简短的术前衰弱和认知障碍筛查预测脊柱手术术后谵妄
嘉兴市第二医院麻醉科 徐海（译） 周红梅（审）
研究背景
术后谵妄在老年患者群体中的发生率高达20%~80%，是一种常见的术后并发症。因此，指南推荐此类患者进行术前筛查以确定老年患者群体与术后谵妄和不良结局之间的关系。术前筛查最重要的一项是衰弱，即常被描述为一种功能储备缺陷累积和认知障碍的老年综合征。在社区居住的老年群体中约有10%~40%处在衰弱前期或衰弱期，以及认知障碍或明显痴呆。同样，这两种情况在老年手术患者中也很常见，并且与术后谵妄、住院期间其他并发症、住院时间延长、非家庭式出院、再次住院和死亡的风险增高相关。尽管如此，术前通常不会进行衰弱和认知障碍的筛查。造成这种情况的原因很多，认为这种筛查程序过于繁琐而耗费术前准备时间是其中的一个原因。这种情况在术前认知筛查中已经得到了一定程度的解决，包括我们在内的几个团队的研究表明，例如Mini-Cog和动物名词流利度这样的简单工具可以识别出术后不良结局的患者。同样，有许多经过验证的用于评估衰弱的工具，但是哪一种最适用于术前评估却尚未形成共识。到目前为止，衰弱与术后不良结局之间关系的调查主要依赖于衰弱指数或衰弱表型等工具，这些工具相对来说费时费力，因此不太可能被广泛接受或在高通量的术前准备中应用。考虑到衰弱的患病率及其与术后不良结局的相关性，术前衰弱的评估仍然是一项重要的临床举措。
研究目的
考虑到这一点，我们假设使用简单的衰弱或认知筛查工具可以识别出术后谵妄和其他并发症的高风险患者。因此，我们设计了一项前瞻性的研究，在择期老年患者脊柱手术中使用FRAIL量表（疲劳感、抵抗力、步行能力、疾病状况、体重减轻）进行了衰弱筛查，即一项经过验证的可预测健康衰减或死亡的包含五项问卷调查的量表，以及使用Mini-Cog和动物名词流利度测试认知水平，我们和其他团队之前的研究已经证实上述工具可对术后谵妄和其它不良结局进行危险分层。我们的次要目的是探索性的调查围术期不同变量，包括衰弱和认知能力、住院期间所有并发症、非家庭式出院以及住院时间之间的关系。
研究方法
The Partners Human Research Committee/Institutional Review Board批准了该项前瞻性观察队列研究（No.2016P000012），同时也在ClinicalTrials.gov上进行了注册（NCT02922634）。这是对数据的初步分析。2017年4月14日至2018年10月9日期间，研究者招募了年龄≥70岁将在Brigham妇女医院（波士顿，马萨诸塞州）进行择期脊柱手术并在术后住院的患者。我们选择此类患者是因为脊柱手术在老年患者手术中位列第三，并且我们之前的研究表明此类手术患者将近20%会出现术后谵妄。这种类型的手术相对来说是同质的并可分为不同侵入性等级。通过审查电子病历中的术前评估表来确定符合纳入条件的患者。排除标准包括择期门诊手术；有明显中风史或脑部肿瘤史；未矫正的视力或听力受损（无法看到图片，无法阅读或听到指令）；优势手使用受限（绘画能力受限）；和/或失语、失读或不懂英文。在接受或未接受积极的认知功能和衰弱筛查的患者中，基于85%的把握度，术后谵妄（主要结果）的差异性为50%，P=0.05，假设术后谵妄的基线发生率为15%，随访脱落率约为10%，我们在此项前瞻性的研究中计划纳入229名患者。在获得书面知情同意后，Brigham妇女医院Weiner术前评估中心（波士顿，马萨诸塞州）在术前4周内对患者进行预定的评估和筛查，使用FRAIL量表确定衰弱与否，并通过Mini-Cog和动物名词流利度测试评估认知水平。FRAIL量表是一个简单的通过五项问卷调查，包括疲劳感、抵抗力（能够爬一段楼梯）、步行能力（能够走过一个街区）、疾病状况（过去或现在超过五次的疾病诊断）、体重减轻（＞5%）。每一项的积极回答得分1分，最高得分5分。分数越高，说明衰弱程度越重；正如其它研究所描述的，＞3分定义为衰弱，1-2分定义为衰弱前期。我们选择了Mini-Cog和动物名词流利度测试来评估认知水平，因为它们简短，以前曾用于老年患者手术群体，并已被证明与术后谵妄的发生有关。Mini-Cog是一项简单的认知筛查工具，包括三个项目的记忆回忆和一个按五分制评分的钟表组件绘制，得分为2分或者更低被认为可能存在认知障碍。