如何做好胸壁神经阻滞？详细教程和病例这里都有

2018-7-26 07:35| 发布者: xyz-cn99| 查看: 14625| 评论: 8|原作者: xyz-cn99

摘要: 胸壁神经阻滞漫谈（PECS和SERRATUS）前锯肌平面阻滞减轻肋骨骨折后的疼痛前锯肌平面阻滞操作起来非常简单，主要是阻滞肋间神经外侧皮支，对肋骨骨折的镇痛效果不错，前锯肌阻滞是个新兴技术，未来潜力巨大。简单 ...

胸壁神经阻滞漫谈（PECS和SERRATUS）

前锯肌平面阻滞减轻肋骨骨折后的疼痛

前锯肌平面阻滞操作起来非常简单，主要是阻滞肋间神经外侧皮支，对肋骨骨折的镇痛效果不错，前锯肌阻滞是个新兴技术，未来潜力巨大。

简单来说，前锯肌平面阻滞是针对胸壁范围的镇痛（例如：T3-T9范围的骨折，腋中线水平找到相应的肋骨，肋骨表面覆盖的是前锯肌，穿刺针朝向肋骨，注入镇痛浓度局麻药，正常健康成年人注射0.25%布比卡因或0.5%罗哌卡因30ml即可），注射位点位于前锯肌和肋骨之间。

我们采用PECS I 和 PECS II为乳腺和腋窝的脓肿手术提供麻醉，这两个阻滞较为简单，但涉及到锁骨下解剖结构，确定正确的阻滞间隙非常重要，PECS I阻滞位点位于锁骨下腋前线2-3肋胸大肌和胸小肌之间，PECS II阻滞位点位于腋前线第3和4肋间前锯肌平面，两种阻滞方式复合可以提供完善的手术区域麻醉。（见下图）

病例报道

仅仅采用PECS2和镇静即可完成乳腺和腋窝区域脓肿手术

事实证明，对于肋骨骨折，阻滞步骤可以简化，即把局部镇痛药注射到肋骨和前锯肌之间，或前锯肌和肋间肌之间，当患者呼吸时，局麻药可广泛分布到T3-T8范围。

阻滞细节

前锯肌平面阻滞主要药物总量为30-40ml局麻药（浓度为0.25%布比卡因），注射位置在腋中线第4第5肋间前锯肌的表面或前锯肌深面（临床效果是相同的，即都在前锯肌平面扩散）。该区域以后方的背阔肌和前方的胸肌为界（最表浅的背阔肌，背阔肌下方为前锯肌，前锯肌下方为肋骨或肋间肌），注射方式可以分为长轴注射，即探头平行于肋骨，进针方向由后向前，或短轴注射，探头垂直于4、5肋骨，进针方向由尾侧向头侧。

注意事项

前锯肌平面阻滞不阻滞肋间神经，仅仅阻滞肋间神经外侧皮支，对于乳腺区域和腋窝区域的麻醉，PECS是必不可少的（但肯定是不完善的），对于胸管的放置，前锯肌平面阻滞也可以提供完善的麻醉。

图示文字英译汉：Target injection to plane just above（or just below）serratus anterior muscle：注射位置前锯肌表面或深面都可以 Lateral intercostal nerves emerge to surface of serratus muscle there branches travel anterior and posterior肋间神经外侧皮支走行于前锯肌表面，外侧皮支分为前支和后支 Anterior intercostal nerves 肋间神经前皮支

急诊病例1

4-5-6肋骨骨折的患者，前锯肌平面阻滞后30min，疼痛消失，能咳嗽，能笑，表情无痛苦。

图示文字英译汉 Posterior approach：后路 target local injection：注射目标位置

图示文字英译汉：Latissimus：背阔肌 Teres：大圆肌 Serratus：前锯肌 Intercostals：肋间肌

急诊病例2

4-5-6-7肋骨骨折患者，在前锯肌深面注射镇痛药，30min后，疼痛明显缓解，在急诊住院期间对镇痛药需求下降。

下面是Blanco关于胸壁神经阻滞的综述，一个令人着迷的胸壁阻滞发展过程，使得腋窝和胸廓的阻滞节约了阻滞时间，不再是技术含量高的胸椎旁阻滞或多根肋间神经阻滞（见参考文献3）

参考文献：

1.Kunhabdulla N P, Agarwal A, Gaur A, et al. Serratus anterior plane block for multiple rib fractures[J]. Pain Physician, 2014, 17(17):E553-E555.

2.May L, Hillermann C, Patil S. Rib fracture management[J]. Bja Education, 2016, 16(1):26-32.

3.Blanco R, Parras T, Mcdonnell J G, et al. Serratus plane block: a novel ultrasound‐guided thoracic wall nerve block[J]. Anaesthesia, 2013, 68(11):1107-1113.

视频连接：

1.胸肌间阻滞：镇痛界的新面孔——演讲者：张熙哲（北京大学人民医院）

http://www.001yixue.com/?action-meetingvideo-catid-11-itemid-12999-selfitemid-13045

2.超声引导下躯干神经干阻滞：——演讲者：冯霞（中山大学附属第一医院）

https://v.qq.com/x/search/?q=%E8%BA%AF%E5%B9%B2%E7%A5%9E%E7%BB%8F%E9%98%BB%E6%BB%9E&stag=0&smartbox_ab=

附超声引导下胸壁神经阻滞实战图（注意探头位置）