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遭遇环杓关节脱位,该怎么处理?

2017-11-24 20:51| 发布者: 论坛助手| 查看: 1862| 评论: 5|原作者: xiaozhuohc

摘要: 遭遇环杓关节脱位,该怎么处理? 妙手仁心如你,考验大家的时候到啦! 根据下面两张检查结果,您看出什么端倪了么? 没有的话再看看患者的自述: “发声困难”、“喝水都会呛着” 答案呼之欲出,没 ...

遭遇环杓关节脱位,该怎么处理?


妙手仁心如你,考验大家的时候到啦!

根据下面两张检查结果,您看出什么端倪了么?
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没有的话再看看患者的自述:
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“发声困难”、“喝水都会呛着”
答案呼之欲出,没错,正是环杓关节脱位!
下面就让我们一起来学学相关知识吧!


分割线  箭头 动态

一、环杓关节的解剖:
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解剖定位
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解剖定位
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解剖定位
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解剖定位
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☞结构决定功能,环杓关节的功能即为:通过两侧环杓关节的滑动及跨动来完成对声门的的开闭,是一对灵活的关节。
☞但其“关节面浅,关节囊松弛”的解剖特点也使得其在外力作用下易引起脱位!

二、环杓关节脱位( arytenoid dislocation,AD)

环杓关节脱位是罕见的气管插管并发症,发生率0.023%[1]。
主要的临床表现:声嘶,咽下困难,喉痛,饮水呛咳,甚至失声。
1. Szigeti CL, Anesth Analg, 1994.
9.jpg10.jpg



三、环杓关节脱位原因
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1病人因素
喉软化,喉部肿瘤侵入,长期皮质醇激素应用,肢端肥大症,肾衰(伴糖尿病)[1]。     
1, Paulsen FP,Anesthesiology, 1999.
其他引起环杓关节韧带退行性改变的疾病。
(因环杓关节变性,韧带张力变弱,易发生环杓关节脱位。)

2操作性因素
气管插管过程:

1)镜片显露声门,喉镜牵拉会厌张力过大。
2)寻求裂隙时导管尖端或管芯直接顶撞杓状软骨。
3)光棒、McCoy喉镜应用及困难插管[1-3]。
4)喉罩置入[4]。
5)清醒或麻醉未充分下插管,喉部吞咽及呛咳过度频繁等动作导致喉头上下牵拉,导致杓状软骨脱位。
1, Debo RF, Ear Nose Throat J, 1989.  
2, Usui T, Anesth Analg ,2001.
3, Tolley NS, Ann R Col Surg Engl, 1990.
4, Rosenberg MK, Anesth Analg, 1996.
气管插管留置期间:

镇静不全,吞咽动作、呛咳动作强烈易出现环杓关节脱位,尤其在呼吸机治疗人机对抗明显时更容易诱发。
气管导管拔除过程:

1)病人清醒后难以承受痛苦而自行拔管。
2)医生操作不当,拔管时紧张,动作忙乱、粗暴,甚至忘记将导管气囊放气便拔管。
➨故而:气管插管及拔管过程都可能造成环杓关节脱位!
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McCoy喉镜
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McCoy喉镜尖端25mm能翘起0~70度,作用于舌会厌韧带进一步提起会厌。
14.jpg

胃管置入及留置:
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台湾高雄义达医院所做的回顾性研究发现:21634例麻醉,出现了10例环杓关节脱位,插管+插胃管组的病人组的环杓关节脱位发生率是0.9%,单纯插管组为0.014%(P<0.001)


上图可看出:除了插胃管,麻醉时间也是风险因素
TEE探头置入
胃镜置入
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3其他因素:颈部顿挫性外伤

四、环杓关节脱位类型

▲解剖位置:左、右脱位
▲脱位方向:前、后脱位
▲脱位程度:环杓关节全脱位、半脱位

五、环杓关节脱位诊断

临床表现:发音改变,吞咽困难,及近期有插管史或颈部外伤史等。
直接喉镜和动态频闪喉镜检查。
CT及CT三维重建。
喉肌电图:鉴别声带麻痹与环杓关节脱位。
但要注意:没有诊断的金标准!

纤维喉镜和动态频闪喉镜检查
动态喉镜检查又称为频闪喉镜检查,主要用于观察发声时声带的振动特性,是惟一能看到声带黏膜波移动方式的检查。它可以观察到声带的振动规律,声门闭合程度发声时由于声带振动极快,用普通喉镜不能确定声门真正闭合状态,只能在动态喉镜下才能予以确定。频闪喉镜检查能更清楚地了解声带的运动,有利于鉴别环杓关节脱位和声带麻痹。
左前内脱位及右前内脱位,相应侧的声带在吸气时都变短且呈弓形。仅有33%的病人做了频闪喉镜检查。动态频闪喉镜下环杓关节脱位可见正常的声带粘液波,双侧对称,有周期性和规律性,振幅正常,而声带麻痹则相反。
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CT及 三维重建
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但CT的缺陷是:不能区别麻痹与环杓关节脱位,因为二者的勺状软骨都不对称。另一方面,若平扫的厚度过厚则查不出,据报导,有18%的病例在喉镜下显示异常而在CT上正常。