动物名词流利度是一项同样也很简单和简短的认知筛查工具，即要求患者在60秒内尽可能多的说出动物名词；之前的研究证实得分低于16分与术后谵妄有关。作为初步分析，Mini-Cog和动物名词流利度得分将作线性分析。我们根据已建立的四层分级系统对手术的复杂性和侵入性进行了分类:显微椎间盘切除术属于第1级；腰椎椎板切除术、颈前路手术或微创融合术为第2级；腰椎融合术、外伤或后路颈椎融合术为第3级；肿瘤、感染、畸形或前后颈椎联合手术为第4级。因为1级和4级的手术患者较少，为了便于分析，我们将1级和2级手术分为较不复杂组，3级和4级手术分为较复杂组。其他人口统计资料和医学信息，如年龄、性别、体重指数、最高教育水平、美国麻醉医师协会(ASA)分级、代谢当量、服用药物总数、术前阿片类药物使用情况、饮酒量以及既往抑郁症和精神并发症诊疗情况均从电子病历中获取。主要观察指标是术后谵妄发生率。术后谵妄是通过使用已发布的标准进行图表回顾和直接的、独立的意识模糊评估法来确定的。对图表回顾信息致盲的调查者在患者术后第1-3天中每天使用意识模糊评估法来进进行评估，如果患者提前出院，则在患者出院前使用这种评估方法。这两种方法均会被使用因为其是互补的。谵妄通常存在发作期和缓解期，如果在缓解期采用意识模糊评估法，则谵妄有可能会被忽略。反之，图表回顾一天的事件活动但有可能遗漏最常见的活动抑制型术后谵妄。次要结果包括所有住院期间心肺血管系统并发症（包括心肌梗死、充血性心力衰竭、心脏骤停、新发心律失常、肺栓塞、再插管以及深静脉血栓形成）、感染（切口感染、肺炎、败血症以及尿路感染）、肾脏损害（急性肾损伤）或脑血管并发症（中风和短暂性脑缺血发作）以及非家庭式出院和住院时间。使用Partners Healthcare托管的Research Electronic Data Capture进行研究数据的管理。
统计学分析
使用几种双侧检验的方法进行数据分析。我们首先评估了数据的正态性和极端值，无需做任何处理。我们进行了缺失数据的分析（在结果和表格中报告的数字）并完善了病例分析。对于非正态分布的单变量分析（数据报告为中位数[25%，75%]）我们使用了Mann-Whitney U检验，对正态分布连续变量（数据报告为均数±标准差）采用独立样本t检验，以及对分类变量（数据报告为计数[%]）进行卡方检验，来比较术后谵妄组和术后非谵妄组之间的差别。对于多变量分析，单变量分析中所有P≤0.1的协变量（体重指数、美国麻醉医师协会(ASA)分级、代谢当量、服用药物总数、术前阿片类药物使用情况、动物名词流利度得分、FRAIL量表得分以及侵入性手术等级）都进入到一个逐步后向logistic回归模型来预测主要结局:术后谵妄的发生率。年龄作为连续变量，Mini-Cog得分强制纳入多变量模型。选择这些变量是为了解释可能的干扰，没有变量作为效应修正因子进行分析。采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验来评价logistic多变量模拟拟合。使用方差膨胀因子和相关矩阵对模型中包含的变量进行多重共线性检验。我们对除术后谵妄外的并发症、非家庭式出院和住院时间（次要结果）进行了与上述相同的单变量统计分析，并进一步使用Spearman等级秩序相关检验和Kruskal-Wallis秩和检验。我们使用Spearman等级秩序相关检验进行了析因分析以调查FRAIL量表得分与ASA分级（均为等级变量）之间的联系。我们根据推测（进一步包括饮酒、抑郁和精神病史）将可能的干扰因素与相关的筛选预测因素纳入事后建立的灵敏度模型。检验水准设置为P＜0.05。所有数据使用IBM SPSS 25.0版本（IBM Corp，USA）在MAC上进行分析。
研究结果
Weiner中心在研究期间共评估了439名年龄≥70岁拟行择期脊柱手术的患者。（图1）其中，33名患者不符合纳入标准，41名患者由于研究人员忙于另一项研究而未完成，3名患者在接待厅即拒绝参与。在其余的362名患者中，125名患者拒绝接受治疗，8名患者被确定为不符合纳入标准。在予以知情同意的229名患者中，5名患者在研究期间未被登记以及另外5名患者未接受治疗而被剔除。其余229名患者的数据被纳入分析。