作者参加了2022年5月和6月举行的一系列虚拟共识会议，期间对每个建议的措辞和分级进行了最终确定，并由专家组的投票成员（RR、AA、BB、VC、DC、NC、JD、DF、OG、AH、BJH、AK、RK、MM、LM、LR、CMS、JLV、DRS）确认。分级得到确认，并在与方法学家（AA）协商后解决分歧。最终修订完成后，由作者团队编制、整理并获得同行评审，于2022年9月至11月获得了支持的专业协会的批准。
3.1初步复苏和预防进一步出血
3.1.1最小化时间
建议：我们建议严重受伤的患者直接转运至适当的创伤中心（1B级）。
我们建议尽量缩短受伤和出血控制之间的时间（1B级）。
理由：创伤管理的区域化，设有指定的创伤中心，提供不同级别的管理，并与彼此和院前急救服务进行交流，在许多国家改善了创伤管理。一些国家还实施了创伤质量改进计划，并通过创伤登记不断评估其结果。最近一项对包括1,106,431名创伤患者的52项研究进行的系统回顾和荟萃分析评估了这种创伤管理体系的有效性。该研究显示，在实施创伤系统后，死亡率显著降低，并且在系统进一步发展时生存率得到改善。Quebec创伤登记中心的一项回顾性多中心队列研究研究了创伤中心指定级别对出血性休克（收缩压<90mmHg）后果的影响。一级创伤中心在出血性创伤患者中显示出较低的标准化死亡率，与三级和四级创伤中心相比。该研究支持了“系统化”创伤管理的观念，即根据患者的生命体征、受伤性质和可用医院设施的定义，将每位患者及时地配对到最适当的治疗设施中是有利的。
有共识认为，需要进行紧急干预以停止持续出血的创伤患者，如果受伤后到干预开始的时间缩短，他们的生存机会就会增加。最近一项早期出血性创伤死亡的研究中，有34.5％被分类为通过早期停止出血可能是可以预防的。在院前和早期院内设置中，干预的时间可能会丢失。对国家紧急医疗服务信息系统（NEMSIS）进行的回顾性分析，包括2018,141名患者，发现现场时间增加与钝器和穿透性创伤的死亡率增加有关。一项关于穿透性创伤的研究表明，院前反应时间每增加一分钟，死亡率增加2％，而院前现场时间每增加一分钟，死亡率增加1％。在对院前时间对创伤患者结果影响的系统回顾中，作者发现快速转运有血流动力学不稳定的患者是有益的。在血流动力学稳定的患者中，死亡率与增加的院前时间无关。另一项研究表明，创伤患者院前时间延长不会增加30天死亡率，但与功能不良结果的风险增加有关。一些作者概述了在创伤患者中最小化受伤到干预时间的重要性，无论是手术还是栓塞。这意味着不仅是迅速的院前管理至关重要，及时的院内创伤管理（卒中溶栓时间）也同样重要。
3.1.2局部出血管理
建议：我们建议对开放性创伤进行局部压迫以限制生命威胁性出血（1B级）。
我们建议在院前手术环境中使用辅助止血带来止血以防止开放性肢体损伤导致的生命威胁性出血（1B级）。
理由：在民用环境中观察到的开放性肢体受伤所致的最危及生命的出血大多可以通过局部压迫来控制，可以是通过手动压迫或压力敷料施加在伤口上。对于一些穿透性受伤，还可以通过将Foley导管直接插入伤口进行压迫以达到止血的目的，最初在出血的穿透性颈部受伤中进行了描述。与局部止血剂浸渍或结合的压迫敷料增强了院前环境中的止血控制（另见建议R22）。
在肢体残缺伤、穿透性或爆炸性伤害、创伤性截肢以及有时在更有限的肢体损伤中，使用止血带是必要的以实现完全的止血控制。在军事医学中，止血带的使用已成为严重外部出血的标准管理措施，并且有几篇出版物报告了止血带在成人和儿童中的有效性。在民用环境中，一些小型研究和系统回顾表明，使用院前止血带可以减少死亡率，并且并发症的风险较低，尽管缺乏高质量的随机对照试验（RCT）来支持这种做法。止血带应该保留到手术控制出血为止；然而，拆除时间应尽可能缩短。止血带的不当或长时间使用可能会导致并发症，如神经麻痹和肢体缺血，但这些效应很少见。
3.1.3通气
建议：我们建议在存在气道阻塞、意识改变（Glasgow昏迷评分GCS≤8）、低通气或低氧血症时立即进行气管插管或替代性气道管理（1B级）。
我们建议避免低氧血症（1A级）。
除了存在即将大量失血的情况下（2B级），我们建议避免高氧血症。
我们建议创伤患者维持正常通气（1B级）。
我们建议在出现脑疝迹象时，将过度通气作为一种挽救生命的措施（2C级）。
理由：气管插管的基本目标是确保气道通畅，并促进充分的通气和氧合。有明确定义的情况需要进行气管插管，包括气道阻塞、意识改变（GCS≤8）、失血性休克、低通气或低氧血症。为了插管气管，快速顺序诱导似乎是最佳方法。严重受伤患者的气管插管是一项复杂的程序，涉及风险，并且需要操作者的技能和适当的培训。一项相当古老的研究甚至报告了严重颅脑损伤患者院前气管插管与增加的死亡率相关。因此，替代性的高级气道管理方法可能在患者管理中找到一席之地。然而，一项最近的试验发现，在心脏骤停后，声门上置放的声门上装置与气管插管相比并不优越。通常需要同时进行液体管理，因为引入胸腔正压可能会导致低血容量患者出现严重低血压。其他问题仍然存在，包括可以推荐哪些药物。因此，在创伤后患者中适当使用气管插管的争议仍然存在。
低氧血症的负面影响是众所周知的，特别是在颅脑损伤（TBI）患者中，因此，通常在这些患者的初期管理中会针对高氧浓度以确保充足的氧输送到缺血区域。一些基于高质量证据的研究和荟萃分析表明，持续的高氧血症（PaO2远高于正常范围）与增加的死亡率相关。极端高氧血症PaO2>487mmHg（>65kPa）在TBI患者中应避免。高氧血症的负面影响可能与高PaO2相关的微循环改变和氧自由基的增加有关，严重脑损伤患者可能特别容易受到影响。因此，尽管高氧血症可能会增加极度贫血创伤患者的氧含量和输送，并在这种特定情况下与益处相关，但是一旦血红蛋白（Hb）水平恢复到更可接受的水平，高氧血症应迅速恢复到正常氧合。
良好的通气是理想的，但是在初始复苏期间，救援人员倾向于对患者进行过度通气。在没有颅脑损伤的严重创伤患者中，过度通气对出血和预后的影响尚不清楚。过度通气和低碳酸血症的不良影响可能通过几种潜在机制传导，包括血管收缩增加，导致脑血流减少和组织灌注受损。在绝对或相对低血容量的情况下，过高的正压通气率可能进一步损害静脉回流，并引起低血压甚至心血管衰竭。目标PaCO2应为5.0-5.5kPa（35-40mmHg）。
唯一一个可能希望通过过度通气诱导低碳酸血症的情况是在即将发生脑疝的情况下，此时由急性低碳酸血症引起的脑血流量减少会导致颅内压下降。这仅应在其他措施有效且极端脑疝的选择性病例中考虑，并且只应短时间进行。出现单侧或双侧瞳孔扩大或脑底反应迹象是极端死亡或不可逆脑损伤的极端风险的指标。鉴于如果不采取措施可能会导致极端的死亡风险，风险-效益平衡似乎是有利的；但是，尽快恢复PaCO2至正常水平非常重要。
现在建议在接受机械通气的所有患者（包括手术过程中）使用低潮气量通气（约6mL/kg）。
3.1.4院前血液制品使用
建议：目前没有明确的推荐或反对院前使用血液制品的建议。