六、与声带麻痹的鉴别诊断

喉肌电图:环杓关节脱位电位正常
动态频闪喉镜:环杓关节脱位声带振动存在

七、环杓关节脱位治疗

环杓关节闭合复位术(杓状软骨拨动术)
◉时机:诊断明确后早期(24-48 h)治疗,但是诊断较晚时仍可复位[1]。
◉次数:局麻下1周1次,1次3-5min,不超过4次[2] 。
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1, Lee, J Craniofac Surg, 2015.
2,  Cao,  Acta OtoLaryngologica, 2016.
◉环杓关节闭合复位术效果
  1)2011年Byron K 综述报导58%接受闭合复位的患者得到了立即的效果改善[1]。
  2)2016年Cao报导了33例接受闭合复位的病人,78.79%的病人得到了满意的效果[2]。(1个月后评估效果)
  3)有脱位99天仍复位成功的报导,  效果取决于手术者的手术经验和脱位后时间的长短,一般预后较好。时间长易导致关节囊的僵化不利于复位。也有报导指出13-26天复位效果最好,他们认为早期局部炎症,疼痛,粘膜的肿胀,血肿等都会影响复位效果。
1, Byron K, Laryngoscope, 2011.
2, Cao,  Acta OtoLaryngologica, 2016.
肉毒杆菌毒素注射:
选择性地支持环杓软骨的特定肌肉,矫正环杓软骨复位到正常位置。
全麻下复位
Teflon注射:
使环杓关节固定而使一侧声带固定于正中位。
手术治疗:
仅用于闭合复位失败或者检查环杓关节软骨后认为有必要手术治疗,开放复位。
发声训练:
部分患者通过训练后可自动复位,或经对侧声带待偿后,其大部分功能均能恢复正常。



病例分析:
基本病情:
▣女患,55岁,因“双眼视物模糊伴重影半年余” 入院。
▣入院诊断为:1.重症肌无力;2.胸腺瘤?3.甲状腺相关眼病;4.桥本甲状腺炎;5.双眼翼状胬肉。
▣既往史:否认高血压、糖尿病、心脏病等病史,否认过敏史,    自确诊重症肌无力,长期口服激素及溴吡斯的明治疗,病情反    复。

诊疗经过:
●2017-08-13日:在全麻下行“剑突入路胸腔镜胸腺扩大切除    术,插管过程顺利,术中平稳,术后带管回ICU,术后当日置入  胃管,并进行拔管。
●2017-08-16日:诉声嘶,轻微咳嗽,请耳鼻喉会诊。
●2017-08-17日:动态电子喉镜检查:环杓关节脱位
●2017-08-21及28日:分别于耳鼻喉门诊行闭合复位术,两次复位后效果欠佳。
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病例总结:
确诊:环杓关节脱位(左)
诊断依据:
1,临床表现:声嘶,饮水呛咳。
2,近期有插管史及胃管置入史。
3,动态电子喉镜检查结果支持诊断。
病因分析:
1)病人因素:重症肌无力可能喉部肌肉受影响,长期口服糖皮质激素,关节囊松弛。
2)操作性因素:气管插管过程,气管导管留置过程,气管拔管过程,胃管置入过程均按医疗诊疗常规进行,考虑病人自身因素。
复位后效果不佳分析:
①患者本身因素:重症肌无力病人及长期服用糖皮质激素病人环杓关节囊韧带薄弱,即使复位成功后易发生再次脱位。
②从实施复位到投诉日期,未达到恢复日期。

闭合复位后恢复正常的时间:
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浙江大学附属第二医院,34例环杓关节脱位病人,根据诊断到治疗的时间分为3组,结果发现从13-26天的病人接受闭合复位恢复到正常的时间是最短的,平均是15.07天。

七、预防

◇选择合适的气管导管,外面润滑油减少摩擦;
◇插管过程应在麻醉充分下进行,避免呛咳、吞咽,减少插管时喉肌张力;
◇正规操作,避免暴力插管,喉镜不要置入过深。
◇禁忌不适当的喉外按压。
◇有插管困难的病人,术后随访,及时发现早期治疗。
◇拔管过程要把气囊抽尽。

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作      者:吕程美
指导老师:黄国勇
作者单位:广西壮族自治区人民医院麻醉科
责任编辑:莫毅洁
图文编辑:许   政


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发表评论

最新评论

引用 ccclbcmz 2017-11-26 09:05
谢谢分享!要在插管时予以重视,尤其是困难气道时,避免暴力,外部按压喉结时也要注意避免暴力。
引用 孙豆豆 2017-11-27 21:36
谢谢分享,我们这几年碰到几例,患者均是术前插过胃管的患者。
引用 fenghuad 2017-11-28 16:07
谢谢分享,有时在急诊插管时,遇到困难气道,现在想想太暴力了,以后要注意了
引用 安安心 2017-11-28 16:29
谢谢分享,注重细节,避免不必要损伤。
引用 丁秀贤 2017-12-6 09:35
谢谢分享,感想去找相关解剖,深入学习,这里就有现成了

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