2017年第49届SOAP年会重点专题报道

2017-7-3 06:28| 发布者: xyz-cn99| 查看: 2399| 评论: 0|原作者: xiaozhuohc

摘要: 2017年第49届SOAP年会重点专题报道赵娜、徐铭军、姚尚龙编译报道全美产科麻醉与围产医学学会（the Society of Obstetric Anesthesia and Perinatology, SOAP）成立于1968年，目的是提供一个用以讨论围产期相关 ...

2017年第49届SOAP年会重点专题报道
赵娜、徐铭军、姚尚龙编译报道

全美产科麻醉与围产医学学会（the Society of Obstetric Anesthesia and Perinatology, SOAP）成立于1968年，目的是提供一个用以讨论围产期相关问题的学术论坛。该学会的成员包括麻醉医生、产科医生、儿科医生以及那些对孕产妇及新生儿研究感兴趣的基础研究工作者。学会的宗旨在于通过支持产科麻醉研究、向相关人员（学会成员、其它领域专业人员及妊娠妇女）普及知识教育及促进临床麻醉服务质量的提高，从而改善妇女和新生儿围产期相关事件的结局。

SOAP年会面向的受众广泛，包括麻醉医生、产科医生（Obstetricians）、新生儿科医生、产科医学专家（Obstetric medicine specialists）、母胎医学专家（Maternal-fetal medicine specialists）、住院医、研究员及医学生等。2017年第49届SOAP年会于今年5月10日－14日在美国西雅图贝尔维尤召开，本届年会的主要目标和内容如下：

1）关注超声技术在产科患者中的应用：脊柱超声、胃部超声及心脏超声；
2）明确妊娠带来的生理改变如何影响产科常用药物的药物代谢动力学和药效学；
3）判断程控硬膜外间歇脉冲注入技术（Programmed intermittent epidural bolus techniques）是否应该被常规用作为维持硬膜外分娩镇痛的最佳方式；
4）明确、讨论及重点评估近期发表的与产科麻醉、产科、围产医学及相关跨专业研究的文献报道；
5）回顾如何才能更好合理地应用社交媒体软件及其它在线平台进行孕产妇的宣传教育；
6）讨论胎儿麻醉的神经毒性，以及母体暴露于镇痛及麻醉药物时对胎儿和新生儿的潜在影响；
7）明确剖宫产术后加速康复计划（Enhanced recovery protocols）方面的进展，促进更好的围术期疼痛管理及防止低血压和恶心呕吐；
8）回顾分析产科出血中输血管理方面的争议；
9）描述以及讨论麻醉医生在产房中所面临的现实伦理困境；
列出近期的全球医学进展，探讨哪些新进展可用于降低母体死亡率和严重的母体并发症发生率。

为促进中国产科麻醉事业更好地发展，促进中国产科麻醉事业更好地跟国际接轨，加强与国际交流，我国产科麻醉学组在姚尚龙组长带领下与SOAP委员会进行了融洽沟通交流，并接受了对方诚挚邀请，在本届SOAP年会中联合举办了中国论坛专场。

在本次专场中，共有五位中国产科麻醉届的领军人物进行了精彩演讲：
1.华中科技大学同济医学院附属协和医院姚尚龙教授带来“全面二胎的麻醉风险和策略”，结合中国国情（二胎政策全面放开）进行了高屋建瓴地总结与汇报；

2.首都医科大学附属北京妇产医院徐铭军教授带来“连续蛛网膜下腔阻滞技术在分娩镇痛中的应用探索”，向国际友人展示了我国在分娩镇痛领域进行的新技术尝试；

3.南京医科大学附属南京妇幼保健院沈晓凤教授带来“95%的分娩镇痛率是怎样做到的”，在结合中国国情及在如此大的分娩量基础上做到了如此高的分娩镇痛率，向大家分享了其管理上的独到之处；

4.宁波市妇女儿童医院严海雅教授带来“产科领域自体血液回输研究进展”，是产科麻醉领域的前沿课题，目前全世界报道的相关病例不足3000例，其中有一半的数据来自于我国的研究结果；

5.首都医科大学附属北京安贞医院林多茂一生带来“合并心脏病孕产妇的麻醉策略”，分享了一例少见的肺动脉高压产妇病例，北京安贞医院目前已经积累了数例同时开展产科与心脏手术的病例，而这在全世界报道都相对较少。

本次中国专场从最初筹备到最后落实，同时受到了海外华人麻醉医师团队及国际友人的鼎力热情相助，并且他们义务担任了人次专场的现场同声翻译，为中国产科麻醉事业与世界的沟通架起了一座桥梁。

