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标题: 83岁急性阑尾炎术中惊魂 [打印本页]

作者: w1063450899 时间: 2024-4-17 00:26
标题: 83岁急性阑尾炎术中惊魂
83岁老年女性，54kg急性阑尾炎急诊入院。术前检查心电图提示窦性心律不齐t.波改变。生化，凝血未见明显异常，血常规，白细胞偏高。三天前晕倒一次，原因不明，患者一般状态可，全麻下行阑尾切除术。
入室，监测，血压135/75mmhg，p.窦性75次/分，spo293-95不吸氧，听诊双肺呼吸音无明显杂音。
吸氧6l，spo2 100 麻醉诱导，舒芬太尼17.5ug.依托米脂分两次给药共12mg，罗库臭铵30mg.两分钟后插管，插管前血压95/58，心率65次，插管后血压108/65.心率75次，麻醉维持，七氟烷0.6，丙泊酚10ml/h泵入，瑞芬太尼一支1mg稀释50ml，16ml/h泵入，
20分钟后手术开始，头低脚高位，血压87/49.心率55次手术开始追加瑞芬太尼60ug，丙泊酚40mg，（因为术后准备拔管送病房没有追加长效药。）建立人工气腹，气腹压14，气腹建立后测血压75/43，心率48次。立即给与阿托品0.3mg，间羟胺0.3mg.测血压169/100心率75次伴不齐，立即追加丙泊酚50mg.瑞芬40ug，测血压215/135.手术继续催手术医生快点结束手术，阑尾炎症不重，手术很快可以结束没有叫停手术，叫降低气腹压到 12，检查药物没有用错，再次追加丙泊酚50mg，瑞芬40ug测血压，230/130.心率100次左右，心率不齐，st段抬高。给与艾司洛尔20mg，测血压135/90，心率80次左右，心率不齐，脉率30次左右。手术结束。手术持续25分钟左右。关七氟烷，停掉所有药。观察病人生命体征，血压95-110/50-80，心率75次左右不齐，脉率30-75不等。
观察15分钟生命体征无明显波动，考虑术中不平稳高龄和家属医生沟通送Icu观察，出室稍微呛管，追加丙泊酚30mg，舒芬10ug，测血压110/69.心率70次左右，脉率70次左右。代管入icu。入icu侧血压98/55，心率65次左右，脉率65次左右。术中输液晶体300ml，出血2ml，未导尿。
问，术中处理那些不足？应该如何处理？术前检查还应该完善那些检查？
感谢各位老师的批评指正

作者: w1063450899 时间: 2024-4-17 11:02

小麻将123 发表于 2024-04-17 09:23
多做些就好了。

是的经验不足

作者: Christian 时间: 2024-4-17 17:15
病史不详麻黄碱会不会好一点容量气腹都会影响血压心率另外这是不是房颤了

作者: ccclbcmz 时间: 2024-4-17 19:08
没有PECO2监测，不能排除是CO2蓄积，导致血压、心率过高。
【20分钟后手术开始，头低脚高位，血压87/49.心率55次手术开始追加瑞芬太尼60ug，丙泊酚40mg，（因为术后准备拔管送病房没有追加长效药。）建立人工气腹，气腹压14，气腹建立后测血压75/43，心率48次。立即给与阿托品0.3mg，...】老年病人，血压最好维持基础血压（以入室血压卧位标准）20%以内范围，发现血压过低时，应该及时提升血压，能够减少心脏供血不足时间，减少意外事件（如心律失常等）发生；血压降低伴随的心率降低，是心脏的自我调整反应，血压提升后，心率就会随之恢复。当血压降低、心率减慢时应用阿托品，极易出现心律失常，原因是：低血压导致心肌供血、供氧不足，阿托品是心率加快而耗氧增加。

作者: w1063450899 时间: 2024-4-18 08:09

ccclbcmz 发表于 2024-04-17 19:08
没有PECO2监测，不能排除是CO2蓄积，导致血压、心率过高。
【20分钟后手术开始，头低脚高位，血压87/49.心率55次手术开始追加瑞芬太尼60ug，丙泊酚40mg，（因为术后准备拔管送病房没有追加长效药。）建立人工气腹，气腹压14，气腹建立后测血压75/43，心率48次。立即给与阿托品0.3mg，...】老年病人，血压最好维持基础血压（以入室血压卧位标准）20%以内范围，发现血压过低时，应该及时提升血压，能够减少心脏供血不足时间，减少意外事件（如心律失常等）发生；血压降低伴随的心率降低，是心脏的自我调整反应，血压提升后，心率就会随之恢复。当血压降低、心率减慢时应用阿托品，极易出现心律失常，原因是：低血压导致心肌供血、供氧不足，阿托品是心率加快而耗氧增加。

监测了呼气末二氧化碳，整个手术过程都不算高最高的时候42。

作者: w1063450899 时间: 2024-4-18 08:34

Christian 发表于 2024-04-17 17:15
病史不详麻黄碱会不会好一点容量气腹都会影响血压心率另外这是不是房颤了

心率快的时候是看不到p波的，降下来了就是可以看到p波的，可能有是有房颤，当时有点忙乱，没有拍到资料，没用麻黄碱是因为他的受体不单纯，这个时候我也不知道是不是麻黄碱更好，受教了，谢谢

