图片: 网络和文献 | 编辑: 李想 | 审核: Doctor张
低心排血量综合征（低心排）是一组以心排血量下降外周脏器灌注不足为特点的临床综合征，心脏外科术后多见，且在各种疾病导致心功能障碍时均可出现。低心排延长患者住院时间、增加并发症及死亡率、增加医疗费用，给患者和医疗资源带来沉重负担，是临床医生面临的巨大挑战。
01
低心排血量综合征的定义
维持满意的心排血量以确保外周脏器灌注是心血管系统处理的首要目的。低心排是指心排血量下降及外周脏器灌注不足的一组综合征。心脏指数<2.0定义为低心排。
常伴以下表现：
- 低血压[ 平均动脉压 <60 mmHg]；
- 心动过速（心率 >90 次 /min）；
- 少尿（尿量 <1 ml/kg/h）；
- 代谢性酸中毒（pH <7.4，乳酸>3.0 moL/L，碱剩余<-2）；
- 混合静脉血氧饱和度（SvO2）<65%；
- 皮肤苍白，潮湿，肢体末梢湿冷；
- 肺淤血，低氧血症。
02
超声心动图中的作用
当怀疑患者出现低心排表现时进行超声心动图检查寻找原因。（Ⅰ，B）。
所有怀疑低心排的患者均应进行超声心动图检查，以寻找低心排的原因，监测治疗效果。回顾术前经胸超声心动图和术中经食管超声心动图可以寻找导致术后低心排的可能原因，包括术前存在或术中出现的节段性室壁运动异常和心室功能障碍，术中瓣膜或其它心内结构矫形的不满意。
在术后怀疑患者出现低心排表现时，超声心动图作为无创、便携的检查手段，可以短时间内对患者状态做出有针对性的实时评估，指导快速处理低心排原因，并对治疗结果进行直观快速的评估。
超声心动图可以对心排血量进行定量和半定量的评估。利用经胸或经食管超声心动图可以通过获取左心室流出道内径和流速时间积分（VTI）计算出心排血量。准确的测值有赖于清晰显示和测量左心室流出道内径，较小的测量误差也可导致计算结果出现较大偏差。
因此，在同一个患者，也可以通过VTI 值或 VTI 曲线的峰值变化来反映心排血量的变化。可以利用舒张期二尖瓣口血流频谱和二尖瓣环运动频谱来简便地半定量评估左心室的充盈压，以帮助更好地进行液体复苏、选择治疗药物。
在怀疑右心功能障碍的患者，应注意舒张期室间隔的变平和室壁运动异常、房间隔凸向右心房的征象，测量收缩期右心室舒张末期面积和左心室舒张末期面积的比值、左/右心室容积、肺动脉压力，评估可能导致右心压力增高的可能因素，并探查由体循环静脉淤血所可能导致的腹水。
在经胸超声心动图或者其他方法无法及时获取诊断信息时，经食管超声心动图具有更高的诊断价值。床旁超声可以辅助心包积液和胸腔积液的诊断和定量。需要穿刺引流的情况下，应用超声引导下定位可以显著减少穿刺并发症的发生。在胸腔积液量较少或伴分隔的时候，超声引导的作用更为关键。
03
心排血量监测
对于病情危重或经过初始优化治疗后低心排症状不改善或改善不明显患者应进行包括心排血量监测在内的有创血流动力学监测。（Ⅱb，C） 。
不建议对所有患者进行有创心排血量监测，但对于病情危重或经过初始优化治疗后低心排症状不改善或改善不明显患者应进行包括心排血量监测在内的高级血流动力学监测。
肺动脉漂浮导管可以提供连续心排血量监测，反映一段时间内患者心排血量的变化，此外还可提供肺动脉压力、右心和肺动脉毛细血管充盈压力，外周血管及肺动脉阻力情况。
经肺热稀释法和脉搏轮廓分析法也可提供心排血量信息，还可提供心室容积、血管外肺水、容量反应性、左心室做功指数等指标，但对于心律不稳定、心房颤动（房颤 ）、主动脉内球囊反搏（IABP）、人工血管植入术后患者应用受限。
无论选择哪种血流动力学监测，首先要保证监测过程中的准确性，得到尽可能真实反应患者循环状态的血流动力学参数，然后根据患者的病理生理学变化正确解读所得数据，才有可能正确判断患者血流动力学状态、指导用药及监测治疗效果。具体的选择方法要根据患者特点、应用监测手段本身的风险及受益以及医疗机构对于监测手段的掌握程度决定。
04
