严重并发症之一，包括24h内早期出血及24h后的迟发性出血。引流液的性状和量的变化，往往是提示腹腔内出血的重要指征。特别是前哨性出血通常来自腹腔引流管，需立即评估［103］。国际胰腺外科研究组推荐在胰腺手术后选择性放置腹腔引流管，作为预警前哨出血的关键且有效的方式［103］。而迟发性出血，部分源于术后胰瘘腐蚀血管，充分引流可清除胰瘘相关积液，理论上可降低出血风险。然而多项研究显示，引流管在减少术后出血方面未体现出保护价值［104-106］。
问题10：自体输血技术用于腹部手术的有效性和安全性如何？推荐意见10：自体输血技术可能降低腹部外科患者围手术期使用异体输血需求，建议根据患者病情特点和手术类型选择具体的自体输血技术，尤其需要注意血液是否受到外来物质污染（证据等级：中；推荐强度：强）。
证据评述：常用的自体输血技术包括回收式自体输血、急性等容血液稀释与贮存式自体输血。一项纳入10项回顾性研究包括1 125例患者的Meta分析显示，回收式自体输血可减少肝移植术中PRBC输注量［107］。近期发表的两项回顾性研究也显示回收式自体输血可以减少肝移植手术和肝胆胰手术围手术期PRBC输注量［108-109］。一项纳入4项RCT包括244例患者的Meta分析显示急性等容血液稀释可减少肝切除手术中PRBC的输注风险（RR＝0.39，95%CI0.24~0.62）［110］。一项纳入475例结直肠癌手术患者的RCT结果显示，贮存式自体输血可显著降低PRBC输注患者比例（56%比28%，P<0.001）［111］。但也有RCT显示，贮存式自体输血并未降低术中异体输血比例［112］。有研究关注了贮存式自体输血对恶性肿瘤患者远期影响，但是结果并不一致［113-114］，仍缺乏高质量循证证据。
依据中华人民共和国卫生行业标准 SW/T 796—2022《围手术期患者血液管理指南》，血液若受外来有害物质污染（如胃肠内容物、肿瘤细胞等），不可使用回收式自体输血。
问题11：积极体温管理是否可以减少腹部外科手术术中出血量？推荐意见11：积极体温管理可能减少腹部外科手术中出血量（证据分级：中，推荐强度：强）。证据评述：围手术期低体温指各种原因所致核心体温<36 ℃的临床现象，其严重程度可分为：轻度低体温（34~36℃）、中度低体温（32~34℃）、重度低体温（核心体温<32℃）［115-116］。2008年的一项系统综述表明，术中低体温（34~36℃）可使术中出血量增加约16%（95%CI4%~26%；14项研究，共1 219例患者）并使输血风险增加约22%（95%CI3%~37%；10项研究，共985例患者）［117］。
一项纳入54项研究3 976例患者的Meta分析显示，积极体温管理可能降低术中输血风险（OR＝0.6，95%CI 0.4~1.0；9项研究，共1 000例患者），但未能减少术中出血量（MD＝-11.03 ml，95%CI -58.91~36.85；16项研究，共1 099例患者）［118］。另一项纳入67项研究包括5 438例患者的系统综述显示，尽管积极体温管理降低了术中出血量（MD＝-46.17 ml，95%CI -82.74~-9.59；20项研究，1 372例患者），但该降幅的临床意义有限［119］。2022年，一项RCT（n＝5 013）探讨了积极体温管理（37.0 ℃）与常规体温管理（35.5℃）对非心脏大手术患者预后的影响，结果显示两组术中出血量差异无统计学意义［120］。