院前使用血液制品在技术上是可行的；但是，物流障碍以及通用供血者的匮乏，以及卫生经济学挑战和财务负担，仍然是正在进行调查和辩论的课题。到目前为止，关于院前输注血浆的最佳证据来自两项务实的随机对照试验，PAMPer（院前空中医疗血浆）和COMBAT（创伤后控制主要出血），这些试验产生了相互矛盾的结果。次要的事后分析表明，对于处于凝血障碍状态、具有钝性损伤、计算机断层扫描（CT）阳性的TBI或院前抢救时间>20分钟的患者，获益更大。一项包括626名患者的两项试验的荟萃分析显示，院前输注血浆可降低24小时死亡率，但对1个月死亡率没有影响。关于院前输注红细胞浓缩液（pRBC）的研究，单中心观察性或回顾性研究表明在血流动力学和生存方面均有改善，但限于管理的院前阶段，总体上降低了血液制品的使用。在一项关于配对创伤患者的荟萃分析中，单独使用pRBC在长期死亡率或24小时死亡率方面没有差异，而关于院前使用pRBC的有益效果的一致证据仍然缺乏。
对院前使用pRBC和血浆的联合应用在PAMPer的次级分析中进行评估，该研究将407名低血压创伤患者分为四个院前复苏组：仅晶体液；pRBC；血浆；pRBC+血浆，最后一组在30天时获得了最大的生存益处。每单位pRBC和血浆的死亡率在统计学上都较低。对接受院前pRBC和血浆同时输注的配对创伤患者进行的荟萃分析显示，长期死亡率显著降低，但24小时死亡率没有差异。冻干血浆的院前使用可能比解冻/冷冻血浆具有逻辑上的优势，回顾性证据表明它对凝血有积极影响，当作为冲击负荷后院前pRBC使用时，它能够减少pRBC的需求。多中心3期RCTRePHILL（院前血液制品复苏）试验比较了209名成人创伤患者的院前两单位pRBC和LyoPlas或者223名创伤性休克和低血压患者高达1升的0.9%氯化钠，未显示出组合终点死亡和/或乳酸清除率的差异。该试验在432/490名患者中由于SARS-CoV-2大流行而停止。由于数据相互矛盾以及设计和实施院前pRBC和血浆输注项目所涉及的经济负担，目前无法提供明确的建议或对院前血液制品使用的支持或反对的建议。承诺将血液制品的例行使用延伸至院前需要所有利益相关者慎重考虑，并必须适应当地的情况和环境。
3.2出血的诊断和监测3.2.1初始评估
建议：我们建议医生利用患者的生理、解剖损伤模式、损伤机制和对初始复苏的反应相结合，对创伤性失血的程度进行临床评估（1C级）。
我们建议使用休克指数（SI）和/或脉压（PP）来评估低血容量休克的程度和输血需求（1C级）。
理由：高级创伤生命支持（ATLS）ABCDE的记忆法已被<C>ABCDE所取代，其中<C>指的是需要迅速控制出血和输血制品的严重/灾难性出血，包括大量输血（MT）。现行的ATLS失血性休克分类系统现在包括生理性碱缺和可能作为血液丢失和输血需求的粗略估计，但也存在局限性（表2）。引入了许多创伤性失血的预测因子和评分/模型，但总体质量/变化性表现较低受试者工作特征曲线下面积（AUROC）0.73-0.95，并且一致缺乏前瞻性验证；没有一个在临床中被广泛使用。虽然一些模型旨在预测凝血功能障碍，但其他模型则旨在评估大量输血的风险。在一项包括84项研究描述任何预测因子-结果关联的荟萃分析中，47项包括了多元模型，26项专门设计用于预测。共鉴定了35个不同的预测因子，其中收缩压、年龄、心率和损伤机制是最经常研究的。仅有21个多元模型满足了每个预测因子的推荐样本量阈值，而且有7个预测因子至少在两个模型中进行了检验：损伤机制、收缩压、心率、血红蛋白、乳酸和创伤超声聚焦评估（FAST）。损伤机制的信息是有用的，并且6m（20ft）的阈值作为“临界跌落高度”与重大损伤，包括出血有关。被困的患者更有可能具有需要干预的具有严重出血的紧急损伤。进一步的关键机制包括高能减速冲击以及低速与高速枪伤。在低容量复苏和“允许性低血压”的背景下，对液体挑战的个体反应可能受到批判性审视。
71a258ba29a78035d243b7657b19f406.png (138.21 KB, 下载次数: 160) 2024-5-26 22:42 上传 SI是心率与收缩压的比率，通常在0.5和0.7之间。SI≥0.9-1.0在回顾性研究中与增加的大量输血（25%）、介入性放射学（6.2%）和手术干预（14.7%）有关。进一步的回顾性研究使用了不同的MT阈值；然而，每项研究的阈值介于SI≥0.8-≥1.0之间，AUROC介于0.73和0.89之间。在对1402名创伤患者进行的前瞻性数据收集中，SI≥0.8的灵敏度高于SI≥0.9。在0.81的截止处，SI对MT的预测灵敏度为85%，特异度为64%，阳性预测为16%，阴性预测为98%，与其他生理和解剖变量相关；在0.91的截止处，SI对MT的预测灵敏度为81%，特异度为0.8762。在调整年龄/性别、伤势严重程度评分（ISS）、Glasgow昏迷评分（GCS）后，SI是死亡和输血的独立预测因子（OR3.57；3.012-4.239）。回顾性地，SI≥1优于ABC评分用于MT60和临床低血压用于严重损伤和紧急手术。窄的PP（<40/<30mmHg）是ATLSII类出血信号，并且在一系列回顾性研究中独立与输血、复苏性胸腔开放术和紧急手术相关。来自957名患者观察性数据的多元分析证实，狭窄的PP（<30mmHg）与MT的显著相关（OR3.74，95%CI1.8-7.7）以及紧急手术。门诊手术的需要和时间与出血控制或“卒中溶栓时间”的关系也被观察到，用于复杂盆腔骨折。 3.2.2立即干预 建议：我们建议明显出血来源患者和处于极度出血性休克及疑似出血源患者立即进行出血控制程序（1B级）。 理由：处于严重出血性休克状态的患者已经大量失血。如果所谓的临终患者出血持续不止，若出血源未能迅速控制，死亡风险即为立即性的。在一项针对271名因枪伤而进行紧急腹腔开放手术的患者的研究中，数据表明这些伤口结合严重低血容量性休克的迹象需要早期的外科出血控制。对于有严重休克的患者进行直接手术室创伤干预，与预期的 TRISS 评分相比对结果也是有益的。类似的发现也在儿科人群中观察到。Johnson等研究了16,113例创伤入院患者，其中628例直接送入手术室进行复苏。需要迅速手术干预的最佳预测因素包括贯通性躯干机制、重要解剖结构或检查发现（如截肢和重大生理紊乱）、包括院前心肺复苏和收缩压低于90 mmHg的严重休克。时间与出血控制或“卒中溶栓时间”的关系也已在复杂骨盆骨折中观察到。 3.2.3进一步调查 建议：我们建议对于出血源不明、但无需立即控制出血的患者，进行立即的进一步调查以确定出血源（1C级）。 理由：在初步复苏期间，对于血流动力学稳定的患者，或者在初步复苏期间可以稳定的患者，如果出血源未确定但不需要立即控制出血，应进行进一步调查以确定出血源。在初级调查期间，除了监测生命体征外，建议进行影像学研究（超声和CT）和实验室血液检测（血气和凝血状态）。 近年来，CT扫描的易于获得性急剧增加，取代了传统的X射线成像的需求。这些即时措施的诊断准确性、安全性和有效性取决于受过训练和经验丰富的急救人员在院前治疗以及短暂的运输时间。CT扫描与急诊科复苏室的近距离关系已经显示出对严重受伤患者生存概率有显著积极影响。包括即时CT诊断和无需患者转移即可快速控制出血的创伤工作流程，在混合急诊室中实现，可能提高严重创伤的生存率。如果急诊科没有CT扫描，临床医生必须评估将患者转移到CT室的潜在风险和收益，确保持续监测和复苏。在良好结构化的环境和组织良好的创伤团队的支持下，即使对于血流动力学不稳定的严重受伤患者，CT也似乎是安全和合理的。 在一项回顾性研究中，在2016年至2019年之间，2694名连续患者被送往一所I级创伤中心，并严格遵循急诊室算法。有7名患者（0.26%；一名硬膜外出血和六名腹腔空腔器官损伤；两名死亡）的损伤被忽略了，这突出了在完成三级调查后需要持续进行临床和基于仪器的检查。 