专家访谈：马武华教授谈困难气道处理ABS安全快捷流程(附讲座视频)

困难气道管理是麻醉科医生一项最具有挑战性的工作。但实际上，对于手术室内的困难气道，在大多数的医院和科室,困难气道是对主任或教授等上级医生的考验和挑战。下级医生插管不成功的首先就是呼叫上级医生或主任解决难题。但在手术室以外，如急诊科、ICU、疼痛门诊、无痛人流室、无痛胃镜室、介入室和各临床科室病房，困难气道就是对年轻医生的考验和挑战。许多次的考验，许多次的挑战，许多次的心惊肉跳和后怕，促使我们不断的去寻求最安全的、最快捷的、最有效的方法。在长期的临床教学培训中深切的体会到充分的术前评估和计划是处理困难气道的首要环节，熟练掌握多种困难气道的处理方法则是在临床中游刃有余的基础。但是最重要的还是要有处理困难气道的安全、快捷、正确的流程和思路，即“思想决定行动”。

通过十几年对困难气道处理的探索和思考，体会到ASA困难气道处理指南的优点是详细和具体，方便理解，缺点是太过繁琐和复杂，看后即忘，真正紧急时不知道做哪一步，其他国家的流程如法国、英国、德国、加拿大、意大利等也都存在类似的问题。因此，我们一直在思考，有没有一种简单易记，和心肺复苏ABCD一样终生不忘的安全、快捷、有效的流程呢？困难气道处理和心肺复苏具有共同的特点：即分秒必争。没有过多的时间去思考过多的东西。必须达到每一位医生均能以最短的时间、以最有效的方式对患者进行最优化的处理。ABC自然是最易记的流程，但是能不能和困难气道处理联系得上呢？而且这种联系不能有丝毫的牵强。

一次偶然的机会使我了解了汽车的ABS系统（anti-locked braking system）即刹车防抱死安全系统，是一种具有防滑、防锁死等优点的汽车安全控制系统。再细究发现，所有的车均配备了该系统。

受此和心肺复苏流程广受欢迎的启发，我们几年前在参透了国内外许多困难气道流程的基础上，根据多年的临床实践，创新性的设计了《困难气道处理ABS流程》（ 见附图1），不断的征求国内外著名专家的意见并反复修改。由于其简洁、易记、实用，得到了广泛的欢迎，许多医院专门组织学习这个流程，并把这个ABS流程挂在医生办公室的墙上提醒所有医生。由于其实用性，我也有幸应邀在全国40多个城市(从北京到台湾)、几十所大学做了90多次演讲推广该流程。这个安全、快捷流程可以作为美国困难气道处理流程和中国困难气道处理指南的补充部分以供各位医生参考。

这个流程极其简单：

对于已预见的困难气道，仅有两步：寻求帮助（A）---在保持自主呼吸（S1）下插管。

对于未预见的困难气道，仅有三步：寻求帮助（A）---呼吸通气（B）成功后---让患者恢复自主呼吸（S1）下插管。如果失败---穿刺环甲膜、环甲膜切开或气管切开（S23）

至于用什么方法和工具进行插管，不能在流程中做硬性规定，因为许多科室根本就没有这些工具，因此，ABS流程中只列出了“纤支镜/电子镜……逆行引导插管或气管切开等。”这样一句话，虽然简单，但中间的省略号涵盖了所有能够得到的工具，能够满足各级医院、各级医生的要求。对于呼吸通气（B）也一样，ABS流程中列出了喉罩类（现在已经有超过十种以上的喉罩）、食管-气管联合管、喉管和口鼻咽通气管、面罩等。这个“等”字的意思很明确，就是说所有声门上工具均可以选择，包括以后推出的各种新的声门上工具，只要手边上有，就可以通气救命。有的流程只列出喉罩一种，问题是，现在有些三甲医院都还没有喉罩，更不用说一些乡镇医院，难道没有喉罩就不处理困难气道病人吗？

