专题：气管拔管的相关问题及管理

2019-7-22 07:49| 发布者: xyz-cn99| 查看: 17238| 评论: 9|原作者: xyz-cn99

摘要: 拔管在麻醉过程中是一个关键环节，只有少数经验丰富的麻醉医师才有充分的自信保证患者的拔管过程能够平稳且无副作用。考虑到拔管的时候，气道已经得到控制，拔管理应该比插管容易。但拔管并不只是插管过程简单的逆 ...

拔管在麻醉过程中是一个关键环节，只有少数经验丰富的麻醉医师才有充分的自信保证患者的拔管过程能够平稳且无副作用。

考虑到拔管的时候，气道已经得到控制，拔管理应该比插管容易。但拔管并不只是插管过程简单的逆转，还有很多其他因素可能会造成不良结局。例如血流动力学不稳定，静脉压、眼内压和颅内压的变化等都有可能导致问题的出现。

目前，针对困难气道的拔管相关问题的随机对照研究仍然少有人问津。英国困难气道管理指南中并没有涉及拔管相关的内容。虽然美国和加拿大的指南中有所提及，但是多以经验描述为主，缺乏临床循证医学的支持。拔管过程中咳嗽是否会导致神经外科、耳鼻喉以及眼科手术术后发生血肿等并发症这种基本临床问题都尚不能得到回答。

然而，麻醉医师们正逐渐意识到麻醉苏醒、拔管、恢复期在患者麻醉相关预后中起到的重要作用，并开始努力改善相关领域的医疗水平。

一、相关问题发生率

拔管通常难度不大，偶尔在使用双腔支气管导管的情况下可能存在困难。美国麻醉医师学会的不公开索赔项目数据库的数据显示，在拔管和恢复过程中出现的呼吸道相关损伤分别占所有呼吸相关损伤的14%和7%。有数据显示，随着困难气道管理指南的提出，诱导过程中出现的气道相关损伤索赔率明显下降，但拔管和恢复过程中出现的气道相关索赔率并没有减少(表17.1)。

表17.1 围术期各阶段索赔发生率的比较(n=156，来自Petersonetal，2005)

在英国，拔管过程中出现呼吸道并发症的概率比插管过程高出3倍(表17.2)。大多数拔管过后的并发症都较轻微，但偶尔也会发生严重损伤甚至死亡。表17.3对比了诱导、拔管和恢复这三个过程中并发症的发生率。

表17.2插管和拔管相关的呼吸道并发症发生率( 来自Asaietal，1998)

插管	4.6%
拔管	12.6%
恢复	9.5%

二、相关问题发生因素

拔管后患者的气道更易因多种因素影响而造成不良影响，包括麻醉药物残留、肌无力、体位变动、手术、插管、麻醉苏醒造成的气道高反应性等。另外交感神经刺激对循环的影响程度也很显著。

（一）呼吸道不畅

·肌肉软组织张力减低导致咽部塌陷。

·咽反射的神经控制受损。

·软组织水肿或血肿。

·声带无力或麻痹。

（二）神经肌肉阻滞药逆转不充分

神经肌肉阻滞药的残留会损害呼吸道、喉部和上呼吸道肌肉的功能。同时呼吸道保护性反射受损，低氧呼吸反射减弱。健康受试者的研究证明四个成串刺激(TOF)比率低于0.9时，会发生咽部功能障碍和误吸。

抬头、手动或视觉评估四个成串刺激(TOF)衰减等临床检验手段在检测肌肉松弛残留方面的敏感性很低。研究表明，即使使用新斯的明拮抗和TOF监测，仍有相当比例的患者存在神经肌肉恢复不完全的现象。