对于发现有活动性动脉外渗的钝性盆腔外伤患者，应考虑进行导管造影，而不管出血量大小或患者的临床或实验室数值如何，而在CT上的造影外渗、高容量pRBC输注和ISS≥16可以帮助更精确地识别需要行造影的盆腔骨折患者。 一项流行病学、放射学检查、损伤模式、治疗措施、临床过程和结果的回顾性分析和系统回顾显示，在脏器灌注应通过临床和放射学监测，并通过核磁共振成像或计算机断层血管造影进行随访，以排除创伤性腹腔主动脉解剖后的血管并发症。 3.2.3影像学 建议：我们建议对于胸腹部受伤的患者，如果在不延迟运输的情况下可行，使用院前超声检查（PHUS）来检测气胸/血胸、心包积血和/或腹腔游离液（2B级）。 我们建议在胸腹部受伤患者中使用床旁超声检查（POCUS），包括FAST（1C级）。我们建议使用对比增强的全身CT（WBCT）进行早期成像，以检测并确定损伤的类型和潜在的出血源（1B级）。 理由：PHUS的准确性在系统回顾中显示出足够的敏感性和特异性，用于气胸、腹腔内游离液和腹腔积血在包括2889名创伤患者的三项回顾性和六项前瞻性观察性研究中。五项研究报告了至少一项治疗上的变化。最近的一项系统回顾，包括3317名创伤患者的16项研究，证实了PHUS的可行性/潜力，七项研究评估了治疗和运输的影响，但由于方案、变量和结果的大量不一致，导致无法对数据进行荟萃分析。 在院内，POCUS，其最著名的应用FAST，仍然是初级ATLS调查中检测胸腔、心包和腹腔出血的核心，具有很高的特异性，但总体上的敏感性可降到较低的程度。在包括8635名患者的34项研究的回顾性研究和荟萃分析中，与参考成像和/或手术/尸检结果相比，用于检测/排除游离液、器官/血管或其他损伤的敏感性和特异性的总结估计为0.74和0.96。研究之间存在重大的异质性，并且报告的POCUS的准确性因研究人群和受影响身体部位的不同而大不相同。一般来说，对于腹部创伤的POCUS的阴性结果不能排除损伤，在任何情况下都必须与标准参考进行验证，例如CT。在一项对来自PROMMTTRCT的317名低血压患者（收缩压<90mmHg）的前瞻性数据的二次分析中，22名FAST阴性患者需要在入院后6小时内行开腹手术；因此，在有出血的低血压患者中，必须怀疑存在明显的腹腔内出血。从一系列混合人群的小型研究中得出结论，POCUS在胸部和心脏损伤的背景下可能具有更高的敏感性。经典的FAST协议可以通过额外的耻骨联合（FAST-PLUS协议）进行补充，与不稳定盆腔损伤的CT相关性高。将患者向右侧翻滚可能会增加FAST的敏感性，将假阴性转化为真阳性检查。 观察性/回顾性研究/综述已确认了WBCT在节省时间、诊断准确性、定位出血源/为进一步诊断/干预的损伤进行优先排序以及部分情况下对出血创伤患者生存的益处。在一项多中心研究中，CT在所有情况下均识别出腹膜后血肿；在425名具有安全带痕迹的擦伤/瘀伤患者中，CT对腹部内伤的敏感性为100%。迄今为止，REACT-2试验仍然是唯一一项比较紧急WBCT与常规成像/选择性CT的前瞻性RCT，用于具有受损生命体征的严重损伤，并未发现与WBCT相关的生存益处，无论在组间、多发性创伤还是颅脑损伤方面。一项次级分析（n=172）评估了需要进行紧急出血控制干预的患者的死亡率，并发现立即WBCT作为主要诊断方法的绝对风险降低了11.2%（95%CI0.3-22.7%）。WBCT显着缩短了急诊室的停留时间，而从入院到CT的中位数19分钟与来自一项单中心经验的失血性死亡率显著相关。根据对REACT-2数据的次级分析，对于具有严重损伤的患者，立即WBCT具有高阳性预测值的一套修订的10项临床标准列于表3中。鉴于这些数据基于一部分患者的事后分析，这些标准可能不适用于所有患者，因此可能需要有针对性的方法。与POCUS一样，血流动力学因素可能影响对比增强CT的敏感性。 2e64545ddb15de1541c9ed2be6fb535c.png (146.15 KB, 下载次数: 162) 2024-5-26 22:42 上传 3.2.4血红蛋白 建议：我们建议将重复的Hb和/或Hct测量作为出血的实验室标志物，因为正常范围内的初始值可能掩盖早期出血（1B级）。 理由：Hb或Hct测定是出血创伤患者基本诊断工作的关键部分。这两个参数在临床实践中是可互换的，我们在这里根据文献描述使用两个参数。最近，非侵入性的Hb监测也经过了测试，并且与实验室测量相比表现出高精度。 血红蛋白或血Hct在评估和/或检测严重创伤患者的出血量以及潜在出血源方面的诊断价值一直存在争议。诊断价值的主要局限性在于复苏液的混淆影响和间质液体向血管腔移位的生理变化。创伤患者的初始Hct或Hb水平偏低与出血性休克密切相关。Torson等对1492名连续的创伤患者进行的回顾性分析发现，初始Hct与输血需求的关联性比其他参数（如心率、血压或酸中毒）更密切。连续测量可以增加这些参数在严重损伤患者中检测出血的敏感性。Holstein及其同事的研究表明，骨盆创伤患者血红蛋白水平低于80g/L与生存率不相关，同时血红蛋白水平与纤维蛋白原水平之间也存在密切相关。由于初始Hb值接近正常范围可能掩盖早期严重出血的情况，因此建议进行重复测量是明智的。 总之，初始Hct和Hb值随时间变化代表了检测出血的简单可靠的床旁参数，尽管存在一些限制。 3.2.5血乳酸和碱缺失 建议：我们建议在估计和监测出血和组织低灌注程度时使用血乳酸作为敏感的检测方法；在无法测量乳酸的情况下，碱缺失可能是一个合适的替代方法（1B级）。 理由：在容量不足性休克中，乳酸的生成主要是通过无氧糖酵解产生的，因此是细胞缺氧的间接标志。肝脏灌注的改变也可以延长乳酸的清除时间。自20世纪60年代以来，血乳酸已被用作出血性休克的诊断和预后标志，被认为反映了出血性休克的严重程度。研究表明，连续测量乳酸对于预测休克患者的生存具有价值，并且还提供了患者对治疗反应的早期和客观评估。在穿透性创伤中，乳酸的确定可能尤为重要，因为生命体征（如血压、心率和呼吸频率）不能可靠地反映损伤的严重程度。当创伤伴随着酒精消耗时，乳酸浓度的可靠性可能会降低。 初始的碱缺失，无论是从动脉血还是外周静脉血中获得，也是对创伤性出血性休克患者死亡率的一个强有力的独立预测因子，无论是成人还是儿童患者。由动脉血气分析得出的碱缺失值提供了对全身组织酸中毒的间接估计，前提是没有其他导致代谢性酸中毒的原因，如肾功能衰竭或高氯血症。尽管血乳酸水平和碱缺失与休克和复苏有很好的相关性，但这两个变量在严重损伤患者中并不严格相关，乳酸水平更具体地反映了组织低灌注的程度。 3.2.6凝血监测 建议：我们建议早期和反复监测止血功能，使用传统实验室测定，如凝血酶原时间（PT）/国际标准化比值（INR）、Clauss纤维蛋白原水平和血小板计数和/或床旁（POC）PT/INR和/或粘弹性方法（1C级）。 理由：通常认为，创伤性凝血功能障碍使用凝血酶原时间比值（PTr）来定义；PTr>1.2是检测创伤性凝血功能障碍的阈值，PTr>1.5表明严重凝血功能障碍。其他传统凝血试验（CCT）的阈值尚不明确，尽管低于Clauss纤维蛋白原（<1.3g/L）和纤溶指标，如升高的D-二聚体，在出血患者中常见，并且与增加的死亡率相关。相比之下，血小板计数往往在创伤性出血后期下降，并且不太能反映损伤后发现的血小板功能障碍。 POC PT测试作为一种诊断实体具有明显的吸引力。除了已发表的数据外，还有一项回顾性研究涉及522名患者，比较了POC-PTr测试与实验室PTr测试。