武汉协和医院：新型冠状病毒肺炎重症患者急救气管插管工作暂行规范

2020-2-25 21:23| 发布者: 论坛助手| 查看: 4651| 评论: 0|原作者: 论坛助手

摘要: 新型冠状病毒肺炎重症患者急救气管插管工作暂行规范华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科肖维民林云胡晓敏聂冰清凌肯逯东石陈雪吟宋丽敏王丽张玉红姚尚龙陈向东一、发热门诊、隔离病区确诊/ ...

新型冠状病毒肺炎重症患者急救气管插管工作暂行规范

华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科

肖维民林云胡晓敏聂冰清凌肯逯东石陈雪吟宋丽敏王丽张玉红姚尚龙陈向东

一、发热门诊、隔离病区确诊/临床诊断/疑似病例急救插管适应证
1.高流量鼻导管氧疗或无创机械通气情况下，病情无改善甚至恶化，表现为严重低氧血症，氧合指数<150mmHg。
2.呼吸心跳骤停患者。

二、插管患者病房准备事项
1.人员准备：请管床医生和/或能熟悉呼吸机的使用和维护以及能熟悉吸痰操作的医护人员协助麻醉科医生工作。
2.物品准备（1）非紧急抢救性插管患者禁食水6小时以上；
（2）签署知情同意书；
（3）开放静脉通路（20号以上留置针）和三通阀，连接0.9%生理盐水；
（4）做好生命体征的监测（最低要求是心电图、血氧饱和度和血压）；
（5）有创呼吸机，电源，氧气，螺纹管，调好呼吸机参数，模肺处于可用状态；
（6）备用充满氧气的氧枕；
（7）连接好吸痰装置（负压吸引头、吸引器、连接管和封闭式吸痰管）；
（8）提前开好医嘱，备好镇静等相关药物。

三、麻醉科工作人员行气管插管前注意事项
1.接到通知后，再次确认气管插管适应证，了解病人年龄、性别、体重、合并症等；
2.检查呼吸机，确认呼吸机参数设置合适，确认静脉通道开放，评估气道状况；
3.为降低暴露风险，建议由经过培训的、经验丰富的麻醉科医生一人完成全部操作；
4.为减少气管插管引起病人呛咳，导致病原体扩散，建议给与适度镇静及充分肌松后插管；
5、因难以预料的困难气道、气管插管3次不成功者，改为置入喉罩。

四、气管插管操作时的防护
采取三级医疗防护措施：
1.按院感要求做好个人防护，严格按《新冠肺炎防护用品使用要求》手册规定执行；
2.穿戴顺序：手消毒→戴帽→戴医用防护口罩→戴护目镜/面屏/护目型医用口罩→穿隔离衣/防护服→穿鞋套→戴手套；
3.脱防护用品顺序：脱鞋套→摘手套→手消毒→脱隔离衣/防护服→手消毒→摘护目镜/面屏→手消毒→摘医用防护口罩→手消毒→摘一次性圆帽→手消毒/洗手→更换医用防护口罩、一次性工作帽；
4.脱摘防护用品过程中避免抖动，防护服脱下后由内面卷好放入黄色垃圾桶内，防护物品应弃入双层黄色垃圾袋后放至规定区域；
5.赴感染区或为疑似病例插管者必须妥善消毒后方可再次进入手术室，严禁穿着个人防护设备离开污染区，严禁将任何使用后的防护衣物带回手术室。

五、插管前准备
1.防雾处理。防雾处理是重中之重，否则很难达到快速准确气管插管。建议到达发热门诊或隔离病区前即进行防雾处理。处理方法：
（1）防雾试剂喷洒防护眼罩，佩戴眼镜的医生同时喷洒眼镜进行防雾处理；
（2）活力碘涂抹：将碘伏倒入眼罩中，左右晃动，充分平铺后倒出多余碘伏，放置晾干；
（3）用纱布将洗手液或洗洁精均匀涂抹在防护眼罩上，待干燥后使用。
2、麻醉药品：携带快速起效的全麻诱导药物，丙泊酚或依托咪酯、芬太尼、罗库溴铵等。
3、急救药品：准备麻黄碱、阿托品、肾上腺素、沙丁胺醇、氨茶碱等。
4、气管插管器具：单独放置的一次性可视喉镜镜片（用后遗弃），一次气管插管包及适合型号的气管导管和喉罩。可视喉镜管芯、视频设备插管后在污染区进行紫外线消毒，然后放置在重症病房特定位置（隔离存放）。

