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为什么胸段硬膜外要用旁入法?这里有详细解读

2018-9-6 19:31| 发布者: 论坛助手| 查看: 4290| 评论: 10|原作者: 论坛助手

摘要: 为什么胸段硬膜外要用旁入法?大连医科大学附属第二医院麻醉科张钰 胸科手术只有镇痛完善才能促进患者快速康复。理论我们都知道,但实践起来却多少有那么点难言之隐,比如胸段硬膜外。但随着超声的普及,椎旁神经阻 ...
为什么胸段硬膜外要用旁入法?
大连医科大学附属第二医院麻醉科  张钰
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胸科手术只有镇痛完善才能促进患者快速康复。理论我们都知道,但实践起来却多少有那么点难言之隐,比如胸段硬膜外。但随着超声的普及,椎旁神经阻滞、竖脊肌阻滞等方法给胸科镇痛提供了更多的选择。
硬膜外镇痛和椎旁神经阻滞解决和关注问题是有差异的,孰好孰坏暂且不表。由于最近一直在轮转胸科麻醉,对于胸段硬膜外穿刺经历了一个从不断失败到熟练的过程,因此,今天我们只是来谈谈怎样才能提高胸段硬膜外的成功率,帮助和我一样的年轻医生少走弯路。下面,我们将从以下4个问题展开讨论:
1.关于旁入法的误解;
2.旁正中入路怎么打;
3.可能遇到的问题;
4.制作教学模型;

1、关于旁入法的误解

       传统课本其实已经提到了旁入法的适应情况,胸段硬膜外就是其一,只不过课本没把话说得太死,只是说若穿刺困难可用旁入法:

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Fig-1 现代麻醉学摘抄

但教科书也是有问题的,比如具体的实施方法:
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Fig-2 现代麻醉学摘抄

       相信小伙伴们看到这个关于“旁入法”的描述自然是不敢动手操作了,因为肉眼是看不见棘突间孔的,这一旁开再斜入根本就不知道会扎到哪里去。大部分小伙伴和我一样,从学习硬膜外的时候就是直入法,对旁入法有种陌生的恐惧感,如果你对一个事物陌生,自然会恐惧,感到恐惧就会找出各种理由来拒绝它,比如一开始我就被告知旁入法的并发症高于直入法。然而,当我开始轮转胸科麻醉实施硬膜外麻醉的时候,也是用直入法,结果是,女患者穿刺成功率一般较高,男患者普遍不好扎,甚至遇到一例男患者(非肥胖患者,脊柱发育正常)穿刺了T5-6,T7-8,T8-9三个间隙均失败。这个现象引起了我的好奇。虽然书上称10%的患者就是会穿刺失败,但只要失败摆在眼前,自然就要想办法去解决它。

2、旁入法如何打

简单检索一下文献就会发现,其实国外教材明确说了,胸段硬膜外就是用旁入法穿刺(下文提到的旁入法、旁正中法都是指同一个方法,术语是Paramedian approach)。早在10年前,国内硬膜外麻醉盛行的时候,国内就有研究证明胸段硬膜外使用旁入法优于直入法,我很好奇这一点为什么没有写到教科书里。在开始之前我们先温习一下解剖:

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Fig-3 中胸段脊柱解剖

从Fig-3可以看出来,以T7-8间隙为例,由于T7-8棘突很长而且角度斜,你摸到的棘突间隙往往比实际的棘突间隙靠后。这就解释了为什么男患者用直入法穿刺容易失败,因为男性棘突较女性长,通过触感定的位置往往又靠后,因此,即使8cm穿刺针全没入皮肤也到不了黄韧带,此时你的感觉是碰哪里都是骨头,其实你距黄韧带还远着呢。
至于如何实施旁入法穿刺,2011年Manion和Brennan发表在《Anesthesiology》上的一篇关于TEA的文章做了详细的描述(Anesthesiology 2011; 115:181–8),我们来看看:
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Fig-4 旁入法操作示意图


在目标节段的棘突外侧约1cm处进针直至碰到同侧椎板或内侧横突(注意针的深度,大约是5cm)。比如要扎T7-8节段,就在T7棘突外侧1cm进针,因为胸段棘突是斜的,T7棘突正好位于T7-8黄韧带上方。将针头退回至皮下。依然保持垂直,不要改变方向。


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Fig-5 旁入法操作示意图


此时针尖既不要向头侧也不要向尾侧偏。保持水平稍微向内侧偏30°,缓慢推进直到再次碰到椎板。对针进行轻微的内侧修正,直到针在比侧板的原始深度(A)略微更浅的(2-5cm)深度接触到椎板。这表明硬膜外针尖在椎板和棘突的交界处,处于中线。如果针接触的骨质比侧板的原始深度浅太多(深度1cm或更浅),则很可能针头已经接触棘突的后部并且角度太偏内了。如果是这种情况,拔出针头并稍微重新定位。

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Fig-6 旁入法操作示意图


在确定了合适的内侧角之后,将针退回到皮下,然后以相同的内侧角度前进,这时针头稍微偏向头侧,进入到和图D大致相同的深度(5cm左右)。如果接触到骨头,将针头再略微偏向头侧。如果感觉不再是骨头,并且深度超过先前提到的深度(其实这时已经能感觉出来是不是黄韧带了),就可以接上注射器边进边测试负压了,直到进入硬膜外。
在具体实践中,这种方法成功率是远远高于直入法的,而且没有性别差异。之前用直入法的时候,每10个患者能遇到1-2例失败的,换用旁正中入路后已经连续成功了20多例,操作时间从原来的20分钟左右缩短到10分钟以内。