作者报告说，当值<2.0时，POC-PTr的可靠性和准确性良好，但是，像以前的研究一样，随着PTr的升高，精度下降。尽管存在这些局限性，但作者报告说，POC-PTr的阈值为1.2和1.4可用于检测中度和严重的创伤性凝血功能障碍。 粘弹性测量（VEM）通常用于检测创伤性凝血功能障碍。到目前为止，已经在单个中心开发了VEM引导的输血算法。最近的一项研究报道了从六个欧洲站点收集的数据所制定的三个实用算法的开发，用于检测关键的凝血缺陷（PTr>1.2、纤维蛋白原<2g/L、血小板<100×109/L）并定义简单的输血阈值n=968血栓弹力图（TEG）；2019旋转血栓弹力图（ROTEM）；。随后的一项多中心RCT（iTACTIC；NCT02593877）在690名成人中测试了这些算法，比较了由CCT或VEM（ROTEM/TEG）引导的经验性输血治疗。没有报道主要结果（24小时内存活并不需要MT）方面的差异VEM67%，CCT64%，OR1.15（95%CI0.76-1.73）。值得注意的是，在74名TBI患者的预先指定亚组中，28天死亡率有明显差异：VEM44%，CCT74%，OR0.28（95%CI0.10-0.74）。这项研究的一个重要限制是包括的凝血功能障碍患者数量较少（29%）——这一群体认为通过干预可以获益最多。 TBI是VEM关注的一个领域。在一项回顾性研究中，报道了TBI的一个明显的r-TEG模式，其特征是延长的激活凝血时间（>128秒）、降低的α角（<65°）、低的功能性纤维蛋白原水平（<365mg/dL）、正常的最大振幅和没有增加的纤溶（Ly30 1.2%）。除此之外，对31项研究的系统评价得出结论，TEG可以很容易地检测到TBI的凝血功能障碍，实际上可以根据TBI的严重程度描述多种凝血功能亚型。值得注意的是，在TBI队列中，对花生四烯酸（AA）和腺苷二磷酸（ADP）的TEG-血小板映射试剂盒的抑制百分比增加一致报道。然而，第二项系统评价在其结果中更为保守，得出结论认为在能够断言VEM试验对于TBI相关凝血功能障碍的检测和随后的治疗是有用之前，需要更多的数据。 关于使用VEM检测凝血功能障碍/引导治疗的担忧之一是不同医院和操作者之间的结果的内在和内部变异性。基于试剂盒的ROTEM和TEG设备部分推出市场是为了解决这个问题。在美国12个创伤中心进行了一项多中心研究，比较了TEG6S与TEG5000的可靠性。两种设备的结果具有良好的相关性，而且对于TEG6S机器，设备内部的重复性强。 3.2.7血小板功能监测 建议：我们建议避免在接受抗血小板治疗或存在疑似血小板功能障碍的创伤患者中常规使用POC血小板功能设备进行血小板功能监测（1C级）。 理由：当前的血小板功能POC设备测量血小板激活的不同参数，并具有不同的灵敏度，因此在评估血小板反应性时它们不可互换。此外，如果血小板计数低，结果可能具有限制价值。在几项观察性研究中使用不同的POC血小板功能测试（PFTs）来检测抗血小板药物（APAs）和诱导的创伤患者中的血小板抑制，结果不一。在一项小型观察性研究中，比较了Multiplate®、TEG®-PM®和VerifyNow®在接受或不接受APAs治疗的人群中的应用，三种设备分别检测到了APA使用，曲线下面积（AUC）分别为0.90、0.77和0.90。以Multiplate®<40U作为参考，TEG®-PM®和VerifyNow®检测到的血小板功能障碍的AUROC分别为0.78和0.89。 POC-PFT在检测或排除术前APA治疗方面的效用有限，因为几项观察性研究发现创伤患者，特别是TBI患者，不论APA摄入史如何，都有治疗性测定结果或值低于参考间隔。一项纳入了824名成年创伤患者的前瞻性观察性研究，对疑似术前接受APA治疗的患者进行了测试，使用血栓弹力图与血小板映射（TEG-PM），AA抑制准确检测到了术前APA和阿司匹林的使用（AUROC，分别为0.89和0.84）；然而，ADP抑制表现不佳（AUROC，0.58）。无论是AA还是ADP抑制都无法辨别特定的APA方案或完全排除APA的使用。 由于在创伤后尚未建立病理性血小板功能障碍的诊断截断，因此区分药理性和创伤引起的血小板受体功能降低并不容易。此外，在POC-PFT中使用的各个激动剂诱导激活和聚集的体内血小板反应可能不足以检测创伤性血小板功能障碍。 因此，POC-PFT在预测结局或对高出血风险的创伤患者进行分层，随后受益于血小板输注方面的作用尚未确定。使用不同POC-PFT进行的几项观察性研究发现了有关创伤严重程度和各种测试提供的预后信息的矛盾结果。一项纳入了221名TICH患者的前瞻性研究表明，血小板非响应患者的住院死亡率与具有响应性血小板的患者相似3（3.0%）vs.6（6.3%）,P=0.324，TICH进展26（27.1%）vs.24（26.1%）,P=0.877，重症监护室入院率34（34.3%）vs.38（40.0%）,P=0.415和住院时间3（四分位距，2-8）vs.3.2（四分位距，2-7）天，P=0.818。相比之下，一项关于成人TBI患者（单纯或多发创伤）的系统评价表明，TEG-PM检测与死亡率和出血并发症相关，但指出目前证据在这一人群中的质量较低。 POC-PFT在指导止血治疗方面的作用也不确定。虽然有证据表明血小板输注可以纠正TBI中的血小板功能障碍并限制全身血液制品的总体使用，但其他研究未能证实血小板功能的改善或结局。在一项回顾性纳入了157名TICH患者的观察性研究中，血小板反应性测试和引导的血小板输注策略与颅内出血（ICH）恶化无关。此外，似乎血小板输注可以通过AA受体介导的途径增强血小板功能，但对ADP受体介导的途径影响不大。 总之，目前对于POC-PFT在创伤患者中具有临床意义的影响的科学证据较弱，迫切需要未来的研究来阐明其潜在的临床益处。 3.3.1容量替代和目标血压 建议：在创伤后的初始阶段，我们建议采用有限的容量替代策略，以80-90mmHg的目标收缩压（平均动脉压50-60mmHg）直到主要出血已停止且无临床证据表明脑损伤（1B级）。 对于严重TBI患者（GCS≤8），我们建议维持平均动脉压≥80mmHg（1C级）。 理由：创伤性低血压的初始治疗采用有限容量替代和允许性低血压的概念。这一策略主要是受到20世纪90年代刊登的一项RCT的启发，该研究证明了穿透性创伤中生存率的提高。同时，这种策略正在取代传统的积极液体复苏。最近一项对未患TBI的创伤患者进行的RCT的荟萃分析分析了接受传统积极液体复苏或遵循限制容量替代和容许性低血压概念的患者的死亡率，发现后者概念的使用可以降低死亡率。 这一概念得到了几项仅回顾性研究和联合前瞻性和回顾性研究的荟萃分析的支持，这些研究显示与以目标为正常血压进行积极体积替代相比，死亡率降低。几项回顾性研究表明，积极的复苏技术，通常在院前环境中开始，不仅增加了死亡率，而且更经常导致损伤控制腹腔镜检查、凝血功能障碍、多器官功能衰竭、院内感染、需要输血以及延长的重症监护室和住院时间。最近发表的一项关于积极体积复苏效果的回顾性分析证实了与该策略相比儿童创伤人群中限制性体积策略相关的潜在伤害。 值得注意的是，容许性低血压和限制性容量复苏概念在TBI和脊柱损伤患者中是禁忌症。这是因为适当的灌注压对于确保受伤中枢神经系统的组织氧合至关重要。然而，如何在体液复苏和血管活性药物给予之间达到最佳平衡以获得足够的灌注压尚不清楚。