ASA 2015知识更新（十一）胸外科手术麻醉的新观点

E. Andrew Ochroch, MD, MSCE

　　胸外科手术后的疼痛剧烈且持久。急性、中度及重度疼痛在住院期间及术后1个月内基本无法缓解。胸外科手术的伤害性刺激经肋间神经、迷走神经和膈神经传递至中枢神经系统（CNS）。现在认为胸外科手术后常并发的肩部疼痛是传入性膈神经受到刺激所导致的，因为膈神经阻滞可缓解肩痛，但肩胛上神经阻滞和硬膜外阻滞无效。手术切口、扩张器牵拉、留置引流管和神经被缝合都可导致肋间神经功能障碍，成为胸外科术后疼痛的重要原因。此外，患者术后需要努力呼吸并加强排痰，这些动作都会对CNS造成剧烈而持续的伤害性刺激。尽管胸腔镜和机器人辅助技术的应用越来越广泛，但其并未如预期那样明显改善术后疼痛。

　　硬膜外阻滞具有诸多优点，包括减轻心脏后负荷、改善肺功能、降低深静脉血栓发生率和抑制应激反应。但其也有潜在的缺点，包括需要等待阻滞起效、需增加输液量、交感神经阻滞后的血压下降以及与操作相关的并发症如硬膜外血肿等。一项前瞻性随机对照临床实验比较了高危手术患者运用硬膜外阻滞和术后镇痛对术后并发症发生率的影响。与对照组患者相比，运用硬膜外麻醉和镇痛的患者总体并发症发生率、心血管事件和严重感染发生率、尿中皮质醇量（反映应激反应的指标）及住院费用均较低。区域镇痛复合较浅的全身麻醉可减少肺静态顺应性的下降程度，术后肺功能的变化也更少。术中行硬膜外阻滞或椎旁阻滞的患者术后较少发生严重感染，这可能是因为：①减少了气管插管和机械通气时间（这些因素会从多个方面减弱机体抗感染的机制）；②减少了术后ICU停留时间，降低了院内感染风险；③抑制了手术引起的内分泌应激反应，该反应对免疫系统局有抑制作用。

　　目前普遍认为硬膜外阻滞和椎旁阻滞的镇痛效果相当，但后者较少发生血流动力学改变、皮肤瘙痒和尿潴留。这可能是因为硬膜外常使用阿片类药物，而椎旁阻滞仅使用局麻药。有些患者由于解剖异常（严重脊柱侧凸、置入Harrington杆、强直性脊柱炎等），或者拒绝选择以及正在接受抗凝治疗而无法进行硬膜外麻醉，则可选择椎旁阻滞。 超声在椎旁阻滞留置导管时的使用率近年有明显增加，但尚未证实其能提高留置成功率。麻醉医师放置椎旁导管的失败率为4~8%。

　　两种新型长效布比卡因麻醉药已经进入临床试验阶段。药物EXPAREL已经获得FDA批准，其通过脂质体（多室脂质体）形式进行布比卡因传输。药物SABER-布比卡因尚未获得FDA批准，其递质是由酯化糖衍生物、乙酸异丁酸蔗糖酯（SAIB）和苯甲醇组成的复合物。这两种局部麻醉药的作用时间均可持续3d。已经有人开始研究将其用于单个或多个平面的肋间神经或椎旁阻滞。随着布比卡因的旧貌换新颜，一些外科医生也对放置椎旁阻滞导管产生了兴趣。与硬膜外导管仅在末梢开孔不同，新型椎旁导管通过多孔“浸润式”给药，能促进局麻药在椎旁的扩散。

　　In tuitive 公司生产的达芬奇系统是目前唯一获得FDA批准的手术机器人系 统。在过去的十年间该公司推出了数个版本的机器人系统。尤其是2009年推出的Si系统具备双外科操作技术和高清三维成像技术。2014年推出的Xi系统具有多项新技术，其中最受麻醉医师关注的是机械臂的关节大幅改进使其可沿不同轴面旋转。固定在支架上的机械臂可在整个手术野内滑动，大幅提高了机器人的操作范围，也更好的优化了麻醉和外科的需求。

　　外科医师采用机器人辅助技术时对整个围术期治疗团队的要求更高。手术类型和部位决定了床旁机械臂操作系统的摆放位置及手术野内机械臂的组装。Xi之前的系统需要机器臂跨过患者的头肩部，对气道保护造成了明显影响。因此对于从二十世纪早期的报道开始直到目前仍使用Xi之前的系统的病例，我们都建议术中使用双腔气管导管对肺进行隔离，从而减少术中重新调整并维持气管导管位置的操作。

