胡灵群教授："不能插管 - 不能通气"给氧的那一刻

2015-4-11 08:49| 发布者: xyz-cn99| 查看: 10372| 评论: 10|原作者: 论坛助手

摘要: 问1：产科麻醉最可怕的问题是什么？答：不能插管－不能通气”是最危险的一种产科麻醉情形。一旦发生在母婴出现生命危险的5分钟即刻剖宫产，关系到两个生命，生死就在一瞬间。问2：发生了“不能插管－不能通气 ...

问1：产科麻醉最可怕的问题是什么？
答："不能插管－不能通气”是最危险的一种产科麻醉情形。一旦发生在母婴出现生命危险的5分钟即刻剖宫产，关系到两个生命，生死就在一瞬间。

问2：发生了“不能插管－不能通气”怎么办？
答：这是可以预防和避免的事件，所以更重要的是怎么避免这一恶性事件！英文里有两个词：Preemptive和Proactive，是处理这种临床情形的关键词。椎管内分娩镇痛不但从效果上比其他现在所有分娩镇痛方法优越，更重要的是，采用这种方法，可以在母婴生命受到威胁的紧急关头，变镇痛药物为手术药物，在5分钟内娩出胎儿。在这种“预见性医疗”思维下，在高危剖宫产试产产妇，提倡“超前分娩镇痛”－在产程启动后，即使产妇没有镇痛需要，也应该放置硬膜外导管。

问3：哪些是剖宫产高危产妇？
答：这些产妇包括：疤痕子宫阴道试产，巨大儿/头盆不称可能，胎心异常，子痫前期，双胎、多胎妊娠，臀位或其他胎位异常，重度肥胖，某些伴有内科疾患的产妇，如严重心脏病、肺部疾病、神经系统疾病。

问4：上述规定好像都是列在分娩镇痛禁忌症上，这让我们变得很纠结，应该如何是好？
答：即使不分娩镇痛，作为一名麻醉医生，随时面临这类病理产科病人，面临困难气道的挑战。研究发现全麻剖宫产的产妇死亡率为百万分之32，区域麻醉(硬膜外或腰麻)剖宫产则是百万分之1.9。而产妇困难气道发生率为1/250，是非产妇的10倍之多。椎管内麻醉下剖宫产已经公认较为安全的麻醉方法。2002年美国妇产科学会发布的第36号临床公告(2013年重申)中就已经指出，产科医护人员应该鼓励剖宫产高危产妇，尽早椎管内分娩镇痛。美国产科麻醉发展后，让他们的麻醉相关产妇死亡率，从1980年代产妇死亡原因排列中第六位，1990年代第七，降低到了2011年的第十位。包括超前硬膜外置管在内的区域麻醉普及，是其中一个关键临床举措。

问5：如果按照现行局麻下剖宫产，那就不会有麻醉医生的问题，也不算麻醉并发症了吧？
答：局麻下剖宫产，或者没有麻醉下的剖宫产，只听到过两次。1)，一次是前面提到的“不能插管－不能通气”的即刻剖宫产情况下，发生在美国西北大学普林蒂斯妇女医院产房。最后只有唤醒产妇，在局麻下实施剖宫产，保全了母婴的生命(见下面英国气道指南)。2)，美国华盛顿大学产房一位500多斤重的产妇，即刻剖宫产情况出现，无法进入手术室。当然，在濒死期剖宫产时，不需要给麻药。围手术期生命体征管理是现代麻醉医生的职责和使命。尽管现在还没有正式把麻醉医生改用“围手术期医生”的称号，但是，美国麻醉医师学会，在2014年已经开始使用“Perioperative Surgical Home(围手术期之家)”思维。产妇剖宫产围手术期，包括疼痛在内的生命体征管理，自然成为麻醉的一部分。也就是说，即使没有麻醉医生在场，从医疗质量角度，这还是麻醉问题。麻醉已经远远超过了打“麻药”这个概念，没有麻药就不是麻醉问题的逻辑显然不成立。在这些情况下，麻醉医生不但需要在场，而且是现场主力，甚至医疗小组的领导。如果有意回避这类临床问题，已经涉及到了：医学为什么？我们为什么要变成医生？这类远远超出这里讨论范畴的问题。也会因为已经掌握了医疗手段，见死不救，而受到全世界同行，和道义上的谴责。