因此，迅速控制出血对这些患者特别重要。此外，应该仔细考虑在老年患者中使用容许性低血压的概念，并且如果患者患有慢性动脉高压，则可能是禁忌症。 总之，使用限制性液体替代概念的损伤控制复苏策略，旨在在无TBI和/或脊柱损伤的患者中实现80-90mmHg的收缩压（平均动脉压50-60mmHg），得到文献支持。然而，目前可用的数据应谨慎解释；报告的RCT由于包含的患者数量较少且质量较差至中等而受到限制。回顾性数据存在固有限制，以及高选择偏倚和临床异质性等方法学弱点。因此，需要在样本量充足的前瞻性RCT中进一步确认。 3.3.2血管收缩药和正性肌力药 建议：如果限制性容量替代策略无法达到目标血压，我们建议除液体外，同时给予去甲肾上腺素以维持目标动脉压（1C级）。 我们建议在心肌功能障碍存在时给予多巴酚丁胺输注（1C级）。 理由：几项回顾性研究描述了在创伤设置中使用去甲肾上腺素血管收缩药与死亡率增加或无益。另一项研究发现创伤患者使用血管收缩药与死亡率无独立关联，除了使用肾上腺素外。一项2017年发表的关于创伤早期使用血管收缩药的系统回顾未能得出结论，即当向严重低血压患者使用血管收缩药时是否会造成更多伤害还是益处。然而，所有以前的研究，包括最近的系统回顾，都包括质量非常低和高偏倚风险的研究；特别是，接受血管收缩药的患者通常比不接受血管收缩药的患者病情更严重。大多数研究中低血压的阈值被定义为收缩压<85或90mmHg，没有说明血管收缩药使用的精确阈值。然而，在大多数患者中，80-90mmHg的收缩压并不代表生命威胁的低血压。在这些情况下，使用血管收缩药可能会引起担忧，因为通过加强血管收缩作用可能会改变器官灌注，并因此导致器官灌注进一步减少，从而对患者造成伤害。 因此，在复苏的早期阶段，当前证据支持一种限制性容量替代和容许性低血压的策略，直到出血得到控制且不使用血管收缩药的情况下，如果可以达到80-90mmHg的收缩压目标。然而，如果这些措施无法达到目标血压，并且如果出现严重的出血所致低血压，收缩压<80mmHg，建议临时使用去甲肾上腺素以维持生命和组织灌注。 然而，众所周知，急性失血的病理生理过程包括两个阶段，初始是血管收缩、交感激活，然后是扩血管、交感抑制阶段，在失血性休克期间，这可能导致严重出血创伤患者血管张力进一步降低。因此，为了在血管内体积和血管张力之间达到适当平衡，可能有利于在出血的情况下对抗血管舒张。根据严重失血性休克与精氨酸加压素缺乏状态相关的假设，Sims等对100例患有失血性休克的创伤患者进行了一项RCT，以评估此激素补充的效果。这项规模较小但设计良好的研究显示低剂量的精氨酸加压素（4 IU bolus后0.04 IU/min）可减少血液制品的需求。这些结果与早期的双盲随机试验结果一致，该试验评估了将加压素添加到复苏液中的安全性和有效性。患者接受单独液体或液体加加压素（4 IUbolus）和加压素静脉输注（0.04 IU/min）治疗5小时。与对照组相比，加压素加液体组在5天内需要的总复苏液量显著较低（P=0.04）。不良事件、器官功能障碍和30天死亡率的发生率相似。总之，需要进一步研究以确定是否包括低剂量精氨酸加压素能够改善患者的并发症发生率或死亡率。 心功能障碍可能会在创伤患者中发生心脏挫伤、心包积液或由于颅内高压引起的继发性心脏功能障碍。心肌功能障碍的存在需要用多巴酚丁胺或肾上腺素等正性肌力药进行治疗。在评估心功能或心输出量监测不存在或常常在失血性休克早期管理的早期阶段，如果对液体扩容和去甲肾上腺素反应不佳，必须怀疑心功能障碍。 3.3.3液体类型 建议：在低血压出血创伤患者中，我们建议使用0.9%氯化钠或平衡晶体液进行液体疗法（1B级）。 我们建议在严重头部创伤患者中避免使用低渗溶液，例如林格氏液（1B级）。我们建议限制胶体的使用，因其对止血功能有不良影响（1C级）。 理由：尽管晶体液的使用在低血压出血创伤患者的初始限制性液体替代策略中被广泛接受，但晶体液的类型仍在讨论中。在大多数创伤研究中，0.9%氯化钠被用作晶体液。然而，人们担心氯化钠作为主要的静脉输液会对患者造成伤害，例如高氯性酸中毒或肾损伤的发生率增加，这可能降低生存率。与0.9%氯化钠相比，平衡电解质溶液包含生理或接近生理浓度的氯化物，因此可能更有优势。尽管一项包括15,802名危重患者的大型RCT比较了平衡晶体液与0.9%氯化钠，结果显示使用平衡晶体液时，"任何原因死亡、新的肾脏替代治疗或持续性肾功能不全"的复合结局发生率更低，但最近发表的一项RCT和两项荟萃分析比较了平衡晶体液与0.9%氯化钠对于危重病成人复苏的效果，没有显示出在死亡率、急性肾衰竭或住院时间方面的差异。然而，了解到需要进一步研究以澄清哪种晶体液溶液最适合初始创伤管理，本指南的作者更倾向于将平衡电解质溶液作为创伤患者的初始晶体液溶液。然而，如果使用0.9%氯化钠溶液，则应将其限制在最大1-1.5升。在严重酸中毒的情况下，特别是伴有高氯血症时，不应使用盐溶液。 为了最小化液体移位进入受损的脑组织，应避免使用低渗溶液，例如林格氏液或低渗白蛋白。来自PROMMTT研究的二次分析显示，与生理盐水相比，林格氏液与调整后的死亡率更高。另一方面，高渗溶液对患有和不患有TBI的患者的存活或6个月神经功能结果没有影响。 与基本生理学概念有关，胶体溶液更有效地用于恢复血管内容量。一项RCT综述指出，在所有类型的患者中，包括创伤患者，与晶体液相比，胶体溶液可以导致更低的液体需求比例为1.5/1。然而，目前尚不清楚胶体是否真的对并发症发生率或死亡率有益。两项最近发表的荟萃分析比较了淀粉溶液、明胶和白蛋白等胶体与晶体液的生存益处，未能显示出胶体在需要低容量复苏的外科患者中对生存率的益处。在外科患者接受胶体输注时，也没有显示出肾功能衰竭或替代治疗的增加。然而，由Chappell等最近进行的荟萃分析显示，在接受淀粉类的外科患者中，与晶体液相比，可以提高血流动力学稳定性，减少对血管活性药物的需求，并将住院时间减少9小时。目前在创伤复苏中的数据不允许推荐哪种不同的胶体最适合处理出血创伤患者的初始管理。此外，迄今为止尚未分析液体复苏的时间点、液体复苏的持续时间和剂量。 总之，在创伤性失血性休克的初始阶段，一种使用晶体溶液的限制性容量策略通常是被接受的。主要使用晶体液的原因是所有羟乙基淀粉和明胶溶液都会损害凝血和血小板功能。这些对凝血的负面影响可能会在一定程度上通过使用纤维蛋白原浓缩物得到改善，具体取决于所使用的胶体类型和纤维蛋白原浓缩物的浓度。然而，如果出血过多，并且晶体液与血管活性药物联合使用不能维持基本组织灌注，胶体输注代表恢复灌注的另一选择。 3.3.4红细胞 建议：如果需要红细胞输注，我们建议将血红蛋白目标设定为70-90g/L（1C级）。 理由：pRBC输注可以改善体积状态并恢复在失血性休克复苏期间的动脉氧输送。尽管pRBC输注被广泛用于创伤患者以替换失血直到出血受控，但很少有研究比较了与pRBC输注相关的不同血红蛋白水平。在最近的Cochrane数据库分析中，评估了血红蛋白阈值引导pRBC输注，48项涉及21433名患者的试验中，没有证据表明将血红蛋白阈值定为70-80g/L与将阈值定为90-100g/L以上相比有害。然而，只有心脏、骨科手术和危重管理患者的高质量数据可用，分析中未包括关于创伤患者急性出血的研究。在一个小样本（n=131例患者）的前后研究中，在该创伤中心，将输血阈值从70降低到65g/L，未报告住院时间或器官功能衰竭方面的差异。