3、可能遇到的问题

虽然理论上采用旁入法成功率高于直入法,但术前仍需仔细评估患者胸段脊柱状态。最简单的是从CT的胸部正位片检查患者胸段脊柱排列是否正常。如果有条件可以再用超声进一步评估。
对于新手,最常见的一个问题是旁开太大。建议小伙伴们可以先量量自己的体表尺寸,比如你哪个指甲盖是1cm,在定位时方便评估距离。如果旁开太大的话,你会感觉从上到下全是骨头。另外如果患者突然喊疼,这时千万不要盲目继续,可能已经碰到其他神经了。


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Fig-7 旁开距离过大


另外,如果针头太偏向内侧的话,容易越过中线扎到对侧,避免这种情况的方法就是严格按照上面我们说的方法操作,注意针的深度。


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Fig-8 内向角度过大


最后一个问题是,不同胸段定位会有一定差异,如下图所示,T3最佳定位地点是旁开1cm后再向下旁开1cm,而T7T8定位时只需旁开1cm即可。


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Fig-9 不同胸段定位稍有差异


至于是否会扎到椎间孔神经节,确实有这种风险,但只要找好椎板,沿着椎板前进,掌握好深度和位置,从解剖上来讲,距离椎间孔还有很远的距离。

4、制作教学模型

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Fig-10 胸段硬膜外穿刺模型

对于新手来说合适的教学模型是非常重要的。好在现在我们有了3D打印。文末我们将提供3D打印文件,你可以通过淘宝将3D文件打印成实物,然后通过简单的组装就能得到上图右边的这种模型。简要步骤请看下图:

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Fig-11 3D打印模型


在临床麻醉中有些“大侠”总是爱说一句话:无他,唯手熟尔。我个人是特别反感这句话的,这句话赤裸裸地把麻醉医生拉到了“麻醉师”的位置。唯有理论和实践相结合才能发挥最佳效果。

提示:进入本微信公众号主页,回复“胸段硬膜外”即可获取本文所述相关资料。

       图文编辑:艾米尼·马敏
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最新评论

引用 论坛助手 2018-9-7 10:16
薛张纲教授指导:打20多个远远称不上熟练。“理论指导下的临床实践”是很正确的。No harm是麻醉科医生的至高原则。祝愿本文作者“天天向上”,并成大器。另外,其实腰段硬膜外穿刺置管用旁正中法也有优点,可以多用用。
引用 论坛助手 2018-9-7 10:16
2017版椎管内阻滞并发症防治专家共识共同执笔人虞建刚老师指导:偶见本文及留言,尤对薛教授的留言感触颇深。简单谈一下个人所见:其一,胸段硬膜外技术,与任何麻醉技术一样,均应理论和实践相结合。薛张纲教授就是这方面的典范。解释一下:胸段硬膜外仅仅靠经验永远不会知道失败的真正的解剖原因和改进的方法,这也是本文值得称赞之处。但另一方面,仅仅靠本文的方法就能达到所向披靡,那就是操作例数还不够。模型会指导临床,但永远都不是临床的实际,举个例子:仅仅患者脊柱弯曲程度不同,胸段硬膜外穿刺点及方向均会有很大变化;其二,胸段硬膜外直路法及旁路法均不能否定。直路法对脊柱的弯度、进针点选择及进针角度要求较高(差一点都会失败)。而旁路法由于骨性结构阻挡较少等原因,对上述条件要求较宽松(差一点也能成功),因而比较容易掌握,这可能是作者认为其优于直路法的原因。
引用 论坛助手 2018-9-7 10:17
接上文:其实在熟练掌握的情况下,对于体表标志明显的患者,两种方法成功率可能会很接近。但不可否认,如果患者骨性标志不清楚、脊柱弯度不够,旁路成功率一定会高,腰段硬膜外也是如此。举个例子,为了减少误入胸腔的错误,对于初学者我都是要求先用直路,直路失败才允许用旁路(先掌握哪里是正中才知道如何旁开)。结果当完全掌握直路方法后,允许直接采用旁路时,经常会发生旁路失败而直路成功的情况。因而希望初学者两种方法都要掌握,在旁路法山穷水尽时,可能多一种方法就多一点成功的可能。一些粗浅的认识,就算对薛教授评语的解释吧。
引用 alanliu 2018-9-7 12:26
膜拜!膜拜!膜拜!膜拜!
引用 梁19871014 2018-9-7 23:09
我们科原来做乳腺都是硬膜外,老师都是旁入路,可惜现在都是全麻了,根本没有机会练习
引用 sqhhy 2018-9-8 08:03
进来学习一下,谢谢
引用 huangwei 2018-9-9 08:15
学习了,学习了,谢谢楼主。
引用 yachi 2018-9-11 20:05
学习了,但是面对现在的医疗环境,我院现在连下胸段硬膜外都不打了
引用 YWL亚平宁的蓝 2018-9-17 19:23
感谢楼主,见过老师打过旁路法,感觉跟教科书写的方法不一样,问老师为啥跟教科书不同,老师也讲得含糊其实,解释不清,看了楼主的文章终于明白一点,原来教科书写的就有问题
引用 张小春1 2018-9-17 21:46
胸段打的少,所以时有打不进去,现在基本都全麻了

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