在临床上引入像Sugammadex等的新型药物，可能会实现更迅速有效的逆转肌肉松弛。

（三）呼吸道受到刺激的后果

咳嗽或呛咳易导致胸腔内压力突然升高，静脉回流受阻，功能残气量减少及相关肺不张。同时，颅内压、眼内压、静脉和动脉压也增高。
喉痉挛。
支气管痉挛。
负压性肺水肿。常见于发生呼吸道梗阻(包括上呼吸道梗阻、喉痉挛、气管导管或口咽通气道被咬闭)的青壮年。患者气道梗阻后会出现呼吸窘迫、咯血、影像证实的肺水肿改变等。治疗手段有给氧、正压通气和适当的利尿剂。大部分患者能在24小时内缓解。牙垫能够阻止气管导管或口咽通气道被咬闭，但若发生完全咬闭，则需对气管导管套囊减压放气使导管周围有气流通过，防止极度负压的产生。

（四）其他相关问题

误吸：

1/3的误吸发生在拔管之后，可能与保护性反射以及声门闭合反射一定程度上减弱有关。

通气不足：

阿片类药物和挥发性麻醉气体可以降低机体对低氧的反应，并改变CO2反应曲线。

肺功能障碍：

气管内导管被拔除后，增加的上呼吸道容积和残余的肺不张导致无效腔量增多。

低氧血症：

患者通气不足、肺功能障碍及部分或全部呼吸道梗阻都会造成低氧血症。拔管时在不额外给氧的情况下，健康患者有20%~30%的动脉血氧饱和度只有90%。在麻醉中使用N2O会增加低氧血症的风险。发生气道梗阻时，躁动的患者以及麻醉苏醒期的患者由于氧耗增加，相比麻醉状态下的患者血氧饱和度下降更快。

三、拔管方法

目前，还没有循证医学证据支持的普遍适用的拔管策略。英国一项调研结果显示，临床实际使用的拔管策略具有极大的变异度。即使是在拔管前吸入100%的纯氧，这个看似很合理的操作，也只有

54%的调研对象是常规进行的。目前，对于什么是最优化的拔管策略并没有共识。正如麻醉领域涉及的大多数问题一样，拔管也要根据患者情况具体问题具体解决。Benumof提出了以下几点拔管原则，拔管应该：

·可控。

·平稳。

·渐进。

·可逆。

牢记拔管时机是可以灵活掌握的十分重要。在手术结束时麻醉医师往往承担迅速平稳拔管的压力，但实际上与插管相比，拔管的不可控因素更多。某些医院和个人因素，尤其迅速开始下一台手术的压力可能会使得麻醉医师做拔管决定时仓促行动。

拔管时，设备、监护和合格的助手配备都应与麻醉诱导时一致。整个过程应是可控的，并制订备用计划以便在拔管遇到困难时保证患者氧合。

任何一种拔管技术都应最大限度减少肺部供氧中断的时间。并且做到拔管一旦失败，能在最快的时间内实现肺部通气。

以下个体差别较大的因素应被麻醉医师考虑在内：麻醉方式、手术情况、病理情况、患者情况、呼吸模式。

因此，拔管时应想到：该患者在拔管时是否存在困难气道？若拔管失败，能否顺利给氧？患者有无其他危险因素？这样的思路就产生了一个基本的拔管策略，并且遵循以下原则：

·有计划。

·控制气道，实现持续给氧。

·避免气道刺激。

·拟定备用计划。

四、拔管过程管理

图17.1是将患者分为低危与高危人群的拔管流程图。总体来说，应该保持充分的自主呼吸。如果使用超短效麻醉药，患者的呼吸和意识几乎能同时恢复。在这种情况下，拔管时机应选择在自主呼吸开始出现时。充分的自主呼吸包括呼吸肌肌力，潮气量、呼吸频率、呼吸模式的恢复以及肌肉松弛的充分拮抗。异常体温和酸碱平衡紊乱，以及术中持续渗血等手术相关问题，都有可能妨碍手术结束时顺利拔管的进行。

（一）患者体位

目前关于拔管最佳体位还没有共识。“头低左侧卧位”是被很多人认为能够减少咽部误吸并保持呼吸道自然通畅的体位。同时这种体位也为左手喉镜插管提供了便利，虽然侧卧位气管插管很少进行。