2017年第49届SOAP年会中国专场大会合影

1975年，SOAP年会开始对产科麻醉领域相关的年度医学文献进行回顾总结并作大会汇报［1］；之后该讲座被视为每年年会的传统保留项目，堪称压轴大戏。该讲座主要是回顾过去一年1到12月份之间发表的与产科麻醉相关的医学文献，更新产科麻醉领域的相关进展，因此题目叫做“What’s New in Obstetric Anesthesia”。1995年，这项专题讲座以Gerald Ostheimer教授的名字重新命名；Ostheimer教授是来自于波士顿的麻醉医师，因在相关研究和教育领域做出了大量贡献而被世人所熟知尊敬。

2017年，这项讲座是由来自于哈佛大学医学院附属布莱根和妇女医院（Brigham and Women’s Hospital, BWH）麻醉科的Brian T. Bateman教授精彩呈现。最初文献检索初步结果共有25891篇文献，经过层层筛选，在目前的会议手册“What’s New”项目里面列出了总共126篇新进研究摘要，这些摘要主要来自于如图所示的杂志。

一、重要的随机对照试验（主要是围术期感染控制、产后出血控制及新生儿结局改善三方面的研究进展）

1、阿奇霉素在剖宫产围术期的预防性应用：随机对照试验［3，4］。
多中心（14家医院）随机对照试验，目的是评估在剖宫产围术期加用阿奇霉素的抗感染效果；阿奇霉素可以针对解脲支原体，后者通常与剖宫产围术期感染事件相关。纳入的受试者为单胎且妊娠大于24周的在产程发动后或破膜后接受了非择期剖宫产的产妇，一组（N=1019）接受500mg静脉阿奇霉素，另一组（N=994）接受安慰剂；此外，所有受试者都会接受常规的抗生素(头孢唑啉)防感染治疗。阿奇霉素的应用可以明显降低以下不良事件发生率：子宫内膜炎（3.8% vs. 6.1%），伤口感染（2.4% vs. 6.6%）或其它严重的孕产妇不良事件（1.5% vs. 6.9%）。

但杂志的编辑也对该结果的解释采取了谨慎态度，因为该研究73％的受试者的BMI指数都超过了30，因此可能存在头孢唑啉用量不足的情况，故结果有可能偏向于阿奇霉素组；而且更长时间的随访也证实额外的抗生素的应用存在新生儿不良影响，因此在改变现有预防性抗生素使用方式之前应该有更多的研究来加以佐证。

2、剖宫产术中不同皮肤消毒剂比较：随机对照试验［5］。
单中心随机对照试验，目的是比较两种不同的皮肤消毒方式对预防剖宫产术后切口感染的影响。受试者被随机分为两组，一组（N=572）接受洗必泰-酒精进行切口消毒，另一组（N=575）接受碘酒-酒精进行切口消毒。术后手术切口感染的发生率，洗必泰-酒精组为4%，碘酒-酒精组为7.3%（P=0.02）。无论是表层感染或是深部感染的发生率，在洗必泰-酒精组都有更低的趋势。

3、在第三产程联合应用缩宫素和米索前列醇进行主动干预以预防产后出血：随机对照试验［6］。
多中心双盲随机对照试验，纳入受试者为预计能阴道分娩的处于第一产程中的足月产妇。所有受试者都给予静脉缩宫素，且被随机分为两组，一组联合口服400ug米索前列醇，另一组应用安慰剂。该研究的主要指标是产后出血，后者定义为产后两小时出血量大于500ml。按照研究设计的检验效能，每组需要纳入1550例受试者；研究的中期报告总共纳入1721名受试者，此时的数据结果显示米索前列醇组副反应事件显著增多，但主要结局指标两组并无显著差异，从而导致研究在此时终止。米索前列醇组产后出血发生率为8.4%，而安慰剂组为8.3%。发热是最常见的副反应事件，在米索前列醇组为30.4%，而安慰剂组为6.3%。

4、产前糖皮质激素对晚期早产儿的影响？随机对照试验［7-8］。
与足月产儿相比，晚期早产儿发生呼吸并发症的风险更高。本试验纳入的受试者为单胎妊娠且妊娠期在34周0天至36周5天之间的并有早产（37周前分娩）风险的孕妇，随机分为两组，一组接受倍他米松（Betamethasone）注射两次，一组接受安慰剂。主要研究结局指标是在产后72小时内评估新生儿因为呼吸并发症接受治疗（CPAP，高流量鼻导管等）的比例；在倍他米松组该比例为11.6%，安慰剂组为14.4%（P=0.02）.在母体和新生儿感染并发症的发生率上，两组并无显著差异。

