知新讲堂 | 梅伟教授：如何做好超声定位神经阻滞（下）

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单位：沈阳市第四人民医院

审校：梅伟 教授

单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院

股外侧皮神经在超声下一般很难直接观察到，可通过其周围重要的解剖标志来定位，比如肌肉，我们可以先找到阔筋膜张肌和缝匠肌，股外侧皮神经通常就在这两个肌肉之间的三角形间隙内。如果实在找不到，我们还可以做髂筋膜阻滞，依然可以阻滞到股外侧皮神经。

锁骨下静脉穿刺有其自身优势，易固定且不易感染。扫描探头顺锁骨方向非典型短轴，可采取欲合神离、头走针随、轻压方法进行穿刺。

1）选好最理想的解剖切面（神经分支集中，阻滞的目标分支都在其内，毗邻的肌肉明确），同时要知道C5-7很容易看到，但C8不容易扫到，故需勤移探头，反复验证。

2）操作时先深后浅穿刺，先深部注药使神经飘起，更接近体表，再选择表浅部位注药，此法有助于针体的调整。

3）肌间沟尺侧阻滞不全非常常见。如果药量不够，扩散又差，尺侧C8-T1本身就难阻滞。

4）还要关注手术部位的神经分布，阻滞目标神经之外还要阻滞干扰神经。如肩部手术除了臂丛神经，还要阻滞颈浅丛，肩胛上神经。前臂内侧手术如果上止血带，还要阻滞肋间臂神经和肌皮神经。

腰丛和坐骨神经入路多，要了解手术区域的神经支配，才能达到最好的麻醉效果。如脚踝手术，腘窝坐骨神经低位入路加股神经或隐神经阻滞就可以解决问题。膝关节手术，需选择高位坐骨神经，如臀横纹下入路或者经臀入路或骶旁入路坐骨神经阻滞，联合腰丛的三大分支都需要阻滞。还需要考虑效果的确切性，故成人选择后路腰丛，小儿选择髂筋膜阻滞。但要知道，高位的腰丛阻滞(如L1-2，L2-3，L3-4)药物弥散差，效果不好，低位腰丛阻滞(如L4-5，L5横突下)药物可以在很宽泛的范围内扩散，所以阻滞的成功率高。

膝关节阻滞不全是因为坐骨神经入路多，所以一定要掌握测平面的方法，了解阻滞不全部位的神经来源，给与相应补救措施。比如，坐骨神经经臀入路如果针靠近神经的外侧，容易阻滞腓总神经，使脚发生背曲。如果针偏向坐骨神经内侧容易阻滞胫神经，使脚发生跖屈。当发现胫神经或腓总神经阻滞不全的时候，就可以通过腘窝坐骨神经单纯地对相应神经进行追药补救。

当遇到阻滞不全时：一要面对现实，都会有阻滞不全的现象；二要会测平面，知道是哪些分支阻滞不全；三要了解多种补救方法，促使麻醉效果趋于完善。如果是侧卧位，为了改善健侧肢体舒适度，可以采用神经阻滞联合喉罩全麻的麻醉方式。

1）要有好的心态，不可操之过急。越是新技术越应该在规范下开始学习。

2）由易入难进行学习（从最简单的股神经、锁骨上臂丛、腋路臂丛神经、股外侧皮神经、闭孔神经、前路坐骨神经，到难度较大的椎旁神经阻滞和高位坐骨神经阻滞），循序渐进，养成良好的习惯才能有好的效果，每次操作都要做出类似教科书一样完美的图，把技术掌握好，才算是真正操作好了。

3）熟悉理想的解剖平面，选择最佳穿刺平面，了解神经分布区域，可以做到随时补救。

Q股骨头置换手术如何行神经阻滞？

髋关节手术神经阻滞是最复杂的，因为其神经支配多有交叉。但有个原则，如果能有效阻滞T12-S2脊神经就能满足髋部手术的要求。如果是为镇痛，阻滞入路也很多，有坐骨神经+髂筋膜阻滞、腰丛+坐骨神经阻滞、腰丛加骶后孔阻滞等。

在局麻药中加入佐剂，其优势有二个：缩短麻药起效时间；延长镇痛时间。但是目前很多医院启用了预麻间，提前将患者的麻醉打好，并不影响手术开始的镇痛效果。另外，老年患者术后可能因为阻滞时间延长而影响肢体的活动，不仅会影响患者的舒适度，而且会增加深静脉血栓和肺部感染等并发症的风险。所以，单纯的罗哌卡因或左旋布比卡因即可，尽量减少或者避免佐剂的使用。

Q没有超声时腋路臂丛阻滞四点和两点法用神经刺激仪能否阻滞，如何操作？腘窝神经阻滞能否完成？

可以。可以按照盲法穿刺，通过触摸动脉搏动等体表标志定位穿刺位点，然后利用神经刺激仪诱导支配的肌肉收缩，了解神经与针尖之间大致距离后给药。但是有一点应注意，一旦神经被局麻药阻滞后，神经刺激仪就很难再诱发其支配的肌肉收缩。所以同一区域利用神经刺激仪做神经阻滞只能一次性操作，但是超声是可以多点操作的。

Q请问超声复合神经刺激仪进行神经阻滞时，神经刺激器电流如何调节，即如何尽量接近神经又不会穿刺到神经鞘内？

如果单独使用神经刺激仪，在针入皮前可以将电流调为1mA，肥胖、穿刺困难或者老年人肌肉收缩不明显，需要在提前给予镇痛镇静药的基础上，将电流增加到3-5mA。但是有了超声，可以实时观测，所以针入皮和皮下组织时先不要打开神经刺激仪，防止肌肉抖动影响超声成像，待针接近目标神经时再打开刺激仪，判断无误后再注药，就不会神经鞘内注射了。

可以的。有两种超声扫描后盲穿的情况：一种是先超声定位后再盲穿，如肥胖或脊柱畸形难摆穿刺体位的患者，针道不清时，可以超声定位椎间隙确定穿刺点后盲穿；二是可以利用超声，了解皮肤到横突间距离，辅助椎管内穿刺。