胸科手术超声引导下椎旁阻滞一例
在我们科主任王祥瑞教授的指导下，并经各位上级的帮助，共完成三例胸科手术的超声引导下椎旁阻滞（PVB）。现拿出来请各位老师指正！患者都为高龄一侧肺癌患者，拟（在或不在）胸腔镜下行肺叶切除肺癌根治术。病人入室常规动静脉置管，诱导采用舒芬（约0.6ug/kg）+咪唑（3mg）+异丙酚（1mg/kg）+爱可松(0.6mg/kg)，置入双腔气管导管，经听诊/纤支镜定位良好。在一侧锁骨下静脉置管后，翻身侧卧患侧朝上，行超声引导下椎旁阻滞，根据切口或打孔位置，选择T4+T5或T5+T6水平的穿刺路径。选择肋-横突水平下棘突旁斜轴为探头位置，穿刺针旁开2cm平面内穿刺法，突破肋间外肌和肋横突韧带后注射。
（图1横突水平纵轴；
图2-4分别为示意图、肋水平、肋下水平斜轴）
，使用1%利多+0.375%罗哌混合液配1:20万肾上腺素，每截段注射局麻药10ml（图5）。
术中维持采用地氟醚4-5%吸入+瑞芬300ug/hr泵+顺式阿曲库铵6mg/hr泵；循环稳定，间断推注新福林治疗低血压（图6-7）。
术毕换单腔气管导管送ICU。入ICU后10min患者清醒，小剂量异丙酚维持（常规床边胸片拍摄无殊后拔管）（图8）。
术毕8-10小时测量平面T4-T7水平感觉减退；静息VAS 2-3分，深呼吸/咳嗽VAS 4-5分。
体会：1 （连续）椎旁阻滞是单侧胸科手术麻醉/镇痛的良好适应症，超声可提高阻滞成功率，减少气胸发生，但很难减少血管穿刺发生率。
2 即时在极端水平角度，胸椎旁穿刺针的超声下显影也不是非常清楚，需要小幅度抖动或注射小剂量药液以确定针尖位置；低频较高频探头层次感更清楚，尤其在肥胖患者中。
3 肾上腺素可明显延长局麻药作用时间，并提示是否穿刺入血管。
4 单侧阻滞术中仍可发生低血压，但发生率和程度较胸段硬膜外少。 相对与带来的穿刺风险，略深的全麻，术后恢复时间稍长其实也不是不能接受吧 麻醉操作时间多长？对于手术较多的三甲医院，除了提高技能外，有时候开台时间和总手术台利用率也是需要考虑的~~另外和硬膜外相比较其术毕苏醒及术后镇痛效果观察如何？ 回复 3# 冷血
是这样的，我本着对神经阻滞的热爱和探索精神来打这个麻醉的。第一例我花了30min，后来越打越熟练，现在两个截段+操作准备时间不超过15分钟。其实连硬的确是一个比椎旁更方便和有效的方法，尤其是双侧肺或者食管手术。不过不能否认它是有优势的：术中低血压发生率比硬膜外低，同时超声引导下血管和气胸发生率非常低。令我高兴的是患者的术后镇痛效果非常好，当然要达到术后一段时间是需要埋置导管的。我觉得这是一种可选择的镇痛方法吧。仁者见仁，智者见智。我希望有经验的老师们能够给予指正！ 本帖最后由 mazuiziji 于 2012-12-12 20:51 编辑
回复 4# 於板砖
l楼主是哪个医院的啊，我现在也十分热爱神经阻滞，想向你学习一下可否？我的qq27771677 真心学习啊，谢谢 於板砖，你是仁济医院那位老师 回复 6# hgssh
我只是个小住院而已,我就姓於 回复 1# 於板砖
谢谢分享。很感兴趣你的帖子，有几个问题想请教：
1. 阻滞用的穿刺针类型和大小（G）？
2. 每个病人你只阻滞了两个节段吗？（T4+T5或T5+T6水平）每个节段各10ml局麻药？这样阻滞的效果如何？是否减少了术中阿片类药物的用量？ 老师能发个胸椎间孔的超声图像吗？先谢谢您了！ 不错，TPVB 是个很好的技术，对于危重患者是个很好的选择。熟练以后，气胸的发生率在2%一下，需要注意的事血肿的发生。 第一张图是背阔肌吗？应该是竖脊肌吧，背阔肌更表层一些把 最近做了胸壁肿块和乳腺癌根治，术后效果很好，无痛。总麻醉用药量少很多，生命体征无波动。
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