围术期过敏反应诊治的专家共识(2014版)（附专题讲座）

2015-5-27 15:07| 发布者: 论坛助手| 查看: 13315| 评论: 5|原作者: 论坛助手

摘要: 围术期过敏反应诊治的专家共识（2014）王俊科，叶铁虎，吴新民（执笔人/负责人），赵晶，薛张纲过敏反应指某种物质触发的威胁生命的全身反应，过敏反应多为突发和偶发，难于预测，需要我们能够及时诊断、迅速和正 ...

围术期过敏反应诊治的专家共识（2014）

王俊科，叶铁虎，吴新民（执笔人/负责人），赵晶，薛张纲

过敏反应指某种物质触发的威胁生命的全身反应，过敏反应多为突发和偶发，难于预测，需要我们能够及时诊断、迅速和正确地处理，才能够使患者的生命体征稳定，脱离生命危险。有报道指出即使及时有效的救治，严重过敏反应的死亡率仍为3%~6%。

围术期过敏反应的发生率在我国并没有确切的数据，国外报告发生率为两万分之一到万分之一，也有报道称发生率可高达1/3,500。引起围术期过敏反应的主要药物或物质为肌松药（首先是琥珀胆碱，其次为罗库溴铵、维库溴铵、米库氯铵、阿曲库铵和顺阿曲库铵）、乳胶、抗菌素、明胶、脂类局麻药、血液制品和鱼精蛋白等；女性发生率为男性的2~2.5倍。

一、临床症状

麻醉过程中发生的过敏反应大部分出现皮肤、黏膜症状，也有的具有心血管系统表现、支气管痉挛。根据过敏反应的严重程度，其临床表现分为4级。

I级，仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和寻麻疹；

II级，除表现皮肤症状外，出现低血压、心动过速；呼吸困难和胃肠道症状；

III级，出现皮肤症状；心动过速或心动过缓和心律紊乱；支气管痉挛以及胃肠功能紊乱；

IV级，心脏停搏。

过敏反应的严重程度取决于临床症状出现的早晚和涉及器官的数量，如果症状出现非常快，皮肤症状缺失和心动过缓，则病情严重，此时如果处理不及时，预后极差。

过敏反应的严重性与致敏物质的种类，致敏物质进入体内的途径、速度和剂量密切相关，还与患者原有疾病，特别是循环和呼吸系统的功能状态紧密相关；正在接受b-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或椎管内阻滞的患者，发生过敏反应都较为严重，且复苏极为困难。

过敏反应的患者可因血管扩张、毛细血管通透性增加、回心血量减少、心输出量下降、冠状血管痉挛、心肌缺血、心肌收缩力受损，出现心力衰竭。还可因血管性水肿、支气管痉挛、分泌物增加、气道阻塞，引起窒息，导致缺氧。

过敏反应是抗原抗体反应，立即引起组胺、类胰蛋白酶、白介素、缓激肽和血小板活化因子等炎性介质的释放；类过敏反应不涉及免疫球蛋白的介入，无肥大细胞激活，仅激活嗜碱粒细胞，释放组胺，症状较轻，其约占围术期过敏反应的40%。

二、诊断

出现可疑临床症状时，应除外全脊麻、全麻过深、肺栓塞、气胸、心包填塞、气道高敏感（支气管哮喘）和失血性休克等情况。

麻醉中接触某种药物或物质后出现上述典型症状，取血测定类胰蛋白酶和组胺水平升高，测定到特异性抗体，6周后完成所接受的药物或物质的皮肤试验如为阳性，即可确定为过敏反应。

1. 组胺

过敏反应时血清组胺浓度显著增高（ > 9nM），其阳性诊断率为75%。但其半衰期仅为30~60min，临床上难以常规检测。

2. 类胰蛋白酶

出现过敏反应使a-肥大细胞溶解和b-肥大细胞激活后15分钟到1小时血中类胰蛋白酶即达到峰值，其半衰期为2小时。因此应在出现临床症状1小时内、2小时和24小时取血测定类胰蛋白酶水平，如果其血中浓度超过24μg/ml或基础值的3倍即为阳性，其阳性诊断率为92%。应在我国尽快建立对类胰蛋白酶的测定，以帮助确定过敏反应的发生。