治 疗
//积极纠正导致低心排的可逆因素（Ⅰ，C）
低心排患者血流动力学支持至关重要，但要从根本上解决导致低心排的原因。如心肌缺血患者要积极再血管化治疗；心包填塞要积极行心包穿刺或心包开窗减轻梗阻；心律失常要积极复律治疗等。但很多情况下当患者出现严重低心排甚至心原性休克等情况时某些原发问题解决措施难以实施，如冠状动脉介入治疗、外科手术等。
因此对于这些患者要充分评估、调整心脏及外周脏器功能状态，为处理低心排原发问题做好全身准备，甚至有时需要在多种辅助装置应用情况下进行原发病治疗（如在IABP 及体外膜肺氧合支持下行冠状动脉球囊扩张及支架置入术）（图1）。
图1 低血排量综合征原发病诊治流程
//选择以维护氧供需平衡为目标导向的血流动力学管理策略（Ⅰ，C）
低心排以心排血量下降后心排血量与外周器官氧需求不匹配为核心。无论是针对心脏本身的处理还是心脏和外周器官之间的处理都应当尽量以维护氧供需平衡为准则，以增加氧供及降低氧耗为目的，在设定血流动力学目标、药物选择、机械循环辅助装置的应用、机械通气、镇静、营养支持等方面充分体现氧供需平衡理念，既要避免氧耗大于氧供造成组织器官缺血缺氧，也要避免以增加心脏做功为代价所造成不必要的氧供大于氧耗。
降低机体氧耗的方法包括积极处理发热，维持体温在正常水平甚至对于严重低心排患者进行浅低温治疗；给予适当镇静镇痛，但应当注意某些镇静镇痛药物的心血管及呼吸抑制作用；进行机械通气减少呼吸做功（图2）。
图2 选择以维护氧供需平衡为目标导向的血流动力学管理策略
//低心排患者的循环管理
- 优化容量状态，维持前负荷处于最佳水平（I，C）
全面复习心脏外科患者术前和术中血流动力学资料，分析患者心脏的病理生理状态，心脏结构改变如左心室扩大、左心室肥厚患者充盈压力与容量状态的相关性取决于心脏顺应性的改变，综合结构改变判断出理想的左心充盈压力，并在达到目标充盈压的过程中加强监测综合其他血流动力学参数及时调整。
心室肥厚僵硬舒张功能不全患者需要较高的充盈压力才能维持满意容量状态，而左心室扩大患者即使充盈压力不高时也有存在容量过负荷的可能。当心功能处于边缘状态时，补液应考虑到左心室的大小及顺应性。
应仔细观察补液后的循环系统反应，一定要避免容量负荷过重，容量负荷过重增加左心室室壁张力，心肌氧耗增加，冠状动脉供血压力梯度下降，加重心肌缺血、损害心肌收缩功能，还会增加肺间质水肿，通气／血流比例失调，引起低氧血症；右心容量负荷过重使室间隔凸向左心室影响左心室舒张造成左心室充盈受限。
补充容量后充盈压力不升高有可能与毛细血管渗漏或血管扩张有关，也可能与补液后心排血量改善外周血管阻力下降有关。在补充血管内容量时应当加强胶体渗透压的监测，维持高胶体渗透压对于减轻间质水肿包括心脏、肺间质、外周脏器水肿均有重要作用。白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要组成部分，术前和术后低白蛋白血症是冠状动脉旁路移植术术后不良预后的独立危险预测因素。
白蛋白具有良好的扩容效果，研究显示 5% 白蛋白的扩容效果是生理盐水的5倍。心脏外科术后白蛋白的应用应严格把握指征，对于需要大量晶体液扩容带来容量过负荷风险、低蛋白血症患者可酌情补充。优化容量状态后心排血量不增加而充盈压力增加者会进一步加重心功能不全，需要加用正性肌力药物优化心脏做功。
- 血管活性药物的应用
对于低心排患者出现脏器灌注不全时可使用正性肌力药物。（Ⅱ a，C）
低心排会导致心、脑、肾等重要脏器出现低灌注，严重者将出现器官功能衰竭。因此低心排患者出现器官灌注不良时可使用正性肌力药物来增加心肌收缩力、增加心排血量，改善重要脏器灌注，减少器官功能衰竭的发生。
考虑到正性肌力药物的不良反应，对于心排血量监测提示心排血量减低而无器官灌注减低表现的患者不推荐常规应用正性肌力药物，需要严密监测患者多器官功能状态，当出现器官灌注减低表现或器官灌注不足风险增加时开始使用正性肌力药物，一旦器官灌注改善应当尽快减量甚至停用。
