| 引 语 “无痛分娩中国行”为２００６年由美国西北大学发起的公益性医疗活动，旨在推行安全有效的椎管内分娩镇痛，改变中国高剖宫产率和低分娩镇痛率的现状，提高产妇、胎儿及新生儿的安全性，帮助全面建立产科麻醉。此文为胡灵群教授率领的美加产房多学科团队提供的《无痛分娩中国行》产科麻醉常规及实施细则，对中国各级医院有重要的指导意义，郑重推荐！  《无痛分娩中国行》专家团队与国内同行交流 《无痛分娩中国行》产科麻醉常规 一．24小时进驻产房 二．麻醉交接班常规 即刻剖宫产准备： ·麻醉机安全检查 ·手术室内准备检查：监护仪,吸引器,气道处理设备,电池 ·药物准备：预防返流/误吸药物：胃复安、雷尼替丁、枸橼酸合剂或 50ml碳酸氢钠； ·麻醉药物：异丙酚、司可林、3%氯普鲁卡因或2%利多卡因混合物（碱化） 麻醉车清单（详见另一专门的清单） ·药物准备包括试验剂量 ·气道处理设备 ·静脉输注液体 ·记录单 患者当前状况核查 ·特殊病史、体征、气道检查、实验室检查结果、凝血功能及其它风险 ·当前椎管内阻滞情况 ·开始时间 ·功能状况（再次给药时间、麻醉平面、患者满意度） ·未决情况：病史及体格检查、实验室检查、麻醉计划 ·剖宫产和产后出血的风险 三．日常工作 病史体检和签知情同意书：每个入产房的病人 ·详见病史体检 椎管内阻滞前麻醉核查 ·与护士、妇产科医生及麻醉主治医师沟通 ·接监护仪，开放静脉通道，补液 ·核对：患者住院号、病史、体格检查、实验室检查、过敏药物、目前用药、知情同意书 ·麻醉车内已经准备好了药物、设备、静脉输液等其他辅助物品 麻醉结束后核查 ·拔除硬膜外导管，记录导管顶端是否完整 ·丢弃剩余药物并做文字记录 ·完成麻醉记录单 定期查房 ·每一，两小时查视每一位产妇的情况：疼痛指数，镇痛平面，血压，其他主诉 随访(具体见随访记录单) ·麻醉医生是否评估了昨天以来所有产后患者？ ·是否有患者主诉任何并发症？比如头痛、神经症状或背痛？ ·有并发症的患者是否已经恰当处置？（病史、体检、可能的影像资料、药物治疗等） 《无痛分娩中国行》2014年产科麻醉实施细则 一．分娩镇痛篇 A. 产妇准备 操作前/中, 开放静脉通路输林格氏液或生理盐水500-1000mL, 血压, 脉搏氧饱和度, (有可能的话)胎心监护, 卧位时绝对保持子宫左倾(右侧腰背部垫高)。 B. 操作 产妇座位或侧卧, 硬膜外负压法,平均深度4cm, 置管4-5cm, 去脂喷雾加贴保护导管, 产妇子宫左斜位, 试验剂3mL(1.5%利多卡因+1:200,000肾上腺素, 血管内置管阳性者: 45秒内心率增加15次/分), 或3mL 3%氯普卡因(血管内置管阳性者:短暂一过性耳鸣、口唇麻木、金属味）, 两者蛛网膜下腔置管阳性: 3分钟内下肢肌力为III/V以下。阴性后, 局麻药镇痛 (见“药物选择”)。 C. 无痛的定义 几乎不痛, 能感受到宫缩压迫感. 早期(第一产程)应达到胸10平面, 晚期(第一产程末)需要骶部的镇痛。 D. 药物选择 A）第一(胸10–腰2)、第二产程(腰4–骶 4) 1. 硬膜外镇痛 潜伏期或产程早期的初/经产妇、疑有困难气道或有可能剖宫产者 a. 初始量: 0.125% 布比卡因 10-15 mL +芬太尼 50-100 μg, 或以下持续量b的药液20ml ，10-12分钟内起效 b. 