问6：如果一切按照"超前置管"办事，还是在5分钟即刻剖宫产时，产生了“不能插管－不能通气”情形，如何应对？
答：确实可能出现这种情况。作者在工作了十年以后，终于出现了一例肥胖产妇：分娩镇痛几个小时后，镇痛效果不满意。下午交班时，决定马上重新置管，防止突发事件。在走向产房，准备重新置管的路上，产房警报响起，胎心异常，即刻剖宫产！→ 马上去手术室！→ 在转运途中，给硬膜外管手术剂量！→ (到了手术室后)边除氮，边按监护，准备全麻诱导！→ 确认是否存在硬膜外麻醉平面？报告：没有任何平面！→ 确认产科医生一切就绪，快速诱导麻醉！→ 插管 - 失败！→ 喉部重压防误吸，面罩通气 - 失败！→ 口咽气道-鼻咽气道-双手双人通气：接二连三地失败，氧饱和度急剧下降！→ 放置喉罩，能够通气！→ 通知产科动刀，小孩降生！→ 可血氧回升到85%左右，不再上升了：“误吸”了 - 第一反应！→ 手术室的空气凝固了，麻醉团队，焦急地等待下一道命令：怎么办？→ 纤支镜经喉罩插管--成功了！产妇有救了！→ “误吸”，氧分压怎么办？→ 经气管吸引，尽可能吸出误吸物：出乎意外的消息 - 没有发现吸入物！→ 大潮气量+呼气末正压通气：氧饱和度100%！这一刻，手术室全体同仁，欢呼起来！亡羊补牢成功！

问7：产妇“不能插管－不能通气”的情形和普通女性比较，有什么特点？
答：除了前面提及的产妇困难气道比常人高10倍以外，有以下三大特点：1)，误吸可以发生在所有产妇，是美国历史上，产科麻醉致死的一大原因，也是产科麻醉界被告上法庭最多见原因；2)，氧气库存(功能残气量)减少，母婴二人的氧耗大，容易出现低氧血症；3)，在即刻剖宫产情况下，“不能插管－不能通气”后，像急诊手术一样，没有唤醒后重新选日期手术这一选项。往往时间紧迫，马上可以危及母婴的生命。

问8：有专业组织制定过产科麻醉困难气道管理的专项文件？
答：2014年，“英国气道管理学会”专门提供了《产科麻醉困难气道管理指南》供大家讨论。在出现“不能插管－不能通气”后的路径如下： 0?wxfrom=5.jpg

问9：有没有哪种情况，“不能插管－不能通气”后，应该唤醒产妇，暂停剖宫产？
答：国气道管理学会2014年出了产科麻醉气道管理征求意见稿，以下情况下，可以唤醒产妇，暂停剖宫产：●母亲情况良好●胎儿情况良好●麻醉医生没有经验●病理性肥胖●手术复杂，预计出现产后大出血●刚进食●面罩通气失败●气道水肿明显或出现喉鸣音字里行间可以看到，在两取一选择的时候，母亲优先！(注：产房需要双签字分娩镇痛的单位，违背了这一医学伦理准则)附图↓↓↓

问10：不是说孕产妇都是误吸高危病人，前面那个例子，为什么没有出现误吸呢？
答：1)，美国历史上的教训已经告诉大家，误吸要死人，误吸也会出现医疗纠纷，所以为了改进这一状况，《美国麻醉医师学会产科麻醉指南》的各个版本，《美国妇产科学会临床公告》的有关文献，都反复强调，产妇在产房待产和分娩期间的禁食。对于禁饮问题，最近出现了一些松动，允许非剖宫产高危产妇(上面罗列的)，可以适量饮用清亮饮料(详见："致亲们：这是肿么了，产妇不能吃东西，说是性命交关？－99问系列"或微信回复“禁食”，快速查阅)；2)，不仅如此，这位产妇在去手术室的途中，麻醉医生给了胃复安，雷尼替丁，枸橼酸合剂(详细见：致产房：产房联合军演 – 玩命的五分钟(经典版)或微信回复“产房演习”，快速查阅)；3）还使用了快速全麻诱导技术。

问11：什么是快速全麻诱导技术？
答：这是为了缩短病人从意识消失到气管插管完毕这段时间设计的。主要包括以下几个内容：1)，使用减少胃酸分泌，增加胃内容物排空，中和胃酸的药物；2)，采用环状软骨后压阻断胃食管反流；3)，快速起效的静脉诱导药物：镇静类和司可林；4)，采用自己最熟悉的喉镜片；5)，采用比常规小一号的气管导管，并加导丝。

问12：我们在产房里不禁食，产妇们都认为，只有吃了，才有力气生小孩。一个饱胃产妇，在即刻剖宫产时，是否只能局麻下做，不能全麻？
答：在产科麻醉发展的今天，尽管这种情形在产妇禁食等一整套临床措施下减少了，但产妇这个整体人群的误吸是一个大问题，从急诊室来的即刻剖宫产，也时有出现。这些产妇并没有禁食。包括快速全麻诱导在内的产科麻醉，在全麻下剖宫产是常规方法。从问9中看到，在没有产科麻醉经验，遇到饱胃的产妇，”不能插管-不能通气“情况下，可以唤醒产妇，考虑其他方法麻醉。这种情形在前面也有例子，按照这家医院的年分娩量，它的发生率在十五万分之一。(胡灵群医生供稿；美中佛里达州大学医学院麻醉科副教授黄建宏医生审稿；胡灵群医生主审；图片来自网络出自无痛分娩中国行)

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