药物用量应当以滴定的方式根据临床症状进行个体化调整。为避免正性肌力药物的不良反应，应当短期、低剂量应用，并在应用期间加强持续心电、血压监测，及时发现心律失常、心肌缺血等不良反应。长期大剂量应用正性肌力药物将增加低心排患者死亡率。
对于后负荷增高者应用扩血管药物。（Ⅱ a，C）后负荷增加加重心室射血阻力，如果外周血管阻力大于 1500 dyn·s/cm5 提示需要单独或与正性肌力药物联合应用扩血管药。对于收缩压大于110mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者应用扩血管药物相对安全。
对于心排血量处于边缘状态的患者应在严密监测血压的情况下使用扩血管药，防止低血压的发生。如果心脏指数很低，血管收缩作为低心排暂时的代偿机制保证重要脏器灌注，此时应当慎用扩血管药物或在严密监测血压联合正性肌力药物的同时应用。
同时积极寻找外周血管阻力增高的原因，如麻醉苏醒、躁动、容量不足、低体温、交感神经过度兴奋等，根据原因积极处理。重组人脑利钠肽降低体循环及肺循环阻力，降低左心及右心后负荷，同时具有利钠排尿作用，增加心排血量，无正性肌力作用不增加心肌耗氧。（Ⅱ a，B）
- 稳定心率及心律，维持窦性心律，起搏器依赖者保证房室同步（Ⅰ，B）
低心排患者应尽量维持窦性心律，80~100 次 /min。对于心肌缺血、心室壁厚患者在维持满意心排血量基础上尽量降低心率，延长心脏舒张期，增加心肌灌注，以维持心排血量与心肌氧耗之间的平衡；对于小左心室如二尖瓣狭窄瓣膜置换术后、房间隔缺损修补术后等左心室废用性萎缩患者或左心室室壁瘤切除患者由于左心室物理容积减少每搏量减少，需要维持心率在 90~100 次 /min，以代偿每搏量的减少，增加心排血量。
可选择药物或起搏器的方式提高心率，应尽量保证房室同步，保证心房收缩有效射血功能可使心排血量增加 20%~30%。心室壁厚者心室顺应性下降心室充盈受限，心房射血消失对于心室充盈影响较大；右心室舒张期较左心室舒张期短，窦性心律的维护及正常的房室传导对右心功能不全患者非常重要。可使用药物（如异丙肾上腺素、肾上腺素、阿托品等 ）及心内膜或心外膜起搏器处理血流动力学不稳定的缓慢型心律失常。
对于房室传导正常患者建议选择心房起搏，否则建议房室顺序起搏。心率增快患者可能是对于每搏量降低的代偿，在未明确原因前谨慎应用负性肌力及负性频率药物，如 β 受体阻滞剂或二氢吡啶类钙拮抗剂。积极控制室性异位心律，房颤患者控制心室率，对心房射血依赖患者积极复律治疗。
血流动力学不稳定的房颤或心房扑动（房扑）患者同步电复律，血流动力学稳定的房颤或房扑患者可使用胺碘酮复律或控制心室率。选择抗心律失常药物时应充分考虑到其对心肌的抑制作用。
- 药物治疗效果不理想者使用机械循环辅助治疗（Ⅱ a，C）
当通过容量管理，正性肌力药物，优化前后负荷等治疗后低心排仍无改善者，应当开始使用机械循环辅助治疗，减少正性肌力药物的心肌损伤，减少心脏做功，使心肌充分休息恢复功能，利用机械辅助方式增加心排血量满足外周脏器灌注，减少外周器官功能障碍。
可选择的装置包括 IABP、体外膜肺氧合、心室辅助装置（VAD）、Impella 泵等。机械循环辅助装置的选择取决于心肌受损的程度、患者呼吸功能、辅助装置的特点、辅助装置对血流动力学参数改善的情况、适应证及禁忌证、辅助装置的可获得性、医护团队对辅助装置知识技术管理水平的掌握等。成功的关键在于应用及撤除辅助装置时机的把握和并发症的防控。
参考文献: 杜雨, 张海涛. 低血排量综合征中国专家共识解读[J]. 中国循环杂志, 2018, 33:84-88.出处：梧桐医学
▼ 点击“阅读原文”查看更多精彩内容！
| 欢迎光临 新青年麻醉论坛 (http://xqnmz.com/) | Powered by Discuz! X3.2 |