持续量: 0.06% 布比卡因 +芬太尼 2 μg/mL; 8mL/h, 10ml /次, 最大量32ml/h(病人自控泵), or 12-15ml/h（单纯微泵） 2. 腰硬联合 可以用于各期产程的产妇,但初产妇潜伏期的用药不一样(2.a.),用4-5吋的Whitacre腰穿针配硬膜外包或腰硬联合包,硬膜外针到位后,通过硬膜外针孔进腰穿针, 给腰麻药, 退针, 置硬膜外管, 给试验剂量, 微泵硬膜外持续量(1.b.) a. 初产妇宫口3cm以下 腰麻 : 25 μg (0.5 mL) 芬太尼 b. 初产妇宫口≥4cm或经产妇(含第二产程) 腰麻: 15μg(0.3 mL)芬太尼+0. 5%布比卡因0.5mL(无防腐剂) c. 持续量: 见A1.b. B)罗哌的剂量是布比/0.65(腰麻),布比/0.6(硬膜外)的量 E. 器械助产的镇痛 1. 硬膜外置管者 置产妇坐位或半卧位(60-90度), 镇痛平面骶2-4 10-12mL 3% 2-氯普鲁卡因(有胎儿窘迫可能的紧急情况),或 2 %利多卡因(5-8分钟起效) 2. 无镇痛者 腰麻: 40-50 mg 高比重5%（或2%等比重）利多卡因 F.疑难排解 A）镇痛不全
追加0.125%布比卡因10-12 mL +调高微泵3-4 mL/hr 2. 加0.125%布比卡因后, 双侧感觉平面在胸10, 镇痛仍不完全 追加0.25%布比卡因10mL仍不满意者, 重新置管 改成微泵0.1%布比卡因+1.6 μg/mL芬太尼 3.窗口型“镇痛不全” a.卧于痛侧位 b.追加0.125%布比卡因8-10mL c.调高微泵2-3mL/hr 4. “腰背痛”常见于胎枕后位 a.追加50 μg (1mL) 芬太尼+0.125%布比卡因10mL b.改成微泵0.1%布比卡因+1.6μg/mL芬太尼15-18mL/hr 5.第二产程镇痛不全 a.产妇起坐((半)坐式分娩),追加7-10 mL 0.125%布比卡因 b.调高微泵3-4mL/hr 6. 经5.ab处理后, 第二产程镇痛仍不满意 a.追加5-8 mL 0.25%布比卡因 b.再上调微泵3-4 mL/hr B）硬膜外导管移位?(产妇的感觉平面不清楚) a.追加8-10 mL 2%氯普鲁卡因或8-10mL 1%利多卡因, 5分钟内均应起效; 否则, 重新置管, 切忌拖延误事 C）低血压-收缩压低于100mmHg或20%的基础收缩压 a.快速输晶体 b.静注麻黄素6-12mg 或新福林100μg争取时间 D）分娩镇痛后15-30分钟的胎心过缓 a.查感觉平面排除高位或全脊柱麻醉 b.排除低血压 c.左侧卧位 d.加快静脉输液 e.给氧 f.静注麻黄素5-10 mg (即使产妇血压正常) g.暂停催产素 h. 考虑硝酸甘油100μg静注, 或0.8mg舌下含服，或特布他林 (β2肾上腺素受体激动剂)皮下注射, 以减缓宫缩 二．剖宫产篇 A.常规 1.术前: 30 mL枸橼酸合剂口服, 10 mg胃复安+50 mg雷尼替汀IV静注 2.术中: a.双侧胸4平面, 常见低血压和恶心/呕吐 b. 催产素静滴, 20单位/L, 始于夹断脐带, 宫缩满意后减量 c.产妇子宫左斜位 d.总液体量约2000 mL e.总失血量800-1000mL 3.术后:术后镇痛选择: a. 夹断脐带后, 硬膜外置管内注射3.5-4 mg (0.5 mg/mL, 7-8 mL) 无防腐剂吗啡(需要40分钟起效) b.