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标题: 梁鹏教授：MAC在日间手术中合理应用的经验分享 [打印本页]

作者: 枸橼酸芬太尼 时间: 2022-9-29 00:16
标题: 梁鹏教授：MAC在日间手术中合理应用的经验分享

麻醉科医师对监护麻醉（MAC）技术并不陌生，在本文中，四川大学华西医院日间手术中心的梁鹏教授将从术前评估、MAC期间的监测与准备、MAC中采用的镇静与镇痛药物、MAC策略、MAC相关并发症几方面，进行简单的介绍。

01 术前评估

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流行病学资料

MAC是指麻醉科医师持续监测与支持患者的重要功能，诊断与治疗监测过程中出现的临床问题，在需要时给予镇静剂、抗焦虑药物或镇痛药，并在需要时转为全身麻醉，由此可见，麻醉科医师不能忽视MAC期间可能发生的相关问题。在美国的诊治手术中，约三分之一的日间手术的麻醉方式为MAC，且通常在手术室外进行（Anesth & Analg，2011）。

COVID-19大流行期间的特殊考量

术前评估应着重在以下几方面：2019冠状病毒疾病（COVID-19）大流行期间的特殊考量、患者的身体情况、气道评估、是否适合实施MAC，以及患者的期望。

针对COVID-19疑似感染患者，MAC应由经验丰富的麻醉科医师实施，并在从MAC转为全身麻醉的发生率较低的术式中使用，这是因为转为全身麻醉可能会增加患者将COVID-19病毒传染给医护人员的风险；当患者在MAC期间接受辅助供氧时，外科口罩应置于氧气面罩或鼻导管之上，且尽量使用带有呼气端病毒过滤器的氧气面罩，根据临床需求尽量减少鼻导管输送氧流量，以避免分泌物形成气溶胶；MAC期间应仔细滴定镇静、镇痛药物，以避免因镇静镇痛药物过量需要插入口或鼻咽通气道，应减少气道吸引或者其他可能使得医护人员暴露于分泌物或气溶胶的气道操作（J R Soc Interface，2009）。

术前评估内容

MAC的术前评估原则与全身麻醉相同，此外，还需着重评估：①药物敏感性：评估患者是否存在镇静剂和镇痛药物敏感性增加的情况，例如高龄，阻塞性睡眠呼吸暂停，晚期慢性肺部病变，肺高压，营养不良，冠状动脉、肝脏或肾脏疾病等；而一些焦虑障碍，慢性疼痛，长期使用阿片类药物或镇静剂的患者，对药物的敏感性则可能减小，需求增加；②高并发症风险：罹患重度心血管疾病、有记录或疑似阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、病态肥胖、慢性肾功能衰竭、慢性肝病、年龄＞70岁、美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅲ~Ⅳ级；这些患者实施MAC风险明显增加，需权衡利弊加以选择。③其他方面：例如患者可否在操作过程中保持体位不动、患者的配合度、与医护人员的沟通能力，以及患者的期望。Pandit JJ等人的有关术中知晓的报告就显示，很多患者期望在操作期间失去意识（Anesth & Analg，2019；Br J Anaesth，2014）。

02 MAC期间的镇静与监测

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标准监测及额外监测

心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）属于符合ASA基本要求的标准监测项目，根据需求还可以给部分患者进行体温、有创血压、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、脑电双频指数（BIS）监测等。

镇静/镇痛评估

MAC期间麻醉科医师应不间断地对患者的镇静/镇痛程度进行评估，ASA依据患者对语言、触觉、疼痛刺激的反应分为轻度、中度、深度镇静（表1）。Ramsay镇静量表、改良警觉/镇静评分（MOASS）常用于重症监护或研究，在临床实践中，麻醉科医师往往通过反复评估患者的觉醒力来确定其镇静深度。

表1 镇静程度分级

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对于接受MAC轻度镇静且心肺功能正常的患者，可能无需辅助供氧；MAC中度或深度镇静/镇痛的患者可能发生自主通气不足的情况，往往需要辅助供氧。需注意当术者在头颈部周围进行需要电凝术的操作时，若有开放式供氧如鼻导管或面罩给氧，很容易导致手术室起火，因此此类操作过程中应尽量避免辅助供氧，或将氧浓度限制在30%以下。

经处理的脑电图（EEG）对评估MAC期间的镇静深度的效用尚不清楚，BIS数值与镇静深度之间的关系因患者而异，尤其是在轻中度镇静中。所以，常规进行目前脑电监测的证据力度较弱（J Oral Maxillofac Surg，2000；Am J Gastroenterol，2009；Dig Dis Sci，2013；Mayo Clin Proc，2006；Am J Emerg Med，2007）。

03 MAC相关的镇静与镇痛药物

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临床常用的镇静药物有咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定，三种药物的优缺点比较见表2。

表2 MAC常用镇静药物比较

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下面对一些常用药物和新型药物的特点简单总结一下：

01 咪达唑仑
苯二氮䓬类药物咪达唑仑发挥抗焦效应、遗忘和镇静作用，起效时间为1~3分钟，达到峰值效应约需5分钟，消除半衰期为1~4小时。在长时间的MAC中，麻醉科医师很少将咪达唑仑作为主要的镇静剂，因为重复给药或输注会导致镇静、意识模糊和遗忘作用一直持续到术后。