作者: 天口 时间: 2024-4-18 13:32
突发房颤，后来又自己复律

作者: w1063450899 时间: 2024-4-18 18:09

ccclbcmz 发表于 2024-04-17 19:08
没有PECO2监测，不能排除是CO2蓄积，导致血压、心率过高。
【20分钟后手术开始，头低脚高位，血压87/49.心率55次手术开始追加瑞芬太尼60ug，丙泊酚40mg，（因为术后准备拔管送病房没有追加长效药。）建立人工气腹，气腹压14，气腹建立后测血压75/43，心率48次。立即给与阿托品0.3mg，...】老年病人，血压最好维持基础血压（以入室血压卧位标准）20%以内范围，发现血压过低时，应该及时提升血压，能够减少心脏供血不足时间，减少意外事件（如心律失常等）发生；血压降低伴随的心率降低，是心脏的自我调整反应，血压提升后，心率就会随之恢复。当血压降低、心率减慢时应用阿托品，极易出现心律失常，原因是：低血压导致心肌供血、供氧不足，阿托品是心率加快而耗氧增加。

老师的意思是，血压低心率慢那就只能用同时提升血压心率的药吗？比如说，麻黄碱？单纯的α受体升血压药，直接用我怕心率会更慢。还有为什么会出现这种血压心率情况是人工气腹的原因吗？我翻阅了资料感觉这个病人是人工气腹导致后面的问题

作者: ccclbcmz 时间: 2024-4-18 19:21
本帖最后由 ccclbcmz 于 2024-4-18 19:30 编辑

w1063450899 发表于 2024-4-18 18:09
老师的意思是，血压低心率慢那就只能用同时提升血压心率的药吗？比如说，麻黄碱？单纯的α受体升血压药， ...

1，没有PECO2监测，不能排除是CO2蓄积，导致血压、心率过高。
2，液体量足够条件下，麻醉因素出现的低血压，单纯a受体激动剂升高血压为好，这样对心肌功能恢复，接近生理状态。这对代偿功能差的心脏最为有利。

作者: csea2010 时间: 2024-4-18 21:18
麻醉深度可能有问题，衔接不够好
血管活性药物连用
导致循环剧烈波动
10ml丙泊酚0.6%的吸入不足以抑制手术刺激带来的交感兴奋的，有些人说血压都那么低了，原因有一：患者老年，是否高血压病史楼主未有体现，二：手术还没有开始，没有应激当然血压会下来
随着切皮，冲气腹起来，【那有些人又说了，怎么血压还降低了】，这个有气腹迷走兴奋的原因，还有体位的关系，楼主选择手术开始加丙泊酚和瑞芬应该考虑的就是担心深度问题，然而一看血压还往下跑了，赶紧上血管活性药物，然而这时随着刺激导致交感兴奋再加上血管活性药物的一同作用【开头为什么考虑麻醉深度原因在这里】，如果单纯血管活性药物导致，那么在第二次加麻醉药物血压215/135处后，血压应该会很快下来，然而血压依旧还是高甚至还上去了，甚至再次加深麻醉后【第三次】依然高甚至还上去了230/130

作者: w1063450899 时间: 2024-4-19 10:52

Christian 发表于 2024-04-17 17:15
病史不详麻黄碱会不会好一点容量气腹都会影响血压心率另外这是不是房颤了

心率快的时候是看不到p波的，心率降下来的时候是可以看到p波的

作者: w1063450899 时间: 2024-4-19 10:55

ccclbcmz 发表于 2024-04-18 19:21
本帖最后由 ccclbcmz 于 2024-4-18 19:30 编辑

1，没有PECO2监测，不能排除是CO2蓄积，导致血压、心率过高。
2，液体量足够条件下，麻醉因素出现的低血压，单纯a受体激动剂升高血压为好，这样对心肌功能恢复，接近生理状态。这对代偿功能差的心脏最为有利。

好的，检测了呼吸末二氧化碳，最高的气候42是正常的，没有写出来不好意思。主要是心率低于50次了所以先用了阿托品，再用的间羟胺。

作者: w1063450899 时间: 2024-4-19 11:01

csea2010 发表于 2024-04-18 21:18
麻醉深度可能有问题，衔接不够好
血管活性药物连用
导致循环剧烈波动
10ml丙泊酚0.6%的吸入不足以抑制手术刺激带来的交感兴奋的，有些人说血压都那么低了，原因有一：患者老年，是否高血压病史楼主未有体现，二：手术还没有开始，没有应激当然血压会下来
随着切皮，冲气腹起来，【那有些人又说了，怎么血压还降低了】，这个有气腹迷走兴奋的原因，还有体位的关系，楼主选择手术开始加丙泊酚和瑞芬应该考虑的就是担心深度问题，然而一看血压还往下跑了，赶紧上血管活性药物，然而这时随着刺激导致交感兴奋再加上血管活性药物的一同作用【开头为什么考虑麻醉深度原因在这里】，如果单纯血管活性药物导致，那么在第二次加麻醉药物血压215/135处后，血压应该会很快下来，然而血压依旧还是高甚至还上去了，甚至再次加深麻醉后【第三次】依然高甚至还上去了230/130
   

所以我觉得是我用错了药。加深了两次麻醉，血压仍然上走，我检查了药，和袖带都没有问题，所以才用了血管活性药物。用艾司洛尔是因为他短效温和，降心率，对心肌收缩力也有负性作用，可以降血压就用了点看。硝酸甘油因为心率太快了没有敢用。科室没有其他降压药

作者: zhangyi81518 时间: 2024-8-15 13:47
手术开始后，麻醉太浅了。麻醉浅迷走神经兴奋很危险，切皮时应该加深麻醉，不能因为血压低就减麻醉。

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