问题12：低中心静脉压（central venous pressure，CVP）技术是否有助于降低肝脏手术术中出血风险？推荐意见12：低CVP技术可以减少肝脏手术术中出血，但其安全性有待进一步证实；实际操作中应加强监测，避免循环压力过低及组织灌注不足（证据分级：中；推荐强度：强）。证据评述：低CVP技术是指通过改变体位、调整机械通气参数、给予吸入麻醉药、利尿药、扩血管药物等干预措施将CVP控制在<5 cmH₂O［121］。多项Meta分析显示，控制性低CVP可有效减少肝脏切除术术中出血量（158~308 ml）和降低术中输血风险，但对术后并发症的影响尚无定论［121-123］。此外，多项国际指南与共识推荐联合使用小潮气量和低呼气终末正压以降低术中出血风险，其原理可能与改善静脉回流相关［8，10，124］。例如，一项纳入82例患者的RCT显示，与常规潮气量（10~12 ml/kg）相比，小潮气量（6~8 ml/kg）联合术中定期肺复张可以减少肝脏切除术的术中出血量（中位数301 ml比394 ml，P＝0.009），同时降低术中大出血（>800 ml）比例（0比20%，P＝0.003）和输血比例（5%比20%，P＝0.043）［125］。一项对纳入79例肝脏切除术患者RCT研究的二次分析显示，与常规通气策略（10~12 ml/kg和PEEP 0 cmH₂O）相比，小潮气量6~8 ml/kg和呼气终末正压6~8 cmH₂O在数值上显示出更低的中位术中出血量（275 ml比500 ml，P＝0.47）和输血比例（21.5%比35.0%，P＝0.17），但上述差异无统计学意义［126］。
需要指出的是，多项研究显示，术中低血压（即使仅持续1 min）可显著增加术后并发症及死亡风险［127-128］，低CVP常伴随体循环压力的降低和组织灌注不足，因此在应用低CVP技术的过程中需严密监测血流动力学波动情况，尽量降低低CVP的程度并缩短持续时间。
问题13：腹部外科手术中，使用静脉止血药是否有助于减少术中出血？推荐意见13.1：静脉止血药（如氨甲环酸、矛头蝮蛇血凝酶、纤维蛋白原和凝血酶原复合物等）有助于减少腹部外科手术术中出血（证据等级：高；推荐强度：强）。推荐意见13.2：不建议预防性使用重组活化凝血因子Ⅶ（recombinant activated factor Ⅶ， rFⅦa）（证据等级：低；推荐强度：弱）。证据评述：氨甲环酸通过抑制纤溶酶原的激活发挥作用。多项Meta分析显示，氨甲环酸可以有效减少腹部外科手术术中出血量和输血量，且不增加血栓形成风险［129-135］。多项Meta分析显示，氨甲环酸在肝脏手术中的止血效果证据尚不充分，有待进一步研究［136-138］。
矛头蝮蛇血凝酶是从巴西矛头蝮蛇蛇毒中分离、纯化的酶性止血剂，其仅在血管破损处发挥强效止血作用。一项RCT研究显示，矛头蝮蛇血凝酶可减少术中及切口单位面积出血［（94.3±11.4） ml比（128.6±10.3） ml］［139］。一项纳入11 025例患者围手术期使用矛头蝮蛇血凝酶的真实世界数据分析显示，矛头蝮蛇血凝酶在围手术期预防出血的严重不良反应发生率为零，未发现患者发生过敏性休克、过敏性事件或围手术期血栓事件［140］。
纤维蛋白原是血浆中含量最丰富的凝血因子之一，但其在血栓形成过程中会被大量消耗。有研究表明，纤维蛋白原浓度≥3 g/L即可满足止血需要［141］。一项多中心RCT显示，预防性输注纤维蛋白原（目标2.9 g/L）未能降低肝移植术术中及术后24 h内PRBC输注率、氨甲环酸用量、氨甲环酸用量及FFP和血小板的需求量［142］。但是，关于其他腹部手术患者的相关研究仍较少。本指南专家组推荐纤维蛋白原<1.5 g/L作为输注指征。手术患者血浆纤维蛋白原降至1.5~2 g/L时可补充纤维蛋白原浓缩物，肝移植患者同样推荐维持上述水平［143］。
