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围手术期抗凝药物使用大起底

2019-5-7 14:27| 发布者: xyz-cn99| 查看: 2516| 评论: 2|原作者: xyz-cn99

摘要: 近年来随着人口老龄化和慢性病治疗的不断进步,外科病人的围术期医疗复杂性与日俱增。目前,约有1/10外科患者接受长期抗凝治疗。 常见的长期抗凝药类型包括:单服阿司匹林,单服华法林,阿司匹林+氯吡格雷等等;其 ...
近年来随着人口老龄化和慢性病治疗的不断进步,
外科病人的围术期医疗复杂性与日俱增。
目前,约有1/10外科患者接受长期抗凝治疗。

常见的长期抗凝药类型包括:
单服阿司匹林,
单服华法林,
阿司匹林+氯吡格雷等等;
其中阿司匹林+氯吡格雷称为“双抗”血小板治疗,
常用于心梗介入治疗后及冠脉支架后血栓预防。

这些患者的围手术期处理极具挑战性,
因中断抗凝会增加血栓栓塞风险,
而继续抗凝则增加手术出血或麻醉风险。

因此,正规的围手术期风险平衡极其重要,
对高危患者并发症发生率和死亡率都有显著影响。

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临床上很多外科医师和麻醉医师被“抗凝”与“出血”的矛盾搞得焦头烂额,
频繁更新的指南与共识,
在复杂多变的临床个体决策中常有实施困难,
最后往往回归于“心内科”/“血管外科”会诊,
“责任”“矛盾”“获益”“风险”“合作”,
几乎每天都在手术室上演博弈。
高危出血/栓塞患者手术停不停?
抗凝药是否都需要桥接?
是否所有患者都需内科会诊?
术前抗凝药术后何时恢复?

我们即使碰到很多同类的患者,
在回答上述问题时有时仍有犹豫。
而围手术期的抗凝药管理指南也很多,
总的来说,
对于外科/麻醉医师较为复杂,如:

2012年美国胸科医师学会指南:
Douketis, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest Journal. 2012.

2014年2014 ACC/AHA非心脏手术患者围手术期心血管评估和管理指南:
Fleisher LA, et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 2014.

2016年VTE抗凝治疗指南与专家解读:
Kearon C, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016.

2017年非瓣膜性房颤围术期抗凝ACC专家共识:
Doherty JU, et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document Task Force. Journal of the American College of Cardiology. 2017.

以下内容及表格,
结合多部指南与共识的核心要义或新近更新,
以供参与手术的非内科医师参考。
(如需阅读详细资料及证据来源,建议阅读原文献)
近年来新型抗血栓药物大量进入临床,
这也使外科医生和麻醉医生很难跟上最新指南步伐。
但作为围术期直接接触病患的医务人员,
他们又有负责让患者的抗血栓药物得到合理使用。

直接口服抗凝药物(DOACs)是目前用于预防和治疗深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)以及预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞的一类较新抗凝药。
与其他药物(如华法林)相比,
DOACs具有更可预测的药理特性,
起效快、半衰期短、无需常规实验室监测。

因此近年来越来越多的患者开始日常服用DOACs,
并在围术期继续服用。
然而,目前仅有达比加群有逆转药物(idarucizumab),
药物对不同个体凝血的影响也较难监测,
因此围手术期管理仍较困难。

    表1:围术期常用抗凝药
    表2:围术期抗凝药物使用指南概要
    表3:围术期血栓栓塞风险分级
    表4:围术期抗凝治疗策略推荐要点

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看下几种抗凝药物在凝血途径中的(主要)作用位点:
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关于桥接
肝素桥接是一种长效抗凝药与短效抗凝药的交替,
一般用于准备侵入性手术。
目的是将高危患者发生VTE的风险降到最低,
同时也将高危手术围术期出血的风险降到最低。

目前肝素桥接治疗几乎仅用于:
长期应用华法林防治VTE的高危患者。

DOACs由于起效迅速,
半衰期可预测,
因此围术期没必要行桥接治疗。

术前抗血小板药物治疗患者,
没有证据支持桥接可以获益。

因肝素可能诱导血小板减少症,
表现为血小板计数下降和反常血栓形成,
因此必须严格监测。

低分子肝素由于安全性更高,
现已基本取代普通肝素,
治疗剂量(1mg/kg,bid)已成为桥接实践标准。
详细桥接方案建议

择期手术前5-6天停用华法林
当国际标准化比值(INR)低于患者治疗范围时,
(INR检测应于早晨执行)
开始治疗剂量低分子肝素
并在术前24小时停用

如INR高于1.5,
应静注维生素K(单次1mg)。

对于高危出血风险手术,
华法林应在术后12-24h重新启动,
低分子肝素应在术后48-72h重新启动。
一旦INR进入治疗范围(通常约5天后),
可以终止肝素桥接治疗。

