成都疼痛年会专家讲座：手术后疼痛的治疗与管理 - 新青年麻醉论坛

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作者: xyz-cn99 时间: 2009-11-17 20:36

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麻醉药物和方法可解决术中疼痛，而多年来无人重视术后疼痛，认为是正常的反应过程。
胸科手术、骨科手术、心脏手术、大血管手术等，创伤大（锯开胸骨、侧开胸、开腹），术后疼痛剧烈
病人痛苦，影响术后恢复，引起严重并发症

术后疼痛对机体的影响：
疼痛刺激：
      恐惧、焦躁、失眠
      不仅是精神痛苦，而全身各系统都受影响
  Hammer GB,Ngok,etal. Anesth Analg,2002,90:1020

对心血管系统的影响：
交感神经末梢和肾上腺髓质→儿茶酚胺
肾上腺皮质→皮质醇和醛固酮
下丘脑→抗利尿激素
肾素→血管紧张素系统激活
临床上：心率增快、血压升高、ST-T改变、左心衰竭、静脉淤血
CABG患者冠脉痉挛、心肌缺血、梗死
Fawcett WJ,Edwards RE.Anesthesia,1997,52:294

对呼吸系统的影响：
疼痛引起肌张力增加造成肺顺应性下降，呼吸浅快，通气功能降低
内分泌改变导致水钠潴留→外周肺水↑，结果发生缺氧，二氧化碳潴留，呼吸性酸血症，术后肺不张、肺炎、肺实变发生率↑
Liu S,carpenter RL,Neal JM.Anesthesiology,1995,82:1474
  Weissmanc.Anesthesiology,1990,73:308

对神经内分泌和代谢系统的影响：
术后疼痛刺激A和C神经纤维传导至大脑，启动内分泌反应，引起多种激素释放：ACTH、ADH、皮质醇、血管紧张素、儿茶酚胺、胰高血糖素…
演变结果：分解代谢亢进，促合成代谢降低，血糖、乳酸、酮体↑、氧耗↑
  Liu S,carpenter RL,Neal JM.Anesthesiology,1995,82:1474
  Weissmanc.Anesthesiology,1990,73:308

对胃肠道、泌尿系统功能影响：
交感神经兴奋，反射性抑制胃肠功能，胃肠和尿道平滑肌张力↓，括约肌张力↑
临床上：腹痛、恶心、呕吐、肠麻痹、排尿困难、尿潴留、泌尿系感染
  Liu S,carpenter RL,Neal JM.Anesthesiology,1995,82:1474
  Weissmanc.Anesthesiology,1990,73:308

对免疫功能的影响：
剧烈疼痛抑制免疫功能
表现：淋巴细胞↓，白细胞↑，网状内皮系统受抑制，中性粒细胞运动↓，单核细胞活性↓。
结果：患者抵抗力↓，感染率↑
Philipis P,sandler AN.Anesthesiology,1999,90:576

对凝血功能的影响：
应激反应可增强血小板黏附功能，纤溶功能↓，机体处于高凝状态。

作者: xyz-cn99 时间: 2009-11-17 20:41

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术后镇痛方法：
术后疼痛往往随着伤口的愈合而减轻、消失。因此，术后镇痛只能是对症治疗，需处理的时间一般为24~72h，尤其是术后最初几小时。所以，术后镇痛以药物治疗为主。

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术后疼痛治疗运作程序：
麻醉医师制定镇痛模式
PACU护士或OR护士或麻醉医师
配备镇痛药物
护士或麻醉医师实施镇痛
术后巡视人员工作

作者: xyz-cn99 时间: 2009-11-17 20:47

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静脉给药：
优点：药物直接入血起效迅速，血浆药物浓度易维持稳定
缺点：单次给药方法在体内消除快，需反复分次给
单次+持续配合较理想！

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皮下持续给药：
优点：操作方便，生物利用率高，避免药物对血管的刺激
缺点：药液吸收慢，皮下局部易形成肿块，局部胀感，局部刺激，感染
方法：左臂三角肌为首选，导管针入皮下固定，配以芬太尼等药物，2~3ml/h持续泵入

椎管内镇痛：
　　大量研究证实椎管内阻滞复合全麻完成胸部手术，同时使用硬膜外镇痛，能阻滞相应的Aδ、C纤维，和交感神经纤维，可有效阻断手术伤害性刺激引起的应激反应和炎性反应，促进胃肠功能的恢复，减少恶心呕吐，降低深静脉血栓和肺血栓的发生率，减少心血管系统和呼吸系统的并发症
硬膜外镇痛：
优点：效果可令人满意，在缺乏泵的条件下可经硬膜外导管间断推注给药
缺点：硬膜外血肿、呼吸抑制

蛛网膜下隙镇痛：
优点：镇痛效果好，皮肤瘙痒发生率低
缺点：不良反应发生率高，如恶心、呕吐、尿潴留，老年、体弱病人易出现呼吸抑制
禁用有刺激性的药物（如含防腐剂的吗啡）

药物用量比较（以芬太尼为代表）
口服给药比静脉给药高3倍，硬膜外剂量比静脉低3-5倍，蛛网膜下腔用量为硬膜外用量的1/2。

作者: xyz-cn99 时间: 2009-11-17 20:51

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理想的镇痛药物应该是：起效快，作用时间中等，镇痛作用无封顶；无恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制
传统用于PCA的药物：
吗啡，芬太尼，哌替啶，其中以芬太尼使用广泛。近年新的镇痛药物应用于临床以趋广泛，如瑞芬太尼，舒芬太尼，阿芬太尼……

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作者: xyz-cn99 时间: 2009-11-17 20:57
硬膜外镇痛用药：
布比卡因、罗哌卡因、利多卡因或混合剂，罗吡卡因具有感觉运动分离的特点，对中枢和心脏毒性低，适合于硬膜外镇痛。
  禁止用刺激性药物注入硬膜外腔！！

静脉用药：
   吗啡、芬太尼家族（芬太尼、阿芬太
   尼、瑞芬太尼）、曲马多、可乐定、凯纷等

凯纷：
属于非甾体类靶向镇痛药物
靶向镇痛：脂微球靶向聚集于手术切口部位，局部高浓度聚集，直接抑制前列腺素合成
平衡镇痛：与阿片类药物合用能显著增强镇痛效果
超前镇痛：升高痛阈，降低神经末梢痛觉传导，减轻中枢敏化
1h疼痛改善率达76.8%
6h疼痛改善率达98.0%
中国新药杂志，2004，13（9）

药物用量的增减原则：
体重大增加用量，体重小减少用量
年龄大减少用量，年龄轻增加用量
视术中麻醉性镇痛药用量进行增或减

术后镇痛的管理：
目标
迅速消除疼痛，解除患者痛苦，防止转为慢性疼痛。
达到最佳的心理、生理功能
保证安全和控制药物不良反应
防止纠纷产生

术后镇痛管理人员的人选：
主麻醉医师？
住院医师？
护士？
退休的麻醉医师！

术后巡视人员的工作：
定期巡视访问患者，评估治疗效果
副作用，处理相关问题
必要的记录

术后镇痛的管理：
要与ICU、病房医师、护士长沟通，取得配合！

作者: xyz-cn99 时间: 2009-11-17 21:02

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