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遭遇环杓关节脱位，该怎么处理？

2017-11-24 20:51| 发布者: 论坛助手| 查看: 27987| 评论: 14|原作者: xiaozhuohc

摘要: 遭遇环杓关节脱位，该怎么处理？妙手仁心如你，考验大家的时候到啦！根据下面两张检查结果，您看出什么端倪了么？没有的话再看看患者的自述： “发声困难”、“喝水都会呛着” 答案呼之欲出，没 ...

遭遇环杓关节脱位，该怎么处理？

妙手仁心如你，考验大家的时候到啦！

根据下面两张检查结果，您看出什么端倪了么？

没有的话再看看患者的自述：

“发声困难”、“喝水都会呛着”
答案呼之欲出，没错，正是环杓关节脱位！
下面就让我们一起来学学相关知识吧！

分割线箭头动态

一、环杓关节的解剖：

解剖定位

☞结构决定功能，环杓关节的功能即为：通过两侧环杓关节的滑动及跨动来完成对声门的的开闭，是一对灵活的关节。
☞但其“关节面浅，关节囊松弛”的解剖特点也使得其在外力作用下易引起脱位！

二、环杓关节脱位( arytenoid dislocation，AD)

环杓关节脱位是罕见的气管插管并发症，发生率0.023%[1]。
主要的临床表现：声嘶，咽下困难，喉痛，饮水呛咳，甚至失声。
1. Szigeti CL, Anesth Analg, 1994.

三、环杓关节脱位原因

1病人因素
喉软化，喉部肿瘤侵入，长期皮质醇激素应用，肢端肥大症，肾衰（伴糖尿病）[1]。
1， Paulsen FP，Anesthesiology, 1999.
其他引起环杓关节韧带退行性改变的疾病。
（因环杓关节变性，韧带张力变弱，易发生环杓关节脱位。）

2操作性因素
气管插管过程：

1）镜片显露声门，喉镜牵拉会厌张力过大。
2）寻求裂隙时导管尖端或管芯直接顶撞杓状软骨。
3）光棒、McCoy喉镜应用及困难插管[1-3]。
4）喉罩置入[4]。
5）清醒或麻醉未充分下插管，喉部吞咽及呛咳过度频繁等动作导致喉头上下牵拉，导致杓状软骨脱位。
1, Debo RF, Ear Nose Throat J, 1989.
2, Usui T, Anesth Analg ,2001.
3, Tolley NS, Ann R Col Surg Engl, 1990.
4, Rosenberg MK, Anesth Analg, 1996.
气管插管留置期间：

镇静不全，吞咽动作、呛咳动作强烈易出现环杓关节脱位，尤其在呼吸机治疗人机对抗明显时更容易诱发。
气管导管拔除过程：

1）病人清醒后难以承受痛苦而自行拔管。
2）医生操作不当，拔管时紧张，动作忙乱、粗暴，甚至忘记将导管气囊放气便拔管。
➨故而：气管插管及拔管过程都可能造成环杓关节脱位！

McCoy喉镜

McCoy喉镜尖端25mm能翘起0~70度，作用于舌会厌韧带进一步提起会厌。

胃管置入及留置：

台湾高雄义达医院所做的回顾性研究发现：21634例麻醉，出现了10例环杓关节脱位，插管+插胃管组的病人组的环杓关节脱位发生率是0.9%，单纯插管组为0.014%（P<0.001）

上图可看出：除了插胃管，麻醉时间也是风险因素
TEE探头置入
胃镜置入

3其他因素:颈部顿挫性外伤

四、环杓关节脱位类型

▲解剖位置：左、右脱位
▲脱位方向：前、后脱位
▲脱位程度：环杓关节全脱位、半脱位

五、环杓关节脱位诊断

临床表现：发音改变，吞咽困难，及近期有插管史或颈部外伤史等。
直接喉镜和动态频闪喉镜检查。
CT及CT三维重建。
喉肌电图：鉴别声带麻痹与环杓关节脱位。
但要注意：没有诊断的金标准！

纤维喉镜和动态频闪喉镜检查
动态喉镜检查又称为频闪喉镜检查，主要用于观察发声时声带的振动特性，是惟一能看到声带黏膜波移动方式的检查。它可以观察到声带的振动规律，声门闭合程度发声时由于声带振动极快，用普通喉镜不能确定声门真正闭合状态，只能在动态喉镜下才能予以确定。频闪喉镜检查能更清楚地了解声带的运动，有利于鉴别环杓关节脱位和声带麻痹。
左前内脱位及右前内脱位，相应侧的声带在吸气时都变短且呈弓形。仅有33%的病人做了频闪喉镜检查。动态频闪喉镜下环杓关节脱位可见正常的声带粘液波，双侧对称，有周期性和规律性，振幅正常，而声带麻痹则相反。