二、椎管内麻醉和镇痛方面的研究进展
1、鞘内吗啡剂量对择期剖宫产结局的影响：Meta分析［9］。
该Meta分析总共纳入11项随机对照试验（N=480），比较了高剂量（＞100ug）和低剂量（50-100ug）鞘内吗啡应用对择期剖宫产手术患者的影响。结果显示应用鞘内吗啡后，距离第一次疼爆爆发的时间，高剂量组比低剂量更长（平均多4.5小时，P=0.0008）；但同时高剂量组也带来更为显著的副反应事件发生率，如恶心呕吐以及瘙痒。

2、两种不同多模式镇痛方式在预计剖宫产术后存在严重疼痛的患者中的应用：随机对照试验［10］。
根据术前量表筛选评估，将预计术后会出现显著疼痛的接受择期剖宫产的产妇随机分为两组，一组（干预组）接受高剂量鞘内吗啡（300ug）＋对乙酰氨基酚（1g，术后24小时内每6小时应用一次），另一组（对照组）接受常规剂量鞘内吗啡（150ug）＋安慰剂。此外，所有受试者给予口服布洛芬及静脉使用吗啡镇痛泵。针对活动诱发的疼痛，与对照组相比，干预组的镇痛效果明显更好（VAS评分：46±25 vs. 31±17, P=0.009）。两组在持续痛和抑郁这些结局指标上无显著差异。

因此，针对剖宫产术后有可能出现严重疼痛的患者，可以考虑使用高剂量鞘内吗啡的多模式镇痛方式。

3、腹横肌平面（Transversus abdominis plane, TAP）阻滞在剖宫产术后的镇痛效果评估：Meta分析［11］。
该Meta分析总共纳入20项随机对照研究。1）跟安慰剂对照组相比，TAP阻滞可以显著降低术后6小时的静息痛评分，但不能显著降低术后24小时的静息痛评分；针对运动诱发痛的镇痛评分，两组无显著差异。2）跟鞘内注射吗啡相比，在静息痛和运动诱发痛上，TAP阻滞镇痛效果都更差。3）某些研究比较了鞘内注射吗啡联合TAP阻滞，跟单纯鞘内注射吗啡进行对照：针对6小时的静息痛评分，联合TAP阻滞提供了更好的镇痛效果（差异非常小但有统计学意义）；但24小时的静息痛评分无显著差异。

因此，针对不能使用鞘内吗啡的患者，TAP是一种可以选择的镇痛方式。

4、腰硬联合技术用于分娩镇痛并不会导致延迟发现硬膜外导管效果失败：单中心回顾性队列研究［12］。
该研究观察了两组受试者，一组分娩镇痛采用腰硬联合技术（N=1440），一组采用传统的硬膜外技术（N=955）。在多变量模型中，在调整其它混淆因素后，研究结果发现腰硬联合组的硬膜外导管失败率大约是硬膜外组的一半（HR 0.58, 95% CI 0.43-0.79）；在硬膜外置管后30min内，与硬膜外组相比，腰硬联合组有更高比例的硬膜外导管失败事件是在此期间被早期识别。

三、管理体系与产科结局方面的研究进展
1、产科早期预警体系（Maternal early warning trigger tool）的使用可以降低孕产妇并发症发生率［13］。
该研究在6家医院的临床管理体系中加入了产科早期预警体系，并且按照CDC定义的严重孕产妇并发症含义，评估了该预警体系使用前24个月内及使用后18个月内，这些并发症的发生率。另外23家运作模式相似但没有采用此预警体系的医院作为对照。采用该预警体系后，严重的孕产妇并发症发生率显著降低。

2、手术室环境温度对新生儿和产妇低体温和相关并发症发生率的影响：随机对照研究［14］。
新生儿低体温会带来一系列不良事件：低血糖、代谢性酸中毒、脑室出血及呼吸窘迫。产妇低体温也会给术后带来一系列并发症。在这个单中心随机对照试验中，一组手术室的环境温度调节为20摄氏度，另一组调节为23摄氏度，每组大约有400名新生儿出生。在环境温度更高的一组，新生儿低体温发生率明显更低（35% vs. 50%），中到重度低体温发生率同样更低（5% vs. 19%）；产妇体温在进入PACU时，也会更高一点。严重的新生儿不良事件发生率在两组无明显差异，但由于样本量的缘故导致检验效能不足以检测出这些少见不良事件在两组之间的差异。