2.1 机器人胸腺切除术

　　手术床旁机械臂系统的位置摆放是机器人胸腺切除术成功的关键。根据机器人和外科手术床类型的不同，需要将手术床沿基座反转180°使其不影响机器人的移动平台。若采用右侧进胸入路则将机械臂系统全部放置在手术床的右侧，患者的外侧胸壁移至床沿。这使得右侧机械臂既获得支撑和保护，同时又能低于胸壁的平面，最终实现正确的侧胸壁入路。在患者肩胛骨下方的与脊柱平行的位置放置圆柱形靠垫以加固并支撑后背，同时将患者抬高20~30度。

　　肺隔离技术非常重要。外科医师在一侧胸腔和纵膈内充入CO2气体有助于解剖结构的暴露。此时需要监测静脉回流和可能出现的低血压。术前留置动脉通路有利于尽早发现异常，而且为了促进手术野暴露所采取的屈氏体位（头高位）增加了低血压的风险。

　　所有胸腺切除术都可以经侧胸入路，都有可能发生气胸/张力性气胸、出血、膈肌损伤和喉返神经损伤。

2.2 机器人开胸术

　　侧卧位时应采取所有的标准保护措施。为了便于完全暴露胸部，通常需使用硅胶垫进行辅助。在腋下放置腋垫，臀部用垫子和约束带固定。外科医师和护士共同协商决定如何放置患者的非支撑侧手臂，使得上方的手臂不会被机械臂损伤或者妨碍、损坏机械臂。同样位于上方的胸壁也要注意保护。根据床旁机械臂系统的摆放位置不同，会对患者的气道保护尝试不同的困难，随着经验的积累，会发现选择双腔气管导管更合适。

　　对数据库资源进行回顾性比较发现，机器人开胸术的肿瘤预后情况与开放手术和胸腔镜手术是完全相同的。尚无随机对照试验比较其对功能学预后的影响，例如疼痛（胸痛和肩痛）、肋间神经功能障碍、住院时间等。随着机器人操作程序的改进，其相对于开放性胸外科手术可能具有显著意义。新一代的机器人手腕装置设计具有减少了对肋骨的扭力、改善术后疼痛的潜在优势，但这仅仅还停留在理论上。由于尚无数据表明哪种镇痛方式最佳（硬膜外或椎旁阻滞），我们还是常规在麻醉诱导前放置区域神经阻滞用导管。

2.3 机器人食管切除术

　　经纵膈食管切除术、 Ivor Lewis食管切除术和三切口食管切除术均能在机器人辅助下完成，并且平卧位下机器人就可以完成胃-食管吻合和食管的切除。其潜在的优势包括：减轻切口疼痛、减少腹部疤痕、减轻分离纵膈时的血流动力学波动。留置硬膜外导管用于术后镇痛并非常规操作，但对于肺储备功能受损或合并疼痛的患者，我们则强烈推荐选择。对于合并心血管疾病、开放胸腔引发气胸时血流动力学不稳定以及出现发生率较低的严重出血的病例，有创动脉持续监测可提供必要保障。

　　机器人辅助右侧经胸食管切除术所涉及的问题与上述机器人开胸手术相同。机器人辅助右侧开胸术需要可移动的床旁机械臂系统及对手术室的重新布置，并采用肺隔离技术和右侧胸腔CO2灌注。机器人开胸术中医师难以接近患者的头部，需事先确定是否经口/鼻进行留置胃管。先进的吻合器运用能更好的吻合食管。

　　与其它学科一样，随着医疗技术的进步，介入性肺科医师可对更多、更严 重、病变更广泛的患者进行救治。显然，当麻醉医师和肺科医师需要共用气道时，充分的沟通是关键。全凭静脉麻醉（TIVA）的运用大大促进了介入性肺科技术的发展，尤其是瑞芬太尼能明显抑制气道反应。

3.1 COPD的支气管镜治疗

　　Spiration IBV 活瓣是一种可经纤维支气管镜放置的伞状支气管活瓣系统，有助于终结有选择性的、长时间的术后气体泄漏和以肺上叶病变为主的COPD。IBV 活瓣远端有5个锚定栓固定并阻止气体进入，近端有6个支杆覆有聚合物膜贴覆在气管壁上。活瓣能够随着呼吸轻易的收缩和扩张，使得远端的气体和分泌物流出。气道压力解除同时也可缓解粘膜所受压力。必要时可用特制钳夹抓住活瓣中间的拉杆将其取出。活瓣阻止末梢气流进入，但可排出气体和分泌物。正确治疗的关键在于明确目标支气管/亚支气管。文献报道中最主要风险是气胸。 IBV 活瓣似乎减少了严重漏气的时间，改善了以肺上叶病变为主的COPD。但是其受到常见的肺叶间旁路通气限制，此时仅阻断进入支气管的气流并不能完全阻止肺叶/肺段通气。放置IBV 活瓣的患者行其它手术时，该阻塞的区域均承受正压通气，这种情况下气道内的较高压力是否对导致活瓣移位尚不清楚。明确的胸外伤或特定操作都会增加损伤活瓣或气胸的风险。