然而，目前临床上正逐渐倾向于使用仰卧或头高位来进行拔管。这可能与声门上通气装置的运用或肥胖、慢性阻塞性肺疾病等常见病的发病率增高有关。

选择合理拔管体位是一个权衡利弊的过程：头低位有利于防止拔管后呕吐及误吸，头高位则有利于缓解呼吸窘迫和给予辅助通气。

（二）简单的、低风险的气道拔管

拔管过程不仅仅是简单的移开导管，还应包括以下方面：

·提前几分钟给予100%氧，使呼气末氧浓度>90%；直视下进行口咽部分泌物吸除。非直视下操作往往带来不良后果，软组织损伤时有发生，还可能发生咽部黏膜穿孔或更严重的纵隔穿孔。盲吸造成的悬雍垂淤伤和水肿等给患者术后带来极度不适感。如果吸引不能在直视下进行，硬质吸引头尖端只能深入患者口腔两侧的外侧沟内。使用软质的吸引管能够减少损伤概率。

若患者在苏醒状态下拔管，则需放置牙垫或口咽通气道，以防止气管导管被患者咬闭。由于加强管一旦咬闭后很难再通，需要格外注意：

给气管导管套囊减压，用呼吸气囊施正压。
移开导管，进一步吸除口咽部分泌物。
用麻醉面罩吸入高流量氧，如有必要，使用持续呼吸道正压通气。
确认呼吸道通畅和通气充分。
恢复期持续全面监护。

（三）深麻醉下与清醒下拔管的比较

拔管时的麻醉深度非常重要，患者可能出现喉痉挛而面临生命危险。目前有两种“安全”拔管状态：深麻醉状态和苏醒状态。

深麻醉下拔管定义为恢复自主呼吸的患者在足够抑制喉反射的麻醉深度下进行的拔管。这种较先进的技术可以使得拔管更平稳，降低气道刺激，从而减少咳嗽、呛咳和心血管反应，降低静脉压、眼内压、颅内压。

然而，这种优势正被气道梗阻和微误吸的发生率的增多所抵消。医师必须意识到直到患者意识恢复前，气道的维持和保护一直面临风险。这就要求麻醉医师必须时刻保持警惕，一旦气道梗阻发生，必须及时处理。

这种技术适用于气道控制较容易的患者。如果遇到困难气道、肥胖或高误吸风险的患者，则应避免使用这种技术。若要保证深麻醉下拔管能够成功，呼气末七氟烷浓度应大于3%。此时使用七氟烷优于异氟烷，而使用异氟烷又优于地氟烷。

为保证平稳的深麻醉下拔管必须注意：

拔管前自主通气恢复，确保气管导管套囊位置合适。并且在90%~100%的氧气浓度下使呼气末七氟烷浓度大于3%。
喉镜直视下吸痰。
适时放置口咽通气道或喉罩。
气管导管套囊减压。
保证放气后呼吸通畅。
拔出导管时动作要平稳。
必要时轻压环状软骨，保持气道通畅，并在90%~100%的氧浓度下充分通气。
患者的任何移动（例如过床）都必须保持平稳，并尽量减少头部晃动，否则易引发咳嗽。
关闭除血氧饱和度(SpO2)监测以外其他气道监测，直到患者意识完全恢复。

如果选择清醒下拔管，拔管时可能导致咳嗽和过度消耗，但患者可以自主保护气道。最佳拔管时机是患者可以听从指令后，实际操作中很容易过早拔管。清醒下拔管如果选对时机，做到小心仔细，尽量减少头部移动，减少导管移动，并限制过多的口咽吸引，也可实现很平稳的拔管。

与挥发性麻醉气体相比，异丙酚对气道反射的抑制作用更大。虽然目前普遍认为使用异丙酚全静脉麻醉比使用挥发性麻醉剂更容易做到平稳拔管，但这种观点尚缺乏相关证据。

（四）使用喉罩替换气管导管

在围拔管期使用喉罩对恢复期气道的维持十分有效。这种技术比深麻醉下和清醒下拔管更能减少呼吸道阻塞和咳嗽的发生，也更容易维持氧饱和度(表17.4)。

表17.4 最佳拔管情况 ( 来自Kogaetal，1998)