CT及三维重建

但CT的缺陷是：不能区别麻痹与环杓关节脱位，因为二者的勺状软骨都不对称。另一方面，若平扫的厚度过厚则查不出，据报导，有18%的病例在喉镜下显示异常而在CT上正常。

六、与声带麻痹的鉴别诊断

喉肌电图：环杓关节脱位电位正常
动态频闪喉镜：环杓关节脱位声带振动存在

七、环杓关节脱位治疗

环杓关节闭合复位术（杓状软骨拨动术）
◉时机：诊断明确后早期（24-48 h）治疗，但是诊断较晚时仍可复位[1]。
◉次数：局麻下1周1次，1次3-5min,不超过4次[2] 。

1, Lee, J Craniofac Surg, 2015.
2,  Cao,  Acta OtoLaryngologica, 2016.
◉环杓关节闭合复位术效果
  1)2011年Byron K 综述报导58%接受闭合复位的患者得到了立即的效果改善[1]。
  2)2016年Cao报导了33例接受闭合复位的病人，78.79%的病人得到了满意的效果[2]。（1个月后评估效果）
  3)有脱位99天仍复位成功的报导,  效果取决于手术者的手术经验和脱位后时间的长短，一般预后较好。时间长易导致关节囊的僵化不利于复位。也有报导指出13-26天复位效果最好，他们认为早期局部炎症，疼痛，粘膜的肿胀，血肿等都会影响复位效果。
1, Byron K, Laryngoscope, 2011.
2, Cao,  Acta OtoLaryngologica, 2016.
肉毒杆菌毒素注射：
选择性地支持环杓软骨的特定肌肉，矫正环杓软骨复位到正常位置。
全麻下复位
Teflon注射：
使环杓关节固定而使一侧声带固定于正中位。
手术治疗：
仅用于闭合复位失败或者检查环杓关节软骨后认为有必要手术治疗，开放复位。
发声训练：
部分患者通过训练后可自动复位，或经对侧声带待偿后，其大部分功能均能恢复正常。

病例分析：
基本病情：
▣女患，55岁，因“双眼视物模糊伴重影半年余” 入院。
▣入院诊断为：1.重症肌无力；2.胸腺瘤？3.甲状腺相关眼病；4.桥本甲状腺炎；5.双眼翼状胬肉。
▣既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认过敏史，自确诊重症肌无力，长期口服激素及溴吡斯的明治疗，病情反复。

诊疗经过：
●2017-08-13日：在全麻下行“剑突入路胸腔镜胸腺扩大切除术，插管过程顺利，术中平稳，术后带管回ICU，术后当日置入  胃管，并进行拔管。
●2017-08-16日：诉声嘶，轻微咳嗽，请耳鼻喉会诊。
●2017-08-17日：动态电子喉镜检查：环杓关节脱位
●2017-08-21及28日：分别于耳鼻喉门诊行闭合复位术，两次复位后效果欠佳。

病例总结：
确诊：环杓关节脱位（左）
诊断依据：
1，临床表现：声嘶，饮水呛咳。
2，近期有插管史及胃管置入史。
3，动态电子喉镜检查结果支持诊断。
病因分析：
1）病人因素：重症肌无力可能喉部肌肉受影响，长期口服糖皮质激素，关节囊松弛。
2）操作性因素：气管插管过程，气管导管留置过程，气管拔管过程，胃管置入过程均按医疗诊疗常规进行，考虑病人自身因素。
复位后效果不佳分析：
①患者本身因素：重症肌无力病人及长期服用糖皮质激素病人环杓关节囊韧带薄弱，即使复位成功后易发生再次脱位。
②从实施复位到投诉日期，未达到恢复日期。

闭合复位后恢复正常的时间：

浙江大学附属第二医院，34例环杓关节脱位病人，根据诊断到治疗的时间分为3组，结果发现从13-26天的病人接受闭合复位恢复到正常的时间是最短的，平均是15.07天。

七、预防

◇选择合适的气管导管，外面润滑油减少摩擦；
◇插管过程应在麻醉充分下进行，避免呛咳、吞咽，减少插管时喉肌张力；
◇正规操作，避免暴力插管，喉镜不要置入过深。
◇禁忌不适当的喉外按压。
◇有插管困难的病人，术后随访，及时发现早期治疗。
◇拔管过程要把气囊抽尽。

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作者：吕程美
指导老师：黄国勇
作者单位：广西壮族自治区人民医院麻醉科
责任编辑：莫毅洁
图文编辑：许政