围手术期抗凝药物使用大起底

外科病人的围术期医疗复杂性与日俱增。

目前，约有1/10外科患者接受长期抗凝治疗。

常见的长期抗凝药类型包括：

单服阿司匹林，

单服华法林，

阿司匹林+氯吡格雷等等；

其中阿司匹林+氯吡格雷称为“双抗”血小板治疗，

常用于心梗介入治疗后及冠脉支架后血栓预防。

这些患者的围手术期处理极具挑战性，

因中断抗凝会增加血栓栓塞风险，

而继续抗凝则增加手术出血或麻醉风险。

临床上很多外科医师和麻醉医师被“抗凝”与“出血”的矛盾搞得焦头烂额，

频繁更新的指南与共识，

在复杂多变的临床个体决策中常有实施困难，

最后往往回归于“心内科”/“血管外科”会诊，

“责任”“矛盾”“获益”“风险”“合作”，

几乎每天都在手术室上演博弈。

高危出血/栓塞患者手术停不停？

抗凝药是否都需要桥接？

是否所有患者都需内科会诊？

术前抗凝药术后何时恢复？

我们即使碰到很多同类的患者，

在回答上述问题时有时仍有犹豫。

而围手术期的抗凝药管理指南也很多，

总的来说，

对于外科/麻醉医师较为复杂，如：

2012年美国胸科医师学会指南：

Douketis, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest Journal. 2012.

2014年2014 ACC/AHA非心脏手术患者围手术期心血管评估和管理指南：

Fleisher LA, et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 2014.

2016年VTE抗凝治疗指南与专家解读：

Kearon C, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016.

2017年非瓣膜性房颤围术期抗凝ACC专家共识：

Doherty JU, et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document Task Force. Journal of the American College of Cardiology. 2017.

以下内容及表格，

结合多部指南与共识的核心要义或新近更新，

以供参与手术的非内科医师参考。

（如需阅读详细资料及证据来源，建议阅读原文献）

近年来新型抗血栓药物大量进入临床，

这也使外科医生和麻醉医生很难跟上最新指南步伐。

但作为围术期直接接触病患的医务人员，

他们又有负责让患者的抗血栓药物得到合理使用。

直接口服抗凝药物(DOACs)是目前用于预防和治疗深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)以及预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞的一类较新抗凝药。

与其他药物(如华法林)相比，

DOACs具有更可预测的药理特性，

起效快、半衰期短、无需常规实验室监测。

因此近年来越来越多的患者开始日常服用DOACs，

并在围术期继续服用。

然而，目前仅有达比加群有逆转药物(idarucizumab)，

药物对不同个体凝血的影响也较难监测，

因此围手术期管理仍较困难。

看下几种抗凝药物在凝血途径中的（主要）作用位点：

肝素桥接是一种长效抗凝药与短效抗凝药的交替，

一般用于准备侵入性手术。

目的是将高危患者发生VTE的风险降到最低，

同时也将高危手术围术期出血的风险降到最低。

DOACs由于起效迅速，

半衰期可预测，

因此围术期没必要行桥接治疗。

术前抗血小板药物治疗患者，

没有证据支持桥接可以获益。

因肝素可能诱导血小板减少症，

表现为血小板计数下降和反常血栓形成，

因此必须严格监测。

择期手术前5-6天停用华法林，

当国际标准化比值(INR)低于患者治疗范围时，

（INR检测应于早晨执行）

开始治疗剂量低分子肝素，

并在术前24小时停用。

如INR高于1.5，

应静注维生素K(单次1mg)。

对于高危出血风险手术，

华法林应在术后12-24h重新启动，

低分子肝素应在术后48-72h重新启动。

一旦INR进入治疗范围(通常约5天后)，

可以终止肝素桥接治疗。

在肾功能不全的患者中，

(肌酐清除率[CrCl] < 30 mL/min)

普通肝素优于低分子肝素，

因后者多经肾代谢。

以上总结了多个近年已认可指南，

可供外科/麻醉医师参考，

应对复杂的、不断变化的围术期抗凝药物管理，

在长期磨合后形成各自的院内共识，

同时并不否认多学科合作的重要性，

毕竟绝大多数长期抗凝药的开具者为心内科医师。

最值得注意的更新包括：

肝素桥接的适应症，

低剂量阿司匹林的围术期管理策略，

以及DOAC围手术期管理的更新。

肝素桥接几乎仅推荐用于：

术前接受华法林抗凝的患者，

同时患者属于高血栓栓塞风险分型

(CHA2DS2-VASc分数≥7,CHADS2评分≥5)。

DOACs已成为一种实用抗凝药物，

可安全用于围手术期管理。

对于急诊手术来说，

逆转DOAC抗凝作用的药物正处于开发的后期阶段。

一位肾功能正常，CHADS2评分为5分的77岁女性，服用达比加群预防非瓣膜性房颤栓塞性并发症。现病史显示：乳房检查发现包块，需行针刺组织活检。

问题1：作为穿刺操作医师，你应何时通知她停用达比加群?

A. 活检前5天按停用达比加群，并行低分子肝素桥接

B. 直接行活检，无需停用达比加群

C. 活检前2d停用达比加群

D. 活检前3d停用达比加群

问题2：活检显示浸润性导管癌转移至腋窝淋巴结，需行改良乳癌根治术。你应何时通知她停用达比加群?

A. 活检前5天按停用达比加群，并行低分子肝素桥接

B. 直接行活检，无需停用达比加群

C. 活检前2d停用达比加群，不需肝素桥接

D. 活检前3d停用达比加群，不需肝素桥接

一位56岁男性，5年前行机械二尖瓣置换术，并接受长期华法林治疗。入院诊断腹壁疝，需行择期疝修补术。

问题1：围术期抗血栓方案如何确定？

A. 术前5天停用华法林，术前、术后给予治疗剂量低分子肝素桥接(1 mg/kg，1日2次)

B. 将华法林的剂量减少50%，并指示他在手术当天坚持服药

C. 继续华法林抗凝，不作调整

D. 术前5天停用华法林，术后立即恢复，无需肝素桥接

一位56岁男性，去年在飞往夏威夷旅游的航班上出现下肢肿胀，后被查出患有DVT，因此长期服用华法林预防继发性VTE。本次入院诊断腹壁疝，需行择期疝修补术。

问题2：围术期抗血栓方案如何确定？

A. 术前5天停用华法林，术前、术后给予治疗剂量低分子肝素桥接(1 mg/kg，1日2次)

B. 将华法林的剂量减少50%，并指示他在手术当天坚持服药

C. 继续华法林抗凝，不作调整

D. 术前5天停用华法林，术后立即恢复，无需肝素桥接

本文部分引自2018年

文中涉及内容与观点仅供参考

不代表麻醉那些事立场

如需阅读原文请移步：

Hornor MA, et al. American College of Surgeons’ Guidelines for the Perioperative Management of Antithrombotic Medication, Journal of the American College of Surgeons, 2018