好		拔管情况良好	差
苏醒状态	10%	80%	10%
睡眠状态	15%	80%	5%
喉罩	80%	20%	0%

有两种手法可以采用：

①拔管前已恢复自主通气，并且在90%~100%的氧气浓度下使呼气末七氟烷浓度大于3%。放置喉罩，给喉罩气囊充气，以保证喉罩放置在会厌及喉入口之后；

②在肌肉松弛逆转前，用喉罩替换气管导管。

五、困难气道的拔管

困难气道拔管指的是拔管后很难恢复给氧和通气。麻醉插管困难的患者以及在手术过程中出现影响气道因素（如体位、手术操作、插管并发症等）的患者都可能会发生困难拔管。

大多数权威机构推荐对于可预见会发生困难拔管的患者进行清醒拔管。相应的心血管副作用可以通过药物来控制。可能发生的声门周围水肿可以通过“漏气实验”来协助排除。

理想状态下，气管套囊减压后应该能听到漏气声，间接证明气道直径充足。然而，这个实验无法完全避免在术后出现气道水肿的可能。

（一）困难气道拔管的策略

如图17.2所示，这是针对高风险患者推荐的拔管策略流程图。

瑞芬太尼可以用来减少心血管和呼吸系统的反应。患者即使在完全苏醒后仍可以耐受导管，一旦患者可以对医师的指令做出正确反应，即可平稳拔管。在最近的一项研究中显示，拔管过程中低剂量瑞芬太尼持续泵入【0.014ug/(kg·min)】可以减少由拔管刺激导致的咳嗽、无意识动作以及心动过速的发生，并且不会延缓麻醉苏醒。

喉罩既可以在患者苏醒过程中用于维持气道，也可在再插管过程中为纤维可视设备提供引导。
气管导管交换器(气道交换导管)是一种中空的导管，可以留在气道内，可以直接通过它给氧，也可以在术后呼吸道不通畅时，通过它插入气管导管。
当患者出现声门或声门上梗阻时，通过环甲膜穿刺放置导管可以在麻醉诱导前有效控制气道，这种导管术后可在患者体内可以放置达24小时。若气道或呼吸功能出现恶化，则可通过该导管吹入氧气或进行喷射通气。
如果可预见患者在术后相当长一段时间内呼吸不畅，例如头颈部进行游离皮瓣重建手术后等，则可以考虑使用气管切开术。

（二）气道交换导管(AEC)

气道交换导管通常65~85cm长，内径约4mm(如图17.3)。AEC具有合适的硬度有利于重新插管，管内中空且配置可拆卸式接头，有利于气管导管通过。选择使用可换针头型气密性针或15mm的接头，可以实现喷射通气及麻醉机呼吸环路的连接。

图17.3气道交换导管。

这种导管的设计初衷是为了更安全的更换气道导管，但实践证明，清醒患者也能耐受AEC通过声带插入气管。在拔管前就可以通过气管导管内腔将这种导管插入。只要其尖端不刺激到隆突，就不必额外追加镇痛镇静剂来保证患者的耐受力。这些导管可以保证在3天内为气管导管提供插入引导，或至少能够保证给氧。关于使用AEC导管有以下几点注意事项（见表17.5）。

表17.5AEC导管优缺点比较

气道交换导管
优点：
可以用于吹入式或喷射通气给氧(注意事项如下)
若需快速重新插管，则可为气管导管提供引导
可留置多达72小时
缺点：	应对措施：
可能会导致咳嗽<10%	利多卡因喷雾
利用交换导管再插管失败	喉镜检查：逆时针旋转导管，以防止导管在喉部被挡住；导管内径接近 AEC直径或较圆钝的导管更不易被嵌顿
喷射通气能导致气压伤和张力性气胸	导管末端应该高于隆突(深度不超过26cm)
简单的预防措施就可以提高安全性：	为避免呼出气流受阻，必须保证上呼吸道通畅。交换导管的下呼吸道段需保证导管周边有足够的环形空间，以保证气体能够被呼出。喷气压力不能过高。导管末端的侧孔可以在喷气时减少导管的摆动，可以降低压力，并保证导管处于气道正中。气管和支气管有可能破裂。若遇到阻力，不要贸然的暴力插进，
误吸或咳嗽受阻只是理论上存在的问题