另外，ABS流程包含了对传统教学的四大转变，具体如下：

A 即Ask for help （寻求帮助）

转变（一）：要彻底改变出了问题才寻求帮助的思维

这是大部分国家的流程中都没有最先强调的，大部分的流程均是在出了问题后才考虑寻求帮助，这其实就是灾难的根源。

任何时候碰到困难气道问题首先应该寻求帮助，这种思维应该贯穿困难气道处理的全过程，包括以下几方面：

1 术前访视评估如认为是困难气道，在麻醉前就应该寻求上级医生和主任的帮助和指导，按照安全的插管方案进行，这样就可以把由于插管方案错误导致的紧急气道情况消灭在萌芽之中，待到插管失败或者无法通气时再寻求帮助，往往会错过了宝贵的时间。

2 麻醉诱导后如果才发现是困难气道，如面罩通气困难，必须第一时间请求帮助，寻求帮助的时间越早越好；喉头暴露困难和气管插管困难，试插一次不成功后同样应立即寻求帮助，请求帮助的对象是可以马上找到的任何人，当然最好是有丰富处理困难气道经验的专家，极少有紧急困难气道是一个人可以处理成功的。

3 如果判断插管的成功率不高，而且通气随时会有困难（如声门上肿瘤等），熟悉气管切开的术科医生也应在寻求帮助之列，如耳鼻喉科医生、神经外科医生或者头颈外科医生等。待术科医生到场之后才进行处理，这样就能保证后续的强有力的支持，使患者得到最安全的保障。

4 如果明确是困难气道，拔管时也应该寻求帮助，制定拔管的方案或应急的处理措施。

之所以这样强调，是因为一旦插不进管或无法通气，当事者由于紧张和恐惧，往往手忙脚乱，难以做出最佳的处理方法。而旁观者清，处理起来会比较从容。

在临床实际工作中，寻求帮助这一点是最容易做到的，但非常遗憾的是，这一点又是最难做到的。低年资医生还容易做，高年资主治医生、副教授或者教授，寻求他人的帮助似乎就成了一座难以逾越的高山，不到极其危急的关头，不会去寻求帮助。为了患者的安全，必须做一明确规定，碰到困难气道，必须要有两人一起处理以保证患者的生命安全。

B 即Breath （呼吸通气）

转变（二）：要彻底改变插管第一的思维

任何时候碰到困难气道问题，首先要解决通气问题，喉罩类（目前有充气型喉罩和非充气型喉罩十多种）应作为首选工具（之所以不是面罩，有两个原因，一是因为面罩会常规准备，常规通气，二是因为面罩通气困难本身就是困难气道的一种），不管是用喉罩、食管-气管联合导管，喉管还是口、鼻咽通气道等其他声门上工具，只要患者能够维持通气（不管是控制呼吸还是自己呼吸），就能保障患者安全，也就给后面来的上级医生赢得了时间。此时尤其要注意的是，不能看到患者的血氧饱和度好了，又不断的试插，反复下去，必将给一部分患者带来灾难性的后果。

S1 即Spontaneous breathing（让患者自主呼吸）

转变（三）：要彻底改变反复用药、反复试插的思维

对于一个未预见的困难气道，插管失败，在用喉罩类、食管-气管联合导管、喉管或口鼻咽通气道等声门上工具通气良好的基础上，应设法让患者尽快恢复自主呼吸甚至清醒，而不宜再反复插管。最忌讳反复试插，插得血肉模糊，组织水肿，会给上级医生后面的处理带来极大的困难。此时应耐心等待上级医生，让上级医生来共同处理后面的问题。只要患者的自主呼吸恢复了，患者的生命安全就得到了保证。在患者保持自主呼吸的前提下，就可以从容不迫地插管。临床上最常见的问题就是插管不成功，认为病人麻醉过浅，肌肉松弛不够，再次加药，再次插管，循环往复，最后陷入万劫不复的境地。