3、外科医生手术量对剖宫产术后产妇结局的影响［15］。
这是来自一家大规模教学医院的单中心研究，评估了产科医生每年的手术量与产妇结局之间的关系。高手术量组定义为每年手术量超过了年平均水平。与高手数量组相对照，低手术量的产科医生会出现更高比例的下列不良事件：尿路和胃肠道损伤、血色素下降＞3g/dL、更长的住院时间。

四、相关指南及专家共识方面的研究进展。
1、针对静脉血栓栓塞的预防［16-18］。
针对产科人群的静脉血栓预防，全国孕产妇安全合作协会（National Partnership for Maternal Safety, NPMS）汇集了多方面推荐意见，这些意见推荐采取比以前的美国指南更为广泛的静脉血栓预防措施。根据这些建议，未来可能会有更多的患者接受抗凝治疗，这将会对麻醉医生进行椎管内麻醉的实施和管理提出挑战。

2、关于剖宫产术后静脉血栓的药物预防治疗在三种主要指南推荐意见中的差异：横断面研究［19］。
该研究针对剖宫产术后是否需要进行静脉血栓的药物预防治疗，比较了三种主要指南——美国妇产科医师协会（American Congress of Obstetricians and Gynecologists, ACOG）、英国皇家妇产科医师协会（Royal College of Obstetricians and Gynecologists, RCOG）及美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians, ACCP）——的推荐意见。该研究总共纳入293名剖宫产术后的患者，根据RCOG指南，其中85%的患者应该接受静脉血栓预防治疗；根据ACOG指南，1.0%的患者应该接受预防治疗；而根据ACCP指南，34.8%的患者应该接受预防治疗。面对这些显著差异，目前需要更多的研究来制定更为合适的临床指南。

3、FDA关于全麻及镇静药物对幼儿及妊娠妇女神经发育毒性的警告［20］。
FDA公告指出针对3岁以下幼儿及孕晚期妇女多次或长时间使用全麻药物或镇静药物，应当警惕这些药物的神经发育毒性。

五、全球卫生健康方面的研究进展
1、1990-2015年全球孕产妇死亡率分析：全球疾病负担综述研究［21］。
该研究对全球195个国家和地区的孕产妇死亡率做了总结分析，从1990-2015年，全球孕产妇死亡率下降了29%。其中，86%的孕产妇死亡原因为直接的产科因素，出血和高血压疾病各自大约占了孕产妇死亡因素的四分之一。

2、中低收入国家中麻醉相关孕产妇死亡率的研究：系统综述和Meta分析［22，23］。
该研究评估了WHO定义的中低收入国家中麻醉相关的孕产妇死亡事件。该综述总共纳入了44项研究，结果显示在产科事件，由麻醉导致的孕产妇死亡风险大约为1.2/1000。在所有导致孕产妇死亡事件的因素中，麻醉相关的并发症大约占了2.8%；而在剖宫产后所有导致孕产妇死亡事件的因素中，麻醉相关的并发症大约占了13.8%。与椎管内麻醉相比，全麻可以使孕产妇的死亡率增加3倍。如果麻醉管理是由非麻醉医生实施，孕产妇死亡率是由麻醉医生管理病例的两倍多。

六、针对产科领域问题的试行研究进展
1、采用真空吸引子宫填塞装置控制产后出血：前瞻性试行研究［24］。
该研究针对10例顽固性产后出血（接受一线治疗后仍然无法有效控制出血）的产妇采用了一种新的真空吸引填塞装置来控制出血。该装置可插入宫腔内，在宫颈外口水平的填塞球可以进行盐水填充封闭，连接负压吸引器后，宫腔内外的压力差可以造成子宫塌陷及自我填塞。在所有10例患者中，使用该装置后，都可以迅速建立子宫张力并控制出血。

2、普伐他汀在高危产妇中预防子痫前期的安全性和药代动力学研究：试行随机对照试验［25］。
他汀类药物被证实在动物研究中可改善与子痫前期相关的内皮功能障碍。该研究将20名妊娠在12-16周之间的存在子痫前期高危因素的孕妇随机分为两组，一组接受普伐他汀，另一组接受安慰剂。安慰剂组有4名受试者发生子痫前期，而普伐他汀组没有。两组的新生儿出生体重无显著差异；两组都没有新生儿围产期死亡事件；母体胆固醇在普伐他汀组更低，而脐带血胆固醇浓度在两组无显著差异。