在肾功能不全的患者中,
(肌酐清除率[CrCl] < 30 mL/min)
普通肝素优于低分子肝素,
因后者多经肾代谢。
3
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4

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以上总结了多个近年已认可指南,
可供外科/麻醉医师参考,
应对复杂的、不断变化的围术期抗凝药物管理,
在长期磨合后形成各自的院内共识,
同时并不否认多学科合作的重要性,
毕竟绝大多数长期抗凝药的开具者为心内科医师。

最值得注意的更新包括:
肝素桥接的适应症,
低剂量阿司匹林的围术期管理策略,
以及DOAC围手术期管理的更新。

肝素桥接几乎仅推荐用于:
术前接受华法林抗凝的患者,
同时患者属于高血栓栓塞风险分型
(CHA2DS2-VASc分数≥7,CHADS2评分≥5)。

根据近年的POISE-2试验,
未接受PCI治疗的患者围手术期继续服用低剂量阿司匹林可能弊大于利。

DOACs已成为一种实用抗凝药物,
可安全用于围手术期管理。

对于急诊手术来说,
逆转DOAC抗凝作用的药物正处于开发的后期阶段。

两个病例实战,
欢迎留言写下您的答案。
一位肾功能正常,CHADS2评分为5分的77岁女性,服用达比加群预防非瓣膜性房颤栓塞性并发症。现病史显示:乳房检查发现包块,需行针刺组织活检。
问题1:作为穿刺操作医师,你应何时通知她停用达比加群?

A. 活检前5天按停用达比加群,并行低分子肝素桥接
B. 直接行活检,无需停用达比加群
C. 活检前2d停用达比加群
D. 活检前3d停用达比加群

问题2:活检显示浸润性导管癌转移至腋窝淋巴结,需行改良乳癌根治术。你应何时通知她停用达比加群?

A. 活检前5天按停用达比加群,并行低分子肝素桥接
B. 直接行活检,无需停用达比加群
C. 活检前2d停用达比加群,不需肝素桥接
D. 活检前3d停用达比加群,不需肝素桥接
一位56岁男性,5年前行机械二尖瓣置换术,并接受长期华法林治疗。入院诊断腹壁疝,需行择期疝修补术。
问题1:围术期抗血栓方案如何确定?

A. 术前5天停用华法林,术前、术后给予治疗剂量低分子肝素桥接(1 mg/kg,1日2次)
B. 将华法林的剂量减少50%,并指示他在手术当天坚持服药
C. 继续华法林抗凝,不作调整
D. 术前5天停用华法林,术后立即恢复,无需肝素桥接

一位56岁男性,去年在飞往夏威夷旅游的航班上出现下肢肿胀,后被查出患有DVT,因此长期服用华法林预防继发性VTE。本次入院诊断腹壁疝,需行择期疝修补术。
问题2:围术期抗血栓方案如何确定?

A. 术前5天停用华法林,术前、术后给予治疗剂量低分子肝素桥接(1 mg/kg,1日2次)
B. 将华法林的剂量减少50%,并指示他在手术当天坚持服药
C. 继续华法林抗凝,不作调整
D. 术前5天停用华法林,术后立即恢复,无需肝素桥接
--THE END--
本文部分引自2018年
《美国外科医师学会抗血栓药物围手术期管理指南》
文中涉及内容与观点仅供参考
不代表麻醉那些事立场
如需阅读原文请移步:
Hornor MA, et al. American College of Surgeons’ Guidelines for the Perioperative Management of Antithrombotic Medication, Journal of the American College of Surgeons, 2018
出处:微信公众平台 麻醉那些事
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最新评论

引用 86tangjing 2019-5-7 20:50
之前我们有个手术是行上肢动静脉内瘘术,术中手术医生用浓度为25U/ml肝素钠反复冲洗血管。对我们患者的凝血功能是否有影响呢?2.平时在术中行有创动脉或深静脉穿刺的时候,冲洗肝素钠浓度应该控制在什么范围呢?我们术中用的5U/ml肝素钠液间断冲洗管道可以吗?用量有没有限制呢?
引用 sqhhy 2019-5-8 16:41
进来学习,谢谢分享。

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