紧急气道的颈前路处理：套管穿刺与环甲膜切开孰优孰劣？

围术期气道管理的主要目的是维持氧供。然而，许多特殊情况会妨碍麻醉医生建立并管理气道，最严重也最危急的情况当属“插管失败，给氧失败”[can’t intubate, can’t oxygenate, CICO]。虽然，声门上气道可以解决大部分问题，但如果仍不能通气，则需要紧急气道的颈前路处理[emergency front-of-neck access (eFONA) ]以恢复通气。以往首选经环甲膜穿刺留置套管，给予高频通气[1]。然而，近来有学者对此提出质疑，认为环甲膜切开置入气管导管更适合用于CICO紧急气道的颈前路处理。

A：环甲膜套管穿刺也好，切开也罢，首先都要准确定位环甲膜的解剖位置。然而临床上辨识环甲膜存在一定的难度。虽然超声显像技术有助于观察颈部气管结构，但是超声机的易用性、便携性，人员的技术熟练度限制了它的应用，特别是CICO这种紧急情况[2]。

B：环甲膜套管的内径通常<2mm, 需要配合使用高频通气技术。然而到目前为止，高频通气技术还没有一个公认的应用标准。比如导管类型、导管大小、驱动压力的合理范围等等。而且由于缺乏统一的培训标准，在紧急情况发生时很容易造成混乱，最终影响通气效果及降低成功率[2]。

澳大利亚研究人员通过建立羊CICO的模型，在环甲膜穿刺后用Seldinger导丝置入的方法放置带套囊的气管导管来解决通气问题。而且通过10000次的反复试验证明该方法迅速快捷，损伤小，成功率高。虽然动物试验的成功方法不能直接用于临床，但是这种方法不失为一种很好的提示[3]。

当情况紧急又无法触及环甲膜等解剖结构时，纵向切开皮肤3-6cm可以直视下快速找到环甲膜以及气管。根据所暴露的部位，选择环甲膜切开或者气管切开，以解决无法通气的窘境。当然，在缺氧症状得以缓解后，环甲膜切开的病例需要再次评估以决定是否进行气管切开。美国创伤中心的一项大样本回顾性研究中（4312例紧急气道），24例气管切开和10例环甲膜切开都没有出现围术期相关并发症[4]。所以发生CICO时，环甲膜未必是唯一的救命稻草。

当麻醉医生作为紧急救援人员处理急诊时，心境和预期与常规手术的麻醉是截然不同的。尤其是对CICO这种情况，麻醉医生要比其他急救人员表现出更多的责任感，认为建立气道并恢复通气是他们义不容辞的义务。但是由于麻醉医生更擅长气管插管或者放置喉罩，反而容易错过eFONA时环甲膜操作的最佳时机。

NAP4一直推广用手术刀切开环甲膜置入bougie探条引导插入气管导管的方法[5]。但是本文作者认为，该研究的设计与方法存在一些问题，使其结论有失偏颇，容易让读者误认为外科医生处理CICO的成功率更高。而实际上，外科医生很少参与建立紧急气道，因此积累的经验也非常有限；加上外科亚专业的过度细化，使得到场的外科医生担心自己不够专业而延误时机[6]。

有学者也指出，颈前路建立紧急气道目前并没有公认的最适合的方法，麻醉医生应该熟练掌握几种声门下气道的处理方法以避免耽误最佳时机。

在教学中，eFONA仅仅停留在理论层面是远远不够的。因为紧急情况下的决策才是至关重要的，临床上如果对声门下气道的处理不熟练，很容易延误时机，影响患者的预后。然而多年以来医务人员更惧怕质询委员会对不良事件的调查，而不是对疾病处理的遗漏。换句话说，“与其用行动得到不好的结果而被批评，不如什么都不做”。正是由于恐惧eFONA处理不当造成损伤，在一定程度上阻止了医务人员及时建立声门下气道。

另外，由于缺乏强有力的大规模临床研究证据，只有通过专家共识去建立这一领域的行动指南。然而在eFONA最佳技术这一争论上的各持己见，使得临床医生在面临紧急气道时更加难以抉择，错过了最佳时机。

由于目前还没有足够的证据表明环甲膜穿刺与环甲膜切开置入bougie在处理CICO时存在显著差异。虽然谁是eFONA最佳技术的争论还将继续，但现在就放弃经环甲膜套管穿刺这一技术还为时尚早。

主要参考文献：

• Anaesthesia2009;64: 601–8.

• Can J Anaesth2013;60: 1089–118.

• https://www.smashwords.com/books/view/494739.

• Int J Oral Maxillofac Surg2013;42: 204–8.

• Br J Anaesth2011;106: 617–31.

• Anaesth Intensive Care2009;37: 630–3.

  
  

郑晶晶，2015年博士毕业于第四军医大学，现在沈阳军区总医院麻醉科工作。

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