02 瑞马唑仑

新型镇静药物瑞马唑仑起效快、半衰期短、代谢产物无活性、无蓄积风险，时-量相关半衰期不受输注时间的影响，且可被氟马西尼拮抗，呼吸/循环抑制小、安全性好，应用于MAC的成功率高。

03 环泊酚

环泊酚具有起效快、苏醒快、安全窗宽、呼吸抑制风险小、心血管不良事件发生率低、更少注射痛、脂质输注量小等优势，也适用于MAC的镇静。

04 右美托咪定右美托咪定具有镇静、抗焦虑和轻度镇痛作用，其呼吸抑制作用明显低于其他镇静剂，但是需要注意的是，并不能认为使用右美托咪定就可以防止呼吸抑制或气道梗阻的发生，尤其对于高危患者而言（Sleep Breath，2017；Anesthesiology，2016）。

05 氯.胺.酮与丙泊酚复方制剂
Yan JW等人于2015年发表在Academic Emergency Medicinede的系统性回顾与荟萃分析比较了氯.胺.酮与丙泊酚复方制剂（Ketofol）与丙泊酚单药的镇静效果，前者在MAC期间的呼吸系统相关不良事件、总体不良事件的发生率都更低。目前国内氯.胺.酮很少使用，艾司氯.胺.酮比氯.胺.酮副作用更小，可作为替代品。

06 氧化亚氮
氧化亚氮吸入即刻起效，发挥镇痛、抗焦虑、镇静作用，使用时应同时吸入氧气（不低于30%），避免低氧血症的发生。成人应用氧化亚氮的随机对照研究较少，在儿童中展开的研究得出的结论是氧化亚氮可安全使用，但无法避免在疼痛非常严重的操作中充分镇痛（Emerg Med Clin North Am，2005；Emerg Med J，2006）。
04 MAC策略

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无痛或基本无痛的操作

MAC期间的药物选择和技术实施应秉承个体化制定的原则，以满足不同患者的需求，从而达到理想的镇静/镇痛程度，以匹配拟施行的手术。针对无痛或基本无痛的操作，MAC策略以镇静药物为主，如时间较短、无痛的诊断性操作可选择咪唑安定1~2mg静脉给药，然后以较低剂量补充（0.5~1mg），逐步调整剂量至起效；病态肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、急性或慢性疼痛或重度焦虑的患者，可静脉泵注右美托咪定[0.1~0.7μg/（kg·h）]，也可以加用氯.胺.酮（0.5~1mg/kg）或者艾司氯.胺.酮。

有短暂初始疼痛的操作

部分操作仅初始阶段有短暂的疼痛刺激，可选择镇静药物为主+短效镇痛药物的策略，如咪唑安定（1~2mg静脉给药）联合芬太尼（50~100μg静脉给药，或舒芬太尼）；丙泊酚（0.5~1mg/kg）或瑞芬太尼（0.5~1μg/kg）静脉给药，需注意瑞芬太尼应当缓慢静脉给药，以免胸壁强制或呼吸抑制。

全程都有不同程度疼痛的操作

针对全程都有不同程度疼痛的操作，推荐靶控输注（TCI）进行深度镇静，这样做麻醉苏醒更快且呼吸抑制发生率更低（表3）。

表3 全程都有不同程度疼痛操作的

MAC药物的经典选择

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05 MAC相关并发症

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与普遍认知不同，MAC期间与之后的并发症总体发生率与全身麻醉相近。来自ASA结案索赔数据库的资料表明，其中40%的索赔是由于患者死亡或永久性脑损伤而发起，常见原因是过度镇静引起的呼吸抑制，超过半数可以通过加强监测来预防（Anesthesiology，2006）。

MAC期间潜在并发症如下：①呼吸系统相关：包括气道梗阻、呼吸抑制伴低氧血症和高碳酸血症，以及气道反射抑制所导致的误吸；该并发症在MAC并发症中最为常见，占近四分之一；②心血管系统：包括低血压、心肌缺血、心搏骤停、心律失常；③体动相关：如眼科手术中眼内容物脱出或眼损伤；④烧伤：手术室氧源丰富，电刀电凝等使用不当可导致头面部、颈部烧伤，上胸部以上的操作须尤为注意；这一点往往被很多医护人员忽视；⑤局麻药中毒：该并发症与术中局部浸润、神经阻滞相关。

小结

越来越多的术种已经纳入日间手术的范畴，而且合并慢性疾病且病情控制较好的患者也不再是日间手术的禁忌。本文只是简单介绍了MAC技术在日间手术中合理应用的相关内容，需要提醒手术医师以及青年麻醉医师的是，并不能因为MAC用药简单就轻视其管理，MAC期间与之后的并发症总体发生率与全身麻醉是相近的，做好术前评估、合理选择药物、制定策略、积极防治并发症都可以提升MAC的管理质量。

作者简介

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梁鹏教授

四川大学华西医院

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