蛛网膜下腔无防腐剂吗啡150ug (0.5 mg/mL, 0.3 mL) 注意！a和b都需专项术后医嘱, 以防合用其他吗啡类镇痛剂, 导致过度呼吸抑制 c.产妇自控静脉镇痛 B.择期剖宫产 1.腰麻(也可用于急诊剖宫产),快速输液1-1.5L的同时 0.75%高比重布比卡因1.6mL（或同量的2%等比重）+芬太尼15 μg (0.3 mL) 2.硬膜外, 在快速输液1-1.5L的同时 3% 2-氯普鲁卡因20-25 mL，或 2% 利多卡因20mL+5%碳酸氢钠3mL+100μg芬太尼(2mL)+10 μg肾上腺素 = 20-25mL(用30mL针筒) C. 即刻剖宫产 1. 全麻 a. 检查气道, 口服枸橼酸合剂30mL, 左子宫位(20°侧卧位), 四次深呼吸, 查胎心 b.产科医生没有做好准备, 手术刀在手前, 绝不诱导！！ c. 环状软骨加压,1-1.5mg/kg丙泊酚+1mg/kg琥珀酰胆碱-快速诱导, 听呼吸音,测到CO2,让产科动刀 d.胎儿产出前, 50%氧+50%笑气+异/七氟烷1MAC e. 胎儿产出后, 30%氧+70%笑气+异/七氟烷0.5MAC (必须减量)+静脉150-250μg芬太尼+去极化肌松剂(不一定需要, 硫酸镁静滴增加肌松剂的作用) f.必要时考虑咪哒唑仑以防术中知晓 g.胃管排空胃内容, 清醒拔管 2.有硬膜外置管者 3% 2- 氯普鲁卡因 20-30 mL (3-5分钟内全部给完) 产后出血的药物选择 a.催产素 20-30 单位/I000 mL IVgtt b.麦角新碱: 0.2 mg IM (绝对不能静脉注射, 高血压忌用) c.欣母沛(前列腺素F2α): 0.25 mg IM (绝对不能静脉注射, 哮喘忌用) d.米索前列醇: 0.5 – 1.0 mg肛栓 以上a, b, c可由产科医生子宫肌内注射 三．胎盘滞留刮宫篇 大号静脉通道(16G以上), 血型配血(至少2单位), 口服枸橼酸合剂30mL, 输液扩容 麻醉选择 1.麻醉监护+宫颈旁阻滞(可能需要较深的催眠深度) 2.有硬膜外置管者: 10-15 mL 3% 2-氯普鲁卡因 10-15mL (胸10平面) 3.腰麻: 5%高比重利多卡因 40-50 mg或同量的2%等比重 4.全麻(很少用) 快速诱导(C.1.c.): 低血压者,用0.2mg/kg依托咪酯或2 mg/kg氯.胺.酮诱导; 50%氧+50%笑气+异/七氟烷1.5-2MAC维持,刮宫干净后减至0.25MAC 子宫肌松(剖宫产或胎盘滞留刮宫中可能需要) a.根据作用和孕妇血压, 静脉硝酸甘油100μg起步, 逐渐加量, 通常100-250μg b.全麻, 气管插管, 吸入麻醉至3-4MAC 四．宫颈环扎术篇 麻醉选择(胸10平面) 快速输液1-1.5L的同时 腰麻:5%高比重利多卡因 40-50 mg (1mL)，或同量的2%等比重 五．输卵管结扎术篇 麻醉选择(胸10平面) 1.有硬膜外置管者:15-20 mL，2%利多卡因 2. 腰麻: 5%高比重利多卡因 75-100 mg，或同量的2%等比重  (胡灵群教授授权供稿 新青年麻醉论坛专用) 新青年麻醉论坛微信号:xqnmzcn 新青年 新麻醉 新思想 *合作，投稿，平台交流 请加微信：xyzcn99 |
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