小编按 为帮助广大麻醉同道更加便捷地学习新青年麻醉论坛的精品学术资源,2019年新年伊始,新青年麻醉论坛微信公众号“知新讲堂”正式上线了! 本栏目旨在发掘新青年麻醉论坛既往积累的精品专家讲座资源,将内容总结归纳成便于广大同道日常工作间隙学习的微信文章,可随时收藏,随时查阅,随时学习。欢迎关注! ![]() 如何做好超声定位神经阻滞(下) 整理:来源 单位:沈阳市第四人民医院 审校:梅伟 教授 单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院 答疑解惑 Q1、股外侧皮神经在超声下怎样定位?A 股外侧皮神经在超声下一般很难直接观察到,可通过其周围重要的解剖标志来定位,比如肌肉,我们可以先找到阔筋膜张肌和缝匠肌,股外侧皮神经通常就在这两个肌肉之间的三角形间隙内。如果实在找不到,我们还可以做髂筋膜阻滞,依然可以阻滞到股外侧皮神经。 Q2、超声引导下锁骨下静脉穿刺怎么做?A 锁骨下静脉穿刺有其自身优势,易固定且不易感染。扫描探头顺锁骨方向非典型短轴,可采取欲合神离、头走针随、轻压方法进行穿刺。 Q3、超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞常有阻滞不全的情况,请问原因是什么?有何解决的方法?肩部与锁骨的手术神经阻滞如何做到最优? 1)选好最理想的解剖切面(神经分支集中,阻滞的目标分支都在其内,毗邻的肌肉明确),同时要知道C5-7很容易看到,但C8不容易扫到,故需勤移探头,反复验证。 2)操作时先深后浅穿刺,先深部注药使神经飘起,更接近体表,再选择表浅部位注药,此法有助于针体的调整。 3)肌间沟尺侧阻滞不全非常常见。如果药量不够,扩散又差,尺侧C8-T1本身就难阻滞。 4)还要关注手术部位的神经分布,阻滞目标神经之外还要阻滞干扰神经。如肩部手术除了臂丛神经,还要阻滞颈浅丛,肩胛上神经。前臂内侧手术如果上止血带,还要阻滞肋间臂神经和肌皮神经。 Q腰丛+坐骨神经阻滞原则上可满足下肢所有手术要求,但常会出现阻滞不全的情况,应该如何解决? 腰丛和坐骨神经入路多,要了解手术区域的神经支配,才能达到最好的麻醉效果。如脚踝手术,腘窝坐骨神经低位入路加股神经或隐神经阻滞就可以解决问题。膝关节手术,需选择高位坐骨神经,如臀横纹下入路或者经臀入路或骶旁入路坐骨神经阻滞,联合腰丛的三大分支都需要阻滞。还需要考虑效果的确切性,故成人选择后路腰丛,小儿选择髂筋膜阻滞。但要知道,高位的腰丛阻滞(如L1-2,L2-3,L3-4)药物弥散差,效果不好,低位腰丛阻滞(如L4-5,L5横突下)药物可以在很宽泛的范围内扩散,所以阻滞的成功率高。 膝关节阻滞不全是因为坐骨神经入路多,所以一定要掌握测平面的方法,了解阻滞不全部位的神经来源,给与相应补救措施。比如,坐骨神经经臀入路如果针靠近神经的外侧,容易阻滞腓总神经,使脚发生背曲。如果针偏向坐骨神经内侧容易阻滞胫神经,使脚发生跖屈。当发现胫神经或腓总神经阻滞不全的时候,就可以通过腘窝坐骨神经单纯地对相应神经进行追药补救。 当遇到阻滞不全时:一要面对现实,都会有阻滞不全的现象;二要会测平面,知道是哪些分支阻滞不全;三要了解多种补救方法,促使麻醉效果趋于完善。如果是侧卧位,为了改善健侧肢体舒适度,可以采用神经阻滞联合喉罩全麻的麻醉方式。 Q新手怎么才能快速入门? 1)要有好的心态,不可操之过急。越是新技术越应该在规范下开始学习。 2)由易入难进行学习(从最简单的股神经、锁骨上臂丛、腋路臂丛神经、股外侧皮神经、闭孔神经、前路坐骨神经,到难度较大的椎旁神经阻滞和高位坐骨神经阻滞),循序渐进,养成良好的习惯才能有好的效果,每次操作都要做出类似教科书一样完美的图,把技术掌握好,才算是真正操作好了。 3)熟悉理想的解剖平面,选择最佳穿刺平面,了解神经分布区域,可以做到随时补救。 Q股骨头置换手术如何行神经阻滞? 髋关节手术神经阻滞是最复杂的,因为其神经支配多有交叉。但有个原则,如果能有效阻滞T12-S2脊神经就能满足髋部手术的要求。如果是为镇痛,阻滞入路也很多,有坐骨神经+髂筋膜阻滞、腰丛+坐骨神经阻滞、腰丛加骶后孔阻滞等。 Q神经阻滞中局麻药加阿片药、糖皮质激素或右美托咪定等佐剂是否可行?是否会延长镇痛时间? 在局麻药中加入佐剂,其优势有二个:缩短麻药起效时间;延长镇痛时间。但是目前很多医院启用了预麻间,提前将患者的麻醉打好,并不影响手术开始的镇痛效果。另外,老年患者术后可能因为阻滞时间延长而影响肢体的活动,不仅会影响患者的舒适度,而且会增加深静脉血栓和肺部感染等并发症的风险。所以,单纯的罗哌卡因或左旋布比卡因即可,尽量减少或者避免佐剂的使用。 Q没有超声时腋路臂丛阻滞四点和两点法用神经刺激仪能否阻滞,如何操作?腘窝神经阻滞能否完成? 可以。可以按照盲法穿刺,通过触摸动脉搏动等体表标志定位穿刺位点,然后利用神经刺激仪诱导支配的肌肉收缩,了解神经与针尖之间大致距离后给药。但是有一点应注意,一旦神经被局麻药阻滞后,神经刺激仪就很难再诱发其支配的肌肉收缩。所以同一区域利用神经刺激仪做神经阻滞只能一次性操作,但是超声是可以多点操作的。 Q请问超声复合神经刺激仪进行神经阻滞时,神经刺激器电流如何调节,即如何尽量接近神经又不会穿刺到神经鞘内? 如果单独使用神经刺激仪,在针入皮前可以将电流调为1mA,肥胖、穿刺困难或者老年人肌肉收缩不明显,需要在提前给予镇痛镇静药的基础上,将电流增加到3-5mA。但是有了超声,可以实时观测,所以针入皮和皮下组织时先不要打开神经刺激仪,防止肌肉抖动影响超声成像,待针接近目标神经时再打开刺激仪,判断无误后再注药,就不会神经鞘内注射了。 Q超声扫描后盲穿如何? 可以的。有两种超声扫描后盲穿的情况:一种是先超声定位后再盲穿,如肥胖或脊柱畸形难摆穿刺体位的患者,针道不清时,可以超声定位椎间隙确定穿刺点后盲穿;二是可以利用超声,了解皮肤到横突间距离,辅助椎管内穿刺。 ![]() 新青年网络公开课高清视频: 第80讲:如何做好超声定位神经阻滞(梅伟、薛建军教授) 推荐阅读: 栏目策划:王加芳 张建峰 焦洪峰 图文编辑:肖卓 ![]() |
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