3. 特异性IgE抗体

能够测到某种药物或物质的特异性IgE抗体，即可明确诊断对该药物或物质的过敏反应。

4. 皮肤试验

过敏反应时消耗大量的肥大细胞和嗜碱粒细胞，应在过敏反应发生后4-6周，机体恢复正常后完成可疑药物或物质的皮肤点刺或皮内注射试验，以确定具体的过敏原。皮肤试验的假阳性率较高，有诱发全身严重过敏反应的潜在风险，但在有严重过敏反应病史的病例中，阳性结果对判断过敏原有较高价值。见表1。

表1 皮试时麻醉中常用药应该被稀释的浓度

药物	原液（mg/ml）	点刺试验（mg/ml）	皮内注射（μg/ml）
肌松药
琥珀胆碱	50	10	100
阿曲库铵	10	1	10
顺阿曲库铵	2	2	20
米库氯铵	2	0.2	2
泮库溴铵	2	2	200
罗库溴铵	10	10	100
维库溴铵	4	4	400
镇静催眠药
依托咪酯	2	2	200
咪达唑仑	5	5	500
丙泊酚	10	10	1000
硫喷妥钠	25	25	2500
麻醉性镇痛药
阿芬太尼	0.5	0.5	50
芬太尼	0.05	0.05	5
吗啡	10	1	10
瑞芬太尼	0.05	0.05	5
舒芬太尼	0.005	0.005	0.5
局麻药
布比卡因	2.5	2.5	250
利多卡因	10	10	1000
罗哌卡因	2	2	200

5. 嗜碱性粒细胞活化试验

嗜碱性粒细胞活化试验（Cellular Allergen Stimulation Test，CAST）是近年开始应用的变态反应学检查方法，可检测出被变应原激活的嗜碱性粒细胞。由于IgE介导和非免疫介导的严重过敏反应均可发生嗜碱性粒细胞的脱颗粒，表达于静止嗜碱性粒细胞上的标记分子CD63明显增加，可直接反映嗜碱性粒细胞的活化程度，是嗜碱性粒细胞活化的最佳观测指标。CAST试验利用以上原理，在嗜碱性粒细胞受到变应原刺激后，用流式细胞技术观测其标记分子CD63表达的增加，检测嗜碱性粒细胞的特异性活化，有效识别诱发严重过敏反应的药物或物质。目前国内尚处于研究阶段。

三、治疗

一旦出现典型症状，考虑出现过敏反应，须立即采取正确措施，稳定呼吸和循环系统，挽救患者生命。

（一）立即停止给予可疑药物。

（二）稳定循环

1. 快速输注电解质溶液，补充因毛细血管渗漏的液体丢失，维持有效循环容量。

2. 及时静注小剂量肾上腺素。肾上腺素的β2受体激动作用可以缓解支气管平滑肌痉挛，α受体激动作用可以使皮肤、黏膜、内脏血管收缩，并能兴奋心肌、增加心输出量，并使血压上升；同时能够抑制炎性介质释放，是过敏性休克的首选抢救药物，可静注30~50μg，5~10min重复注射，必要时持续静脉输注1~10μg/min。

循环受严重抑制时还可以持续静脉输注苯肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素和胰高血糖素。

（三）缓解支气管痉挛

1. 吸入纯氧，必要时气管内插管，机械通气。

2. 吸入沙丁胺醇或溴化异丙托铵。

3. 给予吸入麻醉药，加深麻醉。

4. 可静注氨茶碱5~6mg/kg。

（四）静注肾上腺皮质激素

地塞米松抗炎作用强，作用持续时间长，水钠潴留副作用小，但起效慢，达峰时间长（12~24h），过敏反应时并非首选，宜选用不需代谢直接作用于其受体的氢化可的松，应立即静注琥珀酸氢化可的松1~2mg/kg，可6h后重复给予，24h不超过300mg。也可静注甲强龙1mg/kg ~ 1g

（五）抗组胺药物的联合应用：异丙嗪+雷尼替丁

目前还没有药物能够有效预防过敏反应的发生。过敏反应可在数秒或数分钟出现急性期症状，需及时发现，果断处理；晚期症状通常持续4~6h，也有延续达24h，始终需要在重症监护室实时监测，随时调整治疗方案，始终维持生命体征正常。患者痊愈后4~6周应该完成皮肤试验，确定过敏原，并将结果告知患者和家属，同时填写过敏反应警示卡记录在案。(转自中华麻醉在线网站新青年麻醉论坛)

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