而对于一个已经预见的困难气道，在寻求帮助的前提下，直接保留患者的自主呼吸插管，自主呼吸越好（自然以清醒表麻时最好），患者的安全性就越高。

如果上面三步可行，就不用后面的S了。否则立即实施S23。

S23 即 S2tick cricothyroid membrane or S3urgical airway（穿刺环甲膜、或环甲膜切开、气管切开）

转变（四）：要彻底改变依赖术科行有创气道的思维

这个S23是指在A （ask for help）寻求帮助后，使用了声门上工具帮助呼吸通气B （breath）也无法奏效，即碰到患者不能插管、不能通气（CICV）的紧急情况下，如口小喉罩插不进，或插进去也不能通气（会厌上肿物压迫），或病人口鼻大出血，或上呼吸道完全梗阻（声门肿瘤阻塞，水肿），则必须立即用环甲膜穿刺套件或大号套管针进行穿刺 (S2)或紧急环甲膜切开、气管切开（S3)以保证通气。通气保证了，患者安全才有保障，后面的后续处理才可以得以继续。虽然气管切开难以培训到每一个医生，环甲膜穿刺却是麻醉医生非常熟悉的技术，大多数的麻醉医生都曾经做过经环甲膜穿刺对气管进行表麻，至于环甲膜切开，建议每一位麻醉医生都必须在模型上进行反复训练，真正紧急时才可能派上用场，如果总是要电话请术科医生来进行气管切开，对于一个不能通气不能插管的患者来说，抢救的成功率自然大为降低。

任何时候，任何情况碰到困难气道问题均可按照此ABS安全快捷流程来进行。

如果紧急时连ABS都忘了，就记ABC，即把穿刺环甲膜变成环甲膜穿刺或环甲膜切开。C（Concious 恢复意识)，C（Cricothyroid membrane stick or Cricothyrotomy）代表环甲膜穿刺或环甲膜切开术，

正确的思路加上熟练的技术是保证病人安全的法宝。

ABS流程的优势如下：

1 简单快捷

全球没有比这更简单的困难气道处理流程。

从ABS流程图可以看出，对于一个已经预见的困难气道只有2步，A+S,即在寻求帮助的情况下，让患者保持自主呼吸，再在表麻复合镇静的情况下，根据各个医院各个科室现有的各种器械的情况从容不迫的给患者进行插管，如纤维支气管镜、可视电子插管镜、光棒、探条、可视喉镜、逆行插管、盲探插管、插管喉罩……等都可以，即使对于一些喉头巨大肿瘤的患者，也还是A+S，在这里S有两个含义，自主呼吸（S1）和环甲膜切开或气管切开（S3），即在保持自主呼吸的情况下请术科医生进行气管切开，即使对于一些不能配合的患者和小孩，也可以在全麻如吸入Sevoflurane保持自主呼吸（S1）的情况下进行插管或气管切开（S3）。

对于一个未预见的困难气道也只有3步，即A+B+S,只是这个S根据情况的不同有三种含义，即自主呼吸S1或穿刺环甲膜S2或外科气道S3（环甲膜切开或气管切开）。如全麻诱导后碰到困难气道，在第一时间寻求帮助的情况下，立即给予喉罩类工具通气，当然也可以用食管--气管联合导管、喉管、口鼻咽通气道等。如果通气良好，则无需做任何操作，最安全的做法就是让患者尽快恢复自主呼吸，待患者恢复自主呼吸后，则按照已预见的困难气道处理流程处理。如果通气失败，也即是碰到了无法通气无法插管的最紧急的情况，立即实施环甲膜穿刺（S2）、环甲膜切开或气管切开（S3），以挽救患者的生命。

为什么要强调简单快捷？很多时候，气道的处理是分秒必争的紧急时刻，不容得去做过多的分析和思考，必须采取最有效的、切实可行的措施才可以最大限度降低患者的风险。

2 易记

对于这个流程，任何人只要看了一遍，听了一次讲座，终生都不会忘记，因为非常容易记忆。从ABS到ABC，想忘记都不可能。三个简单字母包含了处理困难气道最重要的原则：寻求帮助，呼吸通气，自主呼吸，穿刺环甲膜、环甲膜切开或气管切开。