凝血酶原复合物是一种从健康人血浆中提取、经病毒灭活处理制备而成的静脉注射用血液制品，其主要成分为维生素K依赖的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）。一项纳入7项回顾性研究的Meta分析显示，在TEG监测下给予凝血酶原复合物可以显著减少肝移植术中PRBC和FFP的输注风险［144］。建议根据INR、PT、TEG等监测指标选择药物剂量，剂量一般为10~30 IU/kg，大出血时可酌情追加。RFⅦa通过激活外源性凝血途径在出血部位强力促凝。一项Meta分析显示，肝胆手术中rFⅦa组与安慰剂组死亡率（OR＝0.96，95%CI0.35~2.62）、红细胞输注量（95%CI-0.08~0.72）及不良事件风险（OR＝1.55，95%CI0.97~2.49）差异均无统计学意义［145］。一项Meta分析结果显示，腹部手术中应用rFⅦa的36例患者中有6例出现血栓栓塞并发症（估计概率16.5%，95%CI 1.2%~31.8%）［146］。
问题14：腹部外科手术中，使用局部止血剂或（和）局部止血材料是否有助于减少出血？推荐意见14：根据手术部位和手术方式，手术局部使用止血剂或（和）止血材料有助于手术中止血（证据分级：中；推荐强度：强）。
证据评述：术中止血主要依靠手术操作，包括血管结扎、缝合及能量平台的应用。局部止血材料仅起辅助作用，非决定性作用。一项Meta分析显示纤维蛋白封闭剂有助于减少肝脏切除术术中出血［123］。但亦有RCT显示，与对照组相比，肝切除术中应用纤维蛋白封闭剂未降低输血率及胆瘘发生率［147］。一项胃肠手术患者的Meta分析显示，纤维蛋白封闭剂可减少出血，但未能降低吻合口瘘发生率［148］。有研究显示采用纤维蛋白封闭剂或氧化再生纤维素可以降低胰腺手术出血风险［149-150］。凝血酶催化纤维蛋白原生成纤维蛋白，这是凝血块形成和止血过程中的关键后期步骤。重组人凝血酶经基因重组技术体外制备，与人体内源性凝血酶的氨基酸序列完全一致，具备相同的功能。一项重组人凝血酶Ⅲ期RCT研究（n＝411）比较其与牛凝血酶在肝切除术中的止血有效性、安全性及免疫原性，结果显示，重组人凝血酶组治疗后抗药抗体的阳性率为1.5%，显著低于牛凝血酶组的21.5%（P<0.01）［151］。一项国内重组人凝血酶临床Ⅲ期RCT（n＝510）评价重组人凝血酶对经外科常规止血后依然渗血的肝脏创面的止血疗效、安全性和免疫原性，结果显示，6 min内止血率分别为重组人凝血酶组71.6%、安慰剂组44.0%，组间差异有统计学意义（P<0.001）［152］。
（三）围手术期成分输血的应用问题15：对于腹部外科患者，PRBC的输注指征是什么？推荐意见15：对于拟行腹部外科手术的患者，建议PRBC输注指征为血红蛋白<70 g/L；其中，对于合并心脑血管疾病的患者，建议输注指征为血红蛋白<80~100 g/L（证据等级：高；推荐强度：强）。
证据评述：围手术期成分输血总体原则可参照中华人民共和国卫生行业标准SW/T 796—2022《围手术期患者血液管理指南》和《临床用血技术规范（2025年版）》［1-2］。保障患者安全是围手术期成分输血的主要目的，兼顾节约用血原则与异体血输注风险，并据患者病情提前制订备血及输血计划，或适当调整输血指征。
两项RCT探索了限制性输血策略（PRBC输注指征一般为血红蛋白<70~80 g/L）与开放性输血策略（PRBC输注指征一般为血红蛋白<90~100 g/L）对患者预后的影响，研究结果显示，限制性输血策略可以显著减少术中异体红细胞输注量，且不增加术后并发症和死亡风险［153-154］。本指南专家组建议，拟行择期腹部手术患者的红细胞输注指征为血红蛋白<70 g/L。一项纳入11项RCT包含3 033例患者的Meta分析显示，对于接受择期非心脏手术且合并心血管疾病的患者，采用限制性输血策略（血红蛋白<80 g/L）显著增加围手术期急性心血管事件的发生风险（RR＝1.78，95%CI 1.18~2.70，I2＝0）［155］。多项关于心血管疾病和急性脑损伤患者的临床研究也显示，相较于限制性输血，开放性输血策略患者心脑血管不良事件风险更低［156-157］。因此，本指南专家组建议，对于合并心脑血管疾病的高危人群，红细胞输注指征可以放宽至血红蛋白<80~100 g/L［158］。