最重要的是，医生应该记住，出血性休克可能是一个迅速发展的情况，预先预测输血是至关重要的以防止动脉氧输送过度降低，并且决定输血不应仅基于血红蛋白水平。 头部受伤的患者可能在急性贫血期间特别容易出现缺血。出于这个原因，不同的输血阈值可能适用于这些患者。在最近的一项荟萃分析中，总结了4项研究（3项随机对照试验和一项回顾性研究）的数据，研究对象是TBI患者，血红蛋白阈值为70g/L与血红蛋白阈值为100g/L相比，与更好的神经系统结果相关。然而，荟萃分析中包括的患者中有55%来自一项回顾性研究，暴露于高偏倚风险，因为输注的包细胞pRBC量可能反映了患者严重程度，而不是基于阈值引导的输血。神经系统结果数据在回顾性研究和最大的前瞻性随机研究中相似，两者都支持≤70g/L的限制性输血触发点。有趣的是，在随机分配到限制性输血阈值（Hb<70g/L）的患者中，逐渐加重的出血性损伤也更少见。在一项可行性研究中，Gobatto等将巴西两家ICU中的44例中度或重度TBI患者随机分为限制性（<70g/L）或自由（100g/L）输血策略。限制性策略导致血红蛋白水平为84±10g/L，而自由策略导致的为93±13g/L，自由输血组的院内死亡率较低（7/23vs.1/21）。6个月的神经系统结果趋向于使用自由策略更好。这与由Robertson等进行的更大型的前瞻性随机研究相矛盾，该研究包括200名患者，显示了类似的死亡率，但在限制性血红蛋白输血（Hb<70g/L）组中神经系统结果更有利。与此同时，在出血阶段之后，可以根据TBI患者的脑多模式监测来个体化确定最佳的输血阈值。 3.3.5自体血回输 建议：我们建议在腹腔、骨盆或胸腔严重出血的情况下考虑使用自体血回输（Grade2B）。 理由：创伤性出血期间的手术内自体血回输（ICS）的使用并不普遍，证据有限。自体血液再输注可能成为恶化凝血功能受损、内皮失衡和免疫调节的潜在驱动因素。出血可能源于多处损伤，大量处理的血液可能加剧血液稀释。当止血措施涉及通过胸腔切开或腹腔切开进行损伤控制时，优先使用无污染的腔室，以便检索血液。洗涤和可选择的双吸收可以去除污染物和微生物。回收的血液可以通过单个或双重滤器或具有白细胞洗涤能力进行处理。回收血液的免疫学益处尚未明确定义；然而，初步实验研究表明该程序可能具有优势。 到目前为止，在创伤患者中唯一的随机对照试验是在44例穿透性损伤的腹腔手术中进行的，其中显示在首次24小时内，减少了4.7单位的同种异体包细胞，而后续未增加术后感染发生率，且在死亡率方面没有显著差异。几项回顾性研究也证明了在减少同种异体输血方面的效果，但在死亡率方面没有差异。其中一项队列将使用ICS进行紧急手术（83%腹腔手术）的47例创伤患者与47例对照组进行了比较。ICS的使用占了输血需求的40-45%，并将pRBC单位数和新鲜冰冻血浆（FFP）的数量减少了一半。一项可行性研究在130名与战斗有关的伤害患者中进行，其中27名接受MT（定义为12小时内输注10个pRBC），其中17例患者使用了ICS。自体血液仅占输注血液产品的7.6%。在经过枪伤后进行腹腔切开或胸腔切开的患者中，恢复到所需pRBC质量的最佳比例为39%。另一项研究回顾了179例穿透性和钝性腹部外伤患者，将一个只接受同种异体血液的组（n=108）与另一个接受额外恢复血液的组（n=71）进行了比较。ICS组的出血明显更多，重新输注的血量翻了一番。逻辑回归分析显示，ISS>25，收缩压<90mmHg和估计的失血量>2000mL可预测死亡率。 在急性不稳定性出血性骨盆外伤中，当处理涉及通过腹腔切开或通过腹腔下腔填塞进行开放性复位内固定（PPP）时，ICS可能是指示。对复杂骶骨骨折的延迟骨折治疗的观察研究得出结论，更高的骨折复杂性与更多出血相关（前进入途径是危险因素），ICS的使用更具成本效益，尽管在其他评估中没有发现同种异体输血的差异。从胸腔中回收和重新输注血液可以通过胸腔引流管在血气胸或胸腔切开术后进行。在一项多中心回顾性研究中，272名创伤患者根据胸腔血肿的输注被分为两组。在院内并发症、死亡率或入院后24小时的凝血方面没有显著差异。接受自体血液的患者需要较少的同种异体血液和血小板浓缩物，并且输血成本显著降低。 没有证据表明创伤急诊自体血回输会加重临床结果；然而，缺乏高质量的随机试验阻碍了一般建议。在资源受限的环境中，ICS可能为拒绝输血的患者提供优势，包括在运送和获得血液制品具有挑战性的现场。 3.3.6温度管理 建议：我们建议早期采取措施减少热量损失，使低体温患者保持正常体温（Grade1C）。 理由：创伤患者的低体温一直被一致显示会增加死亡率并增加输血需求。低体温的影响包括改变血小板功能、损害凝血因子功能（每降低1℃温度与功能降低10%相关）、酶抑制和纤溶作用。通常，在低体温患者中进行凝血试验（PT和活化部分凝血活酶时间APTT）时，仅在低体温患者的情况下进行检查，而在37℃下进行检查则是常规实践。在35℃以下的核心体温<35℃的严重受影响的创伤患者中，通常伴有酸中毒、低血压和凝血功能障碍，并且是所谓的创伤性凝血功能障碍的关键因素之一。 创伤患者的低体温不仅会导致更高的并发症发生率和死亡率，还会导致更多的失血和输血需求。在一项涉及604名需要MT的创伤患者的回顾性研究中显示了这一点。作者进行了逻辑回归分析，结果表明低于34℃的体温与80%以上的独立死亡风险有较大相关性，控制了休克、凝血功能障碍、伤情严重程度和输血需求的差异。另一项研究利用了10年的宾夕法尼亚创伤结果研究（PTOS）数据进行了二次分析，该研究表明，在11,033名严重TBI患者中，住院时自发性低体温与显著增加的死亡风险相关。此外，在TBI中诱导性低温（体温在32℃和35℃之间，持续至少48小时）要么没有改善结果，要么在全身性TBI患者中导致更高的死亡率。然而，一项荟萃分析表明，如果治疗性地而不是预防性地使用，增加颅内压的患者低体温是有益的。 为了减少低体温和低体温导致的凝血功能障碍风险，应该去除潮湿的衣物，避免额外的热量损失，并提高环境温度。主动空气加热、加温液体治疗以及在极端情况下使用体外再加热装置都是有帮助的措施。另一个选择可能是使用低成本、轻量级、低体积的低体温预防和管理套件，该套件能够提供10小时的持续干热。尽管这个套件是为了防止在战术上的伤员撤离中低体温而设计的，但其应用在民用部门中进行创伤患者的主动再加热也是可行的。 因为创伤中的凝血功能障碍会增加死亡率，所以应该以36℃到37℃的核心体温目标为目标，为凝血创造最佳的前提条件。 3.4.1损伤控制手术 建议：我们建议对严重受伤患者采用损伤控制手术，其中包括出血性休克、持续出血迹象、凝血功能障碍和/或复合性腹部血管和胰腺损伤（Grade1B）。 其他应触发损伤控制方法的因素包括低体温、酸中毒、不可逆的重大解剖损伤、需要耗时的程序（Grade1C）。 在没有上述任何因素的情况下，我们建议在缺乏上述任何因素的情况下进行初级明确的手术治疗（Grade1C）。 理由：持续出血或严重出血性休克的严重创伤患者通常生存机会很小。如果没有及时控制出血和适当的复苏，这些患者会耗尽其生理储备，导致严重酸中毒、低体温和凝血功能障碍，也称为“死亡三角”。 1983年，Stone等描述了缩短的腹腔切开术技术，十年后，Rotondo等将缩短的腹腔切开术定义为三个不同阶段（立即腹腔切开术用于控制出血和污染，暂时关闭腹腔用于在ICU进行进一步复苏后进行明确修复），并将其称为“损伤控制”（DC）。