　　肺减容线圈技术与活瓣技术的作用目的相同，但采用的方法不同，所用的装置由光纤引导放入。镍钛合金弹簧圈在气道内恢复成放入前折叠的形态，使得周围的肺组织弯曲/折叠/压缩。小样本量的实验研究发现其可显著提高FEV1 和 QOL值。

3.2 外周早期肿瘤支气管消融术

　　无论是射频消融、冷冻疗法、微波消融还是光动力学疗法，都面临三个主要的问题：

1) 应确保使用低浓度氧，以降低高浓度氧导致气道灼伤的风险；

2) 与操作相关的COPD或支气管痉挛；

3) 及时发现气胸。

3.3 以支气管镜为辅助措施的新型治疗方法

　　目前在气道内应用这些治疗措施还处于非常早期的研究阶段。使用经干扰素修饰过的腺病毒就是一种基因治疗试验。有研究报道称在淋巴瘤患者中使用CAR T细胞（即T细胞嵌合CD 19抗原，后者几乎存在于所有B细胞表面)或应用免疫检查点抑制剂至瘤体或淋巴结。使用这类技术的主要顾虑是随时发生的气道反应，但尚无充分数据支持。

　　肺移植仍存在巨大挑战。近1/3的肺移植是因为特发性肺纤维化，另外1/3是 因为COPD。还有1/3的肺移植是因为囊性纤维化变性、α1-抗胰蛋白酶缺乏 性肺气肿、原发性肺动脉高压和结节病。患者的选择依据在于预估肺移植术 后可延长的预期寿命。具体标准包括难治性终末期肺病、由于该疾病导致预 期寿命小于2年、NYHA心功能分级III到IV级、日常活动严重受限、疾病导致 死亡的风险在时间上少于移植相关死亡风险时间1-2年。二十世纪初，对供体 的要求包括年龄<40岁、无吸烟史和PaO2/FiO2 > 350。但由于供体不足，这些标准已明显放宽，但供体是否有近期吸烟史、糖尿病和巨细胞病 毒（CMV）抗体和术后死亡率增加有关。因此病情严重的患者存在接受潜在 高风险脏器的可能性。

4.1 供体的处理

　　要提高肺移植成功率就要从关注供体开始。保护性肺通气策略（TV 6~8ml/kg、8~10PEEP、肺复张策略）可提高脏器恢复率和改善氧合，但移植6个月后的预后无差别。尽可能采用低浓度氧和适度的高碳酸血症。合用加压素可改善肺移植预后；给予4ug/kg/min的多巴胺对预后的影响不确定；肾上腺素和去甲肾上腺素的使用与预后情况恶化有关；类固醇激素和甲状腺素对预后的影响尚未知。保存液可选择Perfadex，它是一种含细胞外离子的右旋糖苷40溶液。将移植物快速降温至10℃。目前的关注点是明确在灌注液内加入表面活性物质和NO供体（Flolan 和硝酸甘油）的益处。采用离体肺休息（EVLR)和灌注策略有利于提高边缘状态供体肺的质量。采用低张力通气策略结合中低温和低浓度O2。在获得供体肺后最首要的处置措施是立即予以移动式EVLR并避免过度低温。动物实验发现，氙气的抗炎症作用在于其能够产生冷却作用、吸入免疫效应以及和基因层面影响。

4.2 受体的准备

　　术前医疗准备可使患者处于最佳状态，尤其注意处理肺部感染、分泌物和支气管痉挛，这已成为标准的准备内容。ECMO作为肺移植的过渡性措施可大致分为两类：V-V ECMO用于肺氧合功能衰竭的患者；A-V ECMO用于因肺动脉高压导致的右心衰竭患者。研究数据表明，与未使用ECMO者相比，ECMO增加了手术时间、延长了住院时间，但提高了2年生存率。ECMO还可用于辅助呼吸机脱机：将ECMO作为患者拔除气管导管的过渡手段，可提高患者6个月内生存率（80%比50%)。还可使用ECMO转运患者至移植中心。ECMO可让患者进行术前锻炼进而改善状态，减少肌肉疾病发生率并改善预后。

　　在受体中发现供体特异性HLA抗体阳性会导致其预后不良。大多数移植中心限制此类移植，而一些中心从肾移植经验中得到启示，认为针对B细胞、血浆细胞和循环中的抗体进行脱敏疗法有一定的效果。这些疗法包括持续血浆交换、抗胸腺细胞球蛋白和麦考酚酯（免疫抑制剂），并与标准抗排斥反应的免疫抑制治疗同时进行。这可以提高HLA阳性患者的移植后存活率，设法使原发性移植物功能障碍（PGD)发生率下降17%。V-V ECMO是术后PGD支持治疗的重要手段。 V-V ECMO专业技术降低了操作风险，双腔插管大大简化了V-V ECMO技术，这些改进都使ECMO在PGD中的应用越来越多。从而降低了严重PGD的发生率。