研究显示，围手术期输注PRBC可能增加恶性肿瘤复发率和远期死亡风险［159］，然而该结论仍有争议。例如，中国国家癌症中心一项真实世界研究纳入13 470例接受胃癌切除术患者的临床资料，结果显示输注PRBC并不增加血红蛋白<90 g/L患者远期死亡风险（HR＝1.162，95%CI 0.985~1.370）［160］。
问题16：对于腹部外科患者，FFP的输注指征是什么？推荐意见16：凝血酶原时间（prothrombin time，PT）>16~18 s或PT、APTT、INR>正常值上限1.5倍，或TEG监测提示R值延长时，建议输注FFP（证据等级：中；推荐强度：强）。
证据评述：目前仍缺乏拟行腹部手术患者围手术期输注FFP阈值的高质量研究，本指南专家组建议参照国际标准，即PT>16~18 s，或PT、APTT、INR>正常值上限1.5倍，或根据TEG等监测结果，输注后需重新评估临床状况并复查凝血功能，必要时追加剂量［161］。值得注意的是，PT与INR升高并不预示出血风险一定增加。INR 1.3~1.9患者的凝血因子浓度仍可能维持正常凝血功能［162］。研究显示，接受肝脏大部分切术患者输注FFP的中位PT为16.9 s［163］，然而其与肝癌及肝移植患者临床预后的相关性仍不明确［164］。TEG和ROTEM监测参数中的R值反映从凝血开始到纤维蛋白形成的时间（反应时间），正常区间为5~10 min。R值延长说明凝血因子缺乏或已使用抗凝剂，临床上TEG可以指导 FFP的输注［38，165-166］。
问题17：对于腹部手术患者，血小板的输注指征是什么？推荐意见17：血小板<50×10⁹/L或TEG监测提示最大振幅异常时，可以考虑输注血小板；高危患者指征可以放宽至<75×10⁹/L（证据等级：低；推荐强度：强）。
证据评述：大出血时应维持血小板计数≥100×10⁹/L［167］。在血小板减少症（血小板计数<100×10⁹/L）或血小板功能缺陷（包括医源性因素）时，是否需要输注血小板取决于出血类型、部位、是否合并凝血功能障碍、正在进行的治疗方案以及患者的临床状况。本指南专家组推荐采用以下处理原则：外科手术患者伴有活动性出血时，血小板计数<50×10⁹/L时应输注血小板；血小板计数>100×10⁹/L时通常无需输注（特殊情况除外）［168］。大量输血时建议将输注指征设为75×10⁹/L，以防止血小板降至止血临界值（50×10⁹/L）以下。急性弥散性血管内凝血患者若明显出血或血小板减少，建议维持血小板计数≥50×10⁹/L［169］。TEG指导的血小板输注策略中主要依据最大振幅值（maximum amplitude，MA）。MA正常范围为54~72 mm，主要受血小板质量或数量影响；此外纤维蛋白原也是影响因素之一［165］。
在临床工作中，血小板资源稀缺，早期预防尤为重要。临床上应用血小板生成素受体激动剂（如阿伐曲泊帕或芦曲泊帕）治疗慢性肝病相关的血小板减少症、肿瘤化疗引起的血小板减少症［170］。研究表明，血小板生成素受体激动剂可显著提高拟行侵入性手术的肝硬化患者术前血小板计数和减少围手术期血小板输注，且不增加血栓形成风险［171］。
三、结语围手术期患者血液管理是一项多学科协同合作的临床实践，对于保障患者围手术期安全和改善预后具有重要意义。同时，患者血液管理也是节约用血和降低卫生经济成本的重要措施。本指南以围手术期的多学科管理作为主线，聚焦腹部外科手术患者的特点，围绕术前评估与改善基础异常状态、术中及术后精细化血液管理措施、围手术期抗凝药物管理、自体血回收技术和成分输血技术等热点问题进行论证，以期为规范化实施腹部外科手术患者的围手术期患者血液管理提供指导和参考。