尽管缺乏前瞻性随机研究，但这一概念被广泛接受，并且DC技术也被描述用于腹腔外其他部位的损伤。此外，DC复苏成为一个实体，是外科DC的必要附属品，可以实现凝血并减少继发性并发症。因此，休克状态下的严重受伤患者的情况发生了变化，并且对DC手术的指示需要进一步澄清，特别是随着DC手术副作用变得更加了解。在对创伤患者进行DC手术的系统回顾中，确定了几个指征，但在进行DC时，与明确修复相比，很少有证据表明这些指征具有有效性或与更好的结果相关。该研究得出结论，只有在无法进行明确手术时才应该使用DC手术。 3.4.2盆骨环的闭合和稳定 建议：我们建议在医院急救环境中辅助使用盆骨固定带以限制可疑骨盆骨折时的危及生命的出血（Grade1C）。 我们建议在出血性休克中骨盆环断裂的患者尽早进行骨盆环的闭合和稳定（Grade1B）。 3.4.3栓塞、填塞、手术和主动性恢复性主动脉球囊阻塞 建议：我们建议在出血持续和/或无法及时实施动脉血管栓塞时临时行腹腔外填塞。当必要时，可将腹腔外填塞与开放性腹部手术结合使用（Grade1C）。 我们建议在非可压制的危及生命的创伤性出血患者中考虑使用REBOA，以弥合血流动力学崩溃和止血控制之间的差距（Grade2C）。 理由：不稳定骨盆骨折的外部紧急稳定可以在大多数情况下减少与出血性骨盆骨折相关的出血。使用非侵入性盆骨固定带、侵入性外固定或C型夹的使用取决于个体损伤模式，根据损伤控制骨科的原则。 Kim等报道，在148名骨盆骨折患者中，根据OTA/AO骨折分类，58.8%为A型、34.5%为B型，6.7%为C型骨折。在CT血管造影中观察到的动脉出血发生率为18.9%。出血的独立危险因素包括B型和C型骨折、体温<36℃和血乳酸>3.4mmol/L。 尽管采用了多学科治疗方法，由于严重盆骨骨折引起的血流动力学不稳定而导致的死亡率仍然为30%。外部急救稳定后持续出血可以通过临时腹腔外/PPP结合腹腔镜检查治疗，必要时进行腹腔镜检查和/或动脉栓塞治疗。将患者转移到手术室或介入放射室的关键决定可以使用术中动脉栓塞和C臂数字减影血管造影进行管理。对于外伤性骨盆出血患者，动脉栓塞和PPP之间没有明显的死亡率差异。 在选定的患者中，REBOA可以作为血流动力学崩溃和最终出血控制之间的桥梁。REBOA也可以作为PPP的辅助手段，以止血暂时出血。现有数据表明，REBOA可以暂时改善血流动力学。关于REBOA是否提高生存率的证据存在分歧，而且REBOA伴有潜在的重大并发症。一项系统回顾和荟萃分析得出结论，不能得出REBOA相对于胸部复苏切开或非REBOA治疗在失控性失血性休克中优越性的有效结论。缺乏支持REBOA临床应用的高质量证据。因此，进一步的研究应在特定培训计划和实验设置中进行。 3.4.4局部止血措施 建议：我们建议在伴有实质性损伤的静脉或中度动脉出血的情况下，使用局部止血剂结合其他外科手段或填塞（Grade1B）。 理由：目前有多种局部止血剂可供使用，作为传统外科技术的辅助手段以达到止血控制。当难以接触出血部位时，这些局部止血剂尤其有用。使用局部止血剂应考虑多个因素，如出血类型、严重程度、凝血状态和每种药剂的特定特性。现在人类中有相当丰富的经验。在对英国联合创伤注册表的回顾性数据库进行审查后得出结论，在严重的战伤患者中使用止血敷会增加存活率。 目前有许多不同类型的局部止血剂，基于胶原蛋白的，有时与促凝剂结合在一起，单独或与促凝剂结合的明胶，可吸收的纤维素或含有聚乙二醇或盐的氧化纤维素，以达到更快的止血效果。基于纤维蛋白和合成胶或粘合剂的其他产品具有密封和止血作用。此外，从壳聚糖中提取的聚N-乙酰葡萄糖，如高岭土和沸石等矿物质已显示出止血效果。 3.5.1止血剂 建议：我们建议在出血或有明显出血风险的创伤患者中尽快施用氨甲环酸（TXA），如果可能，在送往医院途中，在受伤后3小时内以每10分钟输注1克的载荷剂量，随后以每8小时静脉输注1克（Grade1A）。 我们建议不要等待凝血检查结果即可施用TXA（Grade1B）。 理由：自从CRASH-2试验的发表以来，TXA已成为有出血风险的受伤患者的治疗的主要支柱之一。CRASH-2试验显示，使用TXA可以降低1.5%的死亡率，并将出血死亡率减少三分之一，随后进行了进一步的评估，包括在脑创伤中的TXA的试验以及不同的TXA给药方案和在院前设置中的TXA。 最大的脑创伤研究，CRASH-3（n=12,737），比较了1克TXA一次性输注和1克TXA8小时静脉输注与配对安慰剂。在受伤后3小时内接受治疗的患者（n=9202），与安慰剂相比，头部损伤相关死亡的风险为18.5%（TXA）与19.8%（安慰剂；风险比（RR）0.94，95%CI为0.86-1.02）。早期治疗显示，轻度和中度头部损伤的死亡率降低（RR为0.78，95%CI为0.64-0.95），但严重头部损伤的死亡率没有降低（RR为0.99，95%CI为0.91-1.7）。对于轻度和中度头部损伤，TXA的成本效益非常高，以及瞳孔反应都反映了较小的基线出血量。最近发表的两项涉及脑损伤患者的RCT很小（n=100和n=149），单中心，并且发现在TXA和安慰剂之间没有差异，主要终点为颅内出血或24小时内颅内血肿增长。 两项RCT调查了院前TXA，使用不同的药物剂量。在一项调查脑损伤患者的RCT中，966名患者（GCS<12）接受了TXA或安慰剂的治疗，使用院前bolus和院内输注方案。使用了两种不同剂量的TXA：1克bolus和1克输注，或2克bolus和安慰剂输注。在6个月内，GlasgowOutcomeScale-Extended评分>4的主要终点中，报告的不同治疗组中没有差异。在一项普通创伤RCT中（n=927），与配对安慰剂相比，院前TXA（在100mL生理盐水中每10分钟1g）在受伤后2小时内给予。30天的死亡率为9.9%，安慰剂组为8.1%（没有差异）。在院内TXA组的后续用药遵循三种途径：不再使用TXA，1克输注，1克冲击再随后1克输注，分别为30天死亡率为9.3％，7.8％，7.3％（仅安慰剂为10％）。在伤后1小时内给予TXA治疗且休克指数<0.9的患者，30天死亡率降低了65％（HR0.35，95％CI0.19-0.65），并且与延迟（受伤后>1小时）TXA治疗的患者相比，多器官衰竭和24小时输血需求减少了。 关于是否仅对存在高纤溶状态证据的患者施用TXA提出了疑问，这是由于担心一些患者处于纤溶抑制状态（TEG LY30<0.9％）。在上述院前TBIRCT中，966名强大队列中有700名进行了0和6小时的TEG样本分析。在三组中，纤溶性TEG表型分布均匀，特别是纤溶性抑制，TXA治疗组中没有增加的发生率。尽管CCT测量的溶解度发生变化，但VEM测量在6小时内没有改变。这一发现导致作者提出TEG可能对纤溶性不敏感。 3.5.2凝血功能支持 建议：我们建议在患者入院后立即开始监测和支持凝血（Grade1B）。 理由：虽然已经描述了导致创伤性凝血病的几种一般病理生理机制，包括低纤维蛋白原水平和高纤溶状态，但迅速确定个体患者的凝血功能类型和程度至关重要，以确定最突出的原因或原因，包括抗凝剂的存在，需要特定和目标导向的治疗。早期和目标导向的治疗干预改善了凝血，可以减少pRBC，FFP和血小板的输注需求，减少创伤后多器官衰竭，住院时间和改善生存。相比之下，其他研究中找不到一般生存益处。