推荐：新型冠状病毒性肺炎患者行气管插管过程中医务人员的防护策略

滕士勇，胡冬雪，宋雪松，麻海春

吉林大学白求恩第一医院麻醉科

当前新型冠状病毒肺炎（“Novelcoronavirus pneumonia”，简称“NCP”）席卷全国，中国疾病预防与控制中心的数据显示，截止2020年2月13日全国确诊及疑似病例已逾7万，现存重症患者8030人，死亡1368人。这其中很多危重症患者在治疗过程中需要行气管插管，进而行有创呼吸支持[1]。新型冠状病毒（SARS-CoV-2）是一种以呼吸道、结膜或体液接触为主要传播途径为传播的病毒，与SARS基因组序列有80%相似[2,3]。由于医务人员在操作过程中距离患者的口腔距离非常近，极易受飞沫或污染物侵袭，因此气管插管操作者被感染的风险非常高[4,5]。Karen等在报道中指出，加拿大安大略省在2003年爆发严重急性呼吸系统综合症(SARS)期间，尽管当时实施插管操作者已经佩戴了良好的防护装备，但仍有9%的人员被感染[4]。所有被感染的情况均出现在SARS第一次爆发阶段；而在SARS二次爆发过程中，插管操作者为零感染；Karen等认为有效的防护措施与合理的操作方案结合，能够降低操作者被感染的几率。我们查阅以往文献，结合本单位对确诊患者实际气管插管操作的体会，总结了以下防护策略，并提出了4F安全防护原则（Full protection全方位防护，Far away远离口鼻，Familiar最熟悉的方法，Fast迅速完成），与奋战在抗击疫情前线的同道们分享，期望对医务人员的感染预防有所帮助。

  呼吸道传播是新型冠状病毒肺炎最主要的传播方式，因此呼吸防护是整个防护过程中最重要的部分[3]。

1.1  口罩：操作者佩戴医用N95口罩[6]，外面佩戴1-2层医用外科口罩，佩戴过程一定保证口罩的气密性，严禁口罩与面部接触处出现缝隙。口罩的佩戴，势必增加呼吸阻力；操作者应调整呼吸状态，进行缓慢而均匀的深呼吸，避免用力呼吸，导致口罩与面部贴合不严[7]。

1.2  特殊防护装置：如条件允许，操作者最好佩戴正压式人体防护装置或动力空气净化呼吸器[8,9]，此类装备能够为操作者提供最大程度的呼吸道保护（图1）。然而，此类装备价格昂贵，目前尚未广泛普及。

图1 特殊防护装置：A正压式人体防护装置；B动力空气净化呼吸器

1.3  负压隔离病房：病人最好能留观于负压隔离病房，这样可以降低病房内悬浮的病毒气溶胶的浓度[10]。如不具备负压病房，应加强通风和空气消毒。

1.4  过滤器：完成插管连接呼吸机时，应在气管导管末端、呼吸机端连接过滤装置，并定时更换，以减少病人气道内病毒向室内空气中播散[6] [7]。

2.1  隔离衣、手套和护目镜：严格遵照感染控制的要求穿戴隔离衣、手套和护目镜等。推荐于隔离衣外再穿戴一次性手术衣，以降低脱隔离衣时被感染的风险。穿戴2-3层外科用橡胶手套，保证手套完全包覆袖口，并于手套与袖子结合部位用胶布粘贴牢固，足底用塑料袋完全包覆并用胶布粘贴牢固。穿戴好口罩和隔离衣后再佩戴好护目镜，尽量实现面部的完整包覆。穿戴过程中如发现缝隙，用胶布粘帖予以封闭（图2A-C）。

2.2  防护面屏或头套：进入隔离病房正式实施操作前可以再佩戴防护面屏或头套，以进一步降低呼吸道传播以及直接喷溅风险（图2D）。

图2 防护示意图：A面部、B手套、C足部；D一次性防护面屏

3.1  可视喉镜：使用可视喉镜显露声门时，不需要口腔-咽喉-气管成一轴线，能够降低了插管操作难度[11]，而且前端的微型摄像头将咽喉部图像放大后传输到外部显示屏上，这能够增加操作者面部与感染者口腔的距离，一定程度降低了遭受飞沫或分泌物直接喷溅的风险，建议作为优先的选择（图3A）。

3.2 直接喉镜：如果条件受限，只能选择直接喉镜时，一定更加注意面部防护，因为当操作者佩戴护目镜后视线下降，为了能够观察到声门结构，可能需要靠近感染者口腔，增加了面部遭受喷溅的风险（图3B）。

图3 使用不同设备插管示意图：A可视喉镜；B直接喉镜

3.3  光棒：光棒也是一个不错的选择，不仅适用于困难气道的处理，也可以增加操作者面部与感染者口腔的距离，但需要较丰富的操作经验。

等药物，注意不应在静注肌松剂和镇静剂之前给予阿片类药物，以避免发生呛咳。

    有学者认为在气管插管之前应避免正压通气[6]，然而在实际操作过程中很难实现，因为需要插管患者的血氧饱和度往往处于较低状态（通常<90%），即使是1分钟左右的呼吸中断也难以耐受。可以适当减少压力和通气频率，选派经验丰富的中青年医师，快速诱导，以最熟悉的方法，迅速完成插管，尽量缩短加压面罩给氧时间。

6.1 呼气末二氧化碳：应根据呼气末二氧化碳波形判断导管是否在气管内，根据病人身高和以往经验在适当深度固定导管，由于穿戴完善的防护设备后，通过普通听诊器很难进行听诊，因此不推荐常规使用。

6.2 无线式听诊器：目前市场上已出现无线式听诊器[12,13]，具有外放功能，不需要入耳，有助于穿戴防护服的特殊情况下进行听诊，有条件的单位可以选用。

完成气管插管操作后，应妥善处理气管插管设备以及可能被污染的物品，抛弃或彻底消毒。

我们将以上防护策略归纳总结为4F原则，以方便医务人员们理解记忆。

Full protection全方位的防护：采用现有条件下能够实现的最高等级的全面防护；

Far away远离：操作者可选用可视设备或光棒等设备，插管时尽可能远离患者的口鼻：

Familiar熟悉：采用你最熟悉的插管方式，提高一次成功率；

Fast快速：选派经验丰富的中青年医师，以快速诱导方式，迅速完成插管，缩短风险暴露时间。

最后，希望全体同仁共同做好防护，以最小的伤亡换取抗击新型冠状病毒肺炎战役的全面胜利。