尽管本指南对多项问题给出了推荐建议，但仍存在循证医学证据不充分之处。本指南专家委员会基于现有的证据总结，建议在以下方面进一步开展高质量临床研究：（1）改善腹部手术患者术前贫血的药物及非药物干预措施；（2）止血药物及生物制品协同减少术中及术后出/渗血的有效性；（3）回收式自体输血技术对肿瘤患者的远期预后影响；（4）开发监测出凝血功能的床旁快检技术等。本指南聚焦于腹部外科手术患者血液管理措施，难以涵盖所有的临床问题和特殊人群（如产科和大血管手术人群）。因此，在参考本指南时，需要充分考虑临床实践复杂性及患者个体差异，结合临床实际情况实施个体化管理策略。
本指南不具有强制性，不作为医疗事故鉴定和医学责任认定依据，仅供相关医护人员参考。 编审委员会成员名单编审统筹：杨尹默（北京大学第一医院肝胆胰外科）；王东信（北京大学第一医院麻醉科）执笔统筹：穆东亮 （北京大学第一医院麻醉科）；许静涌（北京医院肝胆胰外科）编审委员会成员（按姓名汉语拼音排序）曹锋（首都医科大学宣武医院普通外科）；陈向东（华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科）；冯艺（北京大学人民医院麻醉科、疼痛医学科）；高杰（北京大学人民医院肝胆外科）；郭向阳（北京大学第三医院麻醉科）；葛胜辉（河北医科大学第二医院《中华麻醉学杂志》编辑部）；韩亮（西安交通大学第一附属医院肝胆外科）；黄宇光（中国医学科学院北京协和医院麻醉科）；侯钰坤（北京大学第一医院肝胆胰外科）；罗爱林（华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科）；李非（首都医科大学宣武医院普通外科）；刘伟康（北京大学第一医院肝胆胰外科）；马永蔌（北京大学第一医院肝胆胰外科）；穆东亮（北京大学第一医院麻醉科）；彭云水（河北医科大学第二医院《中华麻醉学杂志》编辑部）；邱江东（中国医学科学院北京协和医院基本外科）；尚永刚（《中华普通外科杂志》编辑部）；申乐（中国医学科学院北京协和医院麻醉科）；史继荣（北京大学第一医院肝胆胰外科）；孙佩（北京大学第一医院麻醉科）；田孝东（北京大学第一医院肝胆胰外科）；王锷（中南大学湘雅医院麻醉手术部）；王东信（北京大学第一医院麻醉科）；王古岩（首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科）；王焜（北京大学第一医院麻醉科）；王鹏（北京大学第一医院输血科）；王天龙（首都医科大学宣武医院麻醉手术科）；王铮（西安交通大学第一附属医院肝胆外科）；薛紫怡（北京大学第一医院麻醉科）；杨尹默（北京大学第一医院肝胆胰外科）；姚宏伟（首都医科大学附属北京友谊医院普外科）；俞卫锋（上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉危重症疼痛中心，温州医科大学附属第一医院麻醉科）；叶颖江（北京大学人民医院胃肠外科）；章芮（北京大学第一医院麻醉科）；张莹（北京大学第一医院麻醉科）；张玥（北京大学第一医院麻醉科）；张太平（中国医学科学院北京协和医院基本外科）；张忠涛（首都医科大学附属北京友谊医院普外科）；赵玉沛（中国医学科学院北京协和医院基本外科）编审秘书（按姓名汉语拼音排序）刘伟康（北京大学第一医院肝胆胰外科）；谢玥（北京大学第一医院麻醉科）利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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