七、未来关注点。
Brian T. Bateman教授最后根据前述内容总结了我们下一步应该着手进行的工作，如下：
1、针对剖宫产围术期感染预防，考虑加上阿奇霉素的应用；
2、考虑把皮肤消毒剂改为洗必泰（chlorhexidine）；
3、避免应用米索前列醇；
4、考虑术后镇痛采用低剂量鞘内吗啡（50-100ug）；
5、在管理体系中增加早期预警触发系统；
6、调高手术室环境温度；
7、跟产科医生共同商讨更积极的围术期静脉血栓栓塞预防方案；
8、为改善中低收入国家产科麻醉服务质量努力提供帮助。

一、Gertie Marx研究竞赛
1、缩宫素在肥胖产妇中的应用：诱导和催产时的缩宫素药代动力学。
2、子痫前期产妇脑脊液蛋白内容物发生改变：队列研究。
3、产妇脉搏压力变化与硬膜外麻醉后胎心率异常的关系研究：随机对照试验。
4、初产妇产后恢复因素分析：镇痛和功能恢复的预测和多因素分析。
5、剖宫产失血量的准确测量。
6、剖宫产术后阿片类药物处方用量的决策共享模式：单组干预研究。

二、大会最佳论文
1、证据表明胎儿大脑在急性及慢性胎儿缺氧过程中有自我保护机制：不同的低氧诱导因子1a（Hypoxic inducible factor 1a, HIF-1a）和血氧水平依赖（Blood oxygen level dependent, BOLD）效应功能磁共振显像表达。
2、丙泊酚对子宫平滑肌的抑制效应和其临床应用的细胞机制。
3、孕产妇肥胖和产后出血的风险：队列研究。
4、晚期发作的重度子痫前期的超声异常：发生率及与实验室异常和分娩结局的相关性。
5、单次剂量输注速度与取得满意硬膜外分娩镇痛持续时长之间的关系。
6、剖宫产术后接受鞘内吗啡注射的产妇的呼吸监测：前瞻性观察研究。

三、获得大会发言资格的投稿摘要
1、程控硬膜外间歇脉冲注入技术在第一产程分娩镇痛中的应用：单次输注（固定剂量：5ml 0.125%布比卡因及芬太尼混合液）的最佳间歇时间探索。
2、钙激活氯离子通道（anoctamin 1）拮抗剂对人类子宫平滑肌收缩性的研究。
3、子痫前期患者脑脊液内蛋白在TGF-beta, VEGFA, AGT及IL-6信号通路上的表达。
4、剖宫产术中右心室受损和面积改变分数的临床证据。
5、腰麻下剖宫产术中，去氧肾上腺素和麻黄碱对孕产妇心电图和心输出量影响的对照研究。
6、剖宫产术中卡贝缩宫素单次注射和缓慢输注对母体外周血管阻力影响的对照研究：随机对照试验。
7、程控硬膜外间歇脉冲注入技术在第一产程分娩镇痛中的应用：固定间歇时间（40min）下最佳单次输注剂量的探索（0.0625%布比卡因＋2ug／ml芬太尼）
8、因分娩期间麻醉并发症再次入院治疗的数据分析：2013-2014年全国性队列研究。

一、题目：“麻醉药物神经毒性－知识更新”
二、题目：“为什么妊娠期有的药物不能正常发挥作用，另外一些药物的常规应用又会引起过多的副反应事件：药物暴露改变一览”；
三、题目：“大会辩论——程控硬膜外间歇脉冲注入技术在分娩镇痛中的应用”
四、题目：“Fred Hehre讲座：向前两步和向前一步”
五、题目：“产科麻醉医生需要了解的超声技术”
六、题目：“分娩变得更为安全了么？我们能做什么？”
七、题目：“产科出血管理争议”
八、题目：“大出血输血管理方案：何时输、怎样输、为什么要输？”
九：题目：“剖宫产术后加速康复：管理PONV”
十、题目：“剖宫产术后加速康复”
十一、题目：“产科麻醉医生面临的伦理问题？”

为方便国内学者了解产科麻醉界的重要国际会事——全美产科麻醉与围产医学学会（the Society of Obstetric Anesthesia and Perinatology, SOAP）年会——本文对2017年第49届SOAP年会的会议内容做了大致介绍，重点介绍了历年SOAP年会的压轴讲座“Gerard W. Ostheimer Lecture: What’s New in Obstetric Anesthesia?”，该讲座会对会议前一年与产科麻醉及围产医学相关的新近发表文献进行筛选总结并在大会上汇报，为今后的产科麻醉及围产医学发展方向及关注重点指明方向。为保证准确性，文中所诉内容均借鉴及出自2017年SOAP年会会议摘要（www.soap.org），并未参杂作者个人观点。

参考文献
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