3 实用

任何时候碰到困难气道，不需要做任何思考，按照ABS做就是了。既安全又解决问题。不让医生陷入恐慌的境地，更不会让病人陷入危险的境地。

4 最安全的设计

当面临处理一个困难气道患者的时候，无数医生为应该清醒插管还是全麻诱导后插管而纠结，为是保留自主呼吸还是不保留自主呼吸而纠结。ABS流程非常明确的建议临床医生，不用纠结，应该清醒插管。最低限度也应该是，如果给予全麻，也必须是保留自主呼吸的全麻。虽然某些有条件的医院和一些技术精湛的麻醉专家可以在全麻诱导不保留呼吸的情况下成功插管，但作为一个标准流程，是我们国家的各级医院和各级医生所共同遵循的安全标准，因此它必须要适合没有条件的医院，技术不熟练的医生采用了这种流程也能保证患者的安全，这种流程才能真正的推广实施，才能真正造福于医生和患者。在遇到未预见的困难气道时，ABS流程非常明确地建议各位医生，用声门上工具通气。通气好，就让病人恢复自主呼吸，然后再在病人有自主呼吸的情况下从容地插管。ABS流程没有设计成通气好后，再选其他工具在病人没有恢复自主呼吸的情况下插管，就是因为，病人在没有呼吸的情况下反复插管最终总有一些病人会陷入不能通气不能插管的危险境地，这样就不是一项安全的设计，当然对于有条件的医院，如果非要在通气良好后插管，则不要超过两次。

一旦用了喉罩类、气管--食管联合管、喉管、口鼻咽通气管等通气失败，氧合不改善，心率一直下降，则要毫不犹豫的穿刺环甲膜进行通气，或直接环甲膜切开或气管切开，不能有丝毫的犹豫，否则，错失抢救时机，等到病人心跳呼吸骤停则一切都晚了，这也是从最安全的设计出发。至于选择哪一种，自然是遵循从无创到微创再到有创的原则。当然，紧急时也可以直接选有创的方法，毕竟生命安全才是第一位的。

虽然有以上的优势，但困难气道的处理千变万化，我们设计的困难气道处理ABS流程难以解决临床碰到的一切问题，肯定还有许多不足和疏漏之处，有待在以后的实践中不断修改，不断完善。特别需要指出的是，ABS流程只是对各个国家（包含中国）已发表流程的补充，不可能也没有必要去替代其他现有的流程。在读者从各国流程获得帮助的同时，ABS流程会为读者打开另外一扇窗。期待得到各位专家宝贵的建议。

参考文献

1 American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 1993; 78（3）: 597–602.

2 Practice Guidelines for the Management of the Difficult Airway: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on the Management of the Difficult Airway. Anesthesiology，2003，98（5）:1269-1277

3 Walls RM:The emergency airway management algorithms. In Walls RM(ed): Manual of Emergency Airway Management, 2nd ed. Philadelphia, Lippincott Williams ＆Wilkins,2004,pp8-22

4 D Boisson-Bertrand, JL Bourgain, J Camboulives,et al. Intubation difficile, Ann Fr Anesth Reanim 1996;15:207-214

5 Crosby ET,Cooper RM,Douglas MG,et al.The unanticipated difficult airway with recommendations for management.Can J Aaesth,1998,45(8):757-776

6
Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce AC. Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia. 2004. 59(7): 675-94.

7 Mulcahy AJ, Yentis SM: Management of the Unexpected Difficult Airway. Anesthesia. Oxford,Wiley-Blackwell Publishing Ltd, 2005. LMA, laryngeal mask airway.

8 Braun U, Goldmann K, Hempel V, Krier C. Airway management - Leitlinie der Deutschen

Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. Anästh Intensivmed 2004;45:302-306

9 A. ACCORSI, E. ADRARIO, F. AGRò, G. Raccomandazioni per il controllo delle vie aeree e la gestione delle difficoltà MINERVA ANESTESIOLOGICA， 2005：640-656

10 Bair AE, Filbin MR, Kulkarni RG, et al: The failed intubation attempt in the emergency department: Analysis of prevalence, rescue techniques, and personnel. J Emerg Med 2002; 23:131-140.

11 Martin LD,Mhyre JM,Shanks AM et al.3,423 emergency tracheal intubations at a university hospital: airway outcomes and complications.Anesthesiology 2011,114,42-8

12 Neff CC, Pfister RC, Van Sonnenberg E: Percutaneous transtracheal ventilation: Experimental and practical aspects. J Trauma 1983; 23:84.

13
Helmstaedter V, Wetsch WA, Böttiger BW,et al.Comparison of ready-to-use devices for emergency cricothyrotomy : randomized and controlled feasibility study on a mannequin. Anaesthesist. 2012 Apr;61(4):310-9.

14 Gaufberg SV, Workman TP. New Needle Cricothyroidotomy Setup.Am J Emerg Med 2004;22(1):37-39.