六、插管流程
1.准备气管插管前务必再次检查患者监护设备（心电图、血压和脉搏氧饱和度）、插管设备（可视喉镜、口咽通气道、气管导管、插管管芯）、辅助呼吸设备（呼吸球囊、面罩），理顺患者头侧各种仪器线路和供氧设备，吸痰设备并抽取抢救药品备用。

2.诱导前给氧：通过带储氧袋的面罩、呼吸面罩、BIPAP呼吸机等，用100% FiO2预充氧5分钟。患者清醒状态下经面罩高流量给氧；BIPAP呼吸机情况下加大氧流量，意识消失前尽量避免加压辅助通气。重症肺炎患者，特别是幼儿、肥胖或怀孕的患者，在插管过程中脉搏血氧饱和度可能会迅速下降。

3.麻醉诱导过程（要求至少一名隔离病区护士或医生全程参与配合）：
（1）对于发热门诊患者病史不详者按饱胃处理。
（2）对于重症病房患者，到达病房时，由于患者佩戴BIPAP呼吸机，无法进行气道评估，建议不要摘除患者呼吸面罩进行气道评估，按困难气道处理。先给予丙泊酚40mg，观察在加深镇静情况下，患者血氧饱和度变化（病房普遍存在镇静不足和无创呼吸机对抗情况），待饱和度上升时，再次给予丙泊酚60～80mg，同时给予罗库溴铵1～1.5mg/kg、芬太尼2～4μg/kg，必须强调此时不要撤除BIPAP呼吸机。

4.快速插管：给药60～90秒后确保肌松剂起效，快速撤除呼吸氧疗面罩或BIPAP呼吸机面罩，快速置入可视喉镜或普通喉镜（一次性），迅速完成插管，此时尽量由麻醉医生一人完成，必要时可让护士按麻醉医生指令提供相应帮助（护士帮助递导管、拔管芯、递牙垫、注射器、贴胶布等），保证气管插管顺利完成。

5.导管深度判断：严重肺部病变患者不能通过听诊呼吸音判断导管深度，推荐观测双侧胸廓起伏程度及呼吸机呼吸波形及呼吸参数综合判断。有条件者可利用呼吸末二氧化碳或纤支镜检判断气管导管位置，或者通过床边超声检查气管导管是否误入食道来间接判断气管导管位置。不建议通过听诊判断气管导管深度，生命体征稳定后可行床旁胸片判断气管导管深度。

6.对存在口腔分泌物患者，若无呼吸道梗阻情况，建议完成气管插管后再行封闭式气道吸引。

7.若反复插管不顺利，患者血氧饱和度显著降低，建议快速置入喉罩行机械通气，待氧合改善后，再决定是否需要再次气管插管。

七、插管后管理
1.完善相关医嘱、插管记录。
2.建议常规镇静，避免病人挣扎导致气管导管被咬塌陷甚至脱出，杜绝气管导管脱出二次插管,必要时可以使用肌松药消除自主呼吸,明确指令气管插管护理医嘱，使用0.5%红霉素软膏保护角膜。
3.采用肺保护性通气策略，即小潮气量（4～8ml/kg、理想体重）和低吸气压力（平台压<30cmH2O）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤，应持续监测动脉血气分析调整呼吸参数。

八、插管后病房患者镇静镇痛管理方案
呼吸机治疗插管患者镇静维持建议方案：
第一阶段：基本镇静（根据情况选1种或2种方案叠加）1.泵注丙泊酚0.5～3.0mg/(kg·h)，酌情增减；2.泵注右美托咪定0.2～0.7μg/(kg·h)，酌情增减；3.泵注咪达唑仑0.05mg/(kg·h)，酌情增减。
第二阶段：镇静+镇痛（根据情况选一种）1.泵注舒芬太尼0.1～1μg/(kg·h)，酌情增减；2.泵注瑞芬太尼0.05～2.0μg/(kg·min)，酌情增减。
第三阶段：镇静+镇痛+肌松罗库溴铵泵注0.01～0.012mg/(kg·min)，或单次静推罗库溴铵0.1mg/kg～0.2mg/kg。
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