然而，在大多数研究中，对治疗干预的决定主要基于传统实验室值，如PT，APTT和血小板计数，并且治疗仅限于FFP和血小板输注。在Baksaas-Aasen等的研究中，所有患者都按照经验性大量出血方案（pRBC：血浆：血小板以1：1：1比例）接受了初始治疗，然后被随机分为增强粘弹性或常规凝血测试引导的干预措施。尽管在粘弹性测试组中早期纤维蛋白原给药略高，但总体结果没有观察到差异（受伤后24小时存活或无MT的情况除外），而TBI患者显示出粘弹性测试组中28天死亡率降低，这是预定义的次要结果。该研究的总体结果并不令人意外，因为治疗算法在血液制品，冷沉淀和纤维蛋白原浓缩方面定义了非常相似的治疗，无论是增强粘弹性测试还是常规凝血测试。 3.5.3初始凝血复苏 建议：在预期大量出血的患者的初始管理中，我们建议采用以下两种策略之一： -纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀和pRBC（1C级） -FFP或经致病原体灭活的FFP以FFP/pRBC比率至少为1:2（1C级） 此外，我们建议采用高血小板/pRBC比率（2B级）。 理由：在患者到达医院和凝血监测结果之间的初始复苏过程中，早期以固定比例输注FFP、血小板和pRBC可能会改善生存和止血，但数据不一致。PROPPR试验对680名创伤患者进行了随机分组，早期采用FFP：血小板：pRBC以1：1：1（血小板作为第一输血包的一部分）或1：1：2（血小板与第二包同时输注）。死亡率相当，但1：1：1组显示了改善的止血和减少失血死亡。最近的文献综述建议成人创伤患者的MT协议应该使用1：1：1和1：1：2之间的比率。 在大出血时将血小板作为固定比例血液制品策略的一部分进行预防性输注存在争议。对PROPPR试验数据的进一步分析表明，在出血患者中输注血小板与显著降低的24小时（5.8％对16.9％；P<0.5）和30天死亡率（9.5％对20.2％；P<0.5），更多患者达到止血（94.9％对73.4％；P<0.1）以及更少的因失血而死亡（1.5％对12.9％；P<0.1）相关联，而不会增加急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官衰竭和急性肾损伤等并发症。在3小时内尚未达到止血的患者中，接受较高比例的血小板和血浆相对于pRBC会加速止血。在MT患者中，早期血小板输注在受伤后4小时内与较低的多器官衰竭率和30天内死亡率相关联，尽管伴有更高的与呼吸机相关的肺炎和伤口感染率。同样，在一个大型创伤数据库中，早期血小板输注在6小时内与大出血和非大出血患者的24小时死亡率降低相关。 与使用固定FFP/血小板/pRBC比例的经验性治疗形成对比，并避免与FFP输注相关的不良影响，一些欧洲中心强烈支持在存在严重出血和凝血功能障碍的患者中首选使用凝血因子浓缩物（CFCs）进行凝血复苏。许多严重受伤患者在入院时达到临界纤维蛋白原水平（<1.5g/L），并且初始低于正常的纤维蛋白原水平可以预测严重创伤患者的住院死亡率。FFP不适用于增加纤维蛋白原水平>1.5g/L；建模显示，当目标纤维蛋白原水平接近治疗性血浆（≈2g/L）时，所需体积呈指数增长，达到>1.8g/L的水平极其困难，甚至不可能。 除了稀释效应和对大出血患者提高纤维蛋白原水平>1.5-2.0g/L的效力不佳之外，血浆输注不能与pRBC同时开始，并且可能会延迟达到目标血浆/pRBC比率。在等待粘弹性或实验室检测结果时，根据入院时的临床标准（收缩压<100mmHg，乳酸≥5mmol/L，碱基过剩≤-6或血红蛋白≤9g/dL），建议根据临床标准给予2g纤维蛋白原，以模拟对应于前4个单位pRBC的1:1比例，并可能纠正低纤维蛋白原血症。一项对低纤维蛋白原创伤患者进行的纤维蛋白原浓缩物和冷沉淀的随机比较研究（FEISTY）发现，两种治疗方法均有效增加了血浆纤维蛋白原，在使用纤维蛋白原浓缩物进行首次治疗后，基于纤维蛋白原的凝块振幅显著升高（FIBTEMA5均差2.6mm，95％CI1.1-4.1mm，P=0.001）。安慰剂对照试验还表明，在接受纤维蛋白原浓缩物的创伤患者中，凝块稳定性和纤维蛋白原水平得到改善。在一项前瞻性创伤登记处，创伤性失血性休克发生后6小时内给予纤维蛋白原浓缩物治疗并未显著降低24小时全因死亡率。 3.6.4目标导向治疗 建议：我们建议继续使用目标导向策略进行复苏措施，由标准实验室凝血值和/或VEM（1B级）指导。 理由：多个回顾性证据来源已确认，由POC粘弹性监测（VEM，例如TEG/ROTEM）或常规凝血试验（CCAs）指导的目标导向策略有助于增强创伤出血患者的损伤控制复苏。VEM对于创伤中最致命和资源密集型的高纤溶症表现高度特异性，且比CCAs在检测凝血功能障碍方面更为敏感。基于POCVEM的治疗算法包括启动以血液制品、凝血因子和止血药为目标的治疗的阈值已经被引入，并且它们的成功实施已经得到证明。POCROTEM的引入已改变了主要创伤患者的血液制品输注实践，使决策/治疗的启动更加迅速以纠正凝血功能障碍，并改善了功能性血液凝块参数以及更安全的输血策略，包括更好的生存率和节约成本。 以TEG®为指导的创伤性凝血功能障碍早期目标导向性止血复苏在单中心的实用性前瞻性RCT中探索了111名患者，TEG®组的存活率明显高于CCA组，且使用的血浆和血小板较少。在前瞻性的RETIC研究中，发现了一项有利于VEM的间接效应，因为其使用是先决条件，以显示由于靶向凝血因子补充而导致的存活益处。iTACTIC试验是一项多中心RCT，比较了根据经验性大出血方案治疗的396名创伤患者，其治疗措施受到优化的VEM或CCA指导的介入，定义为在受伤后24小时内未接受MT（≥10个pRBC）的结果。尽管在意图治疗分析中组间没有差异，但在预先指定的凝血功能障碍亚组中，有朝向改善生存的趋势（INR>1.2），这在TBI亚组中变得显著（OR2.12，95%CI0.84-5.34）。在一项单中心的实施前后研究中，纳入了201名严重出血患者，24小时时TEG组的死亡率显著低于后期（13%vs.5%；P=0.006），30天时（25%vs.11%；P=0.002），且血液制品浪费显著减少。在VEM识别的凝血功能障碍和需要开颅治疗的治疗中，渐进性出血损伤和神经外科再介入的率明显降低。由于出血或急性出血创伤、TBI或接受外科手术的患者，使用VEM进行的输血一致显示出生存益处。这五项研究中的四项证实了VEM的已知输血限制效应。在外科患者中，TEG/ROTEM指导的输血还与较少的额外侵入性止血干预（血管栓塞、内窥镜或外科手术）相关，并减少了混合患者群中急性肾损伤的风险。然而，Cochrane综述、三项荟萃分析以及两项RCT的一个亚组荟萃分析的整体质量都较低至中等，包括在使用TEG/ROTEM监测和指导止血治疗/输血与不使用TEG/ROTEM或标准管理下的血液制品输注中存在偏倚的风险。 3.6.5基于新鲜冰冻血浆的管理 建议：如果采用基于FFP的凝血复苏策略，我们建议进一步使用FFP应根据标准实验室凝血筛查参数（PT和/或APTT>正常值的1.5倍和/或粘弹性证据显示凝血因子缺乏）进行引导（1C级）。 我们建议如果有纤维蛋白原浓缩物和/或冷沉淀可用，我们建议避免使用FFP纠正低纤维蛋白原血症（1C级）。 理由：血浆（解冻的FFP或致病体灭活的血浆）在许多国家用于治疗创伤性凝血功能障碍。然而，尽管血浆含有所有凝血因子和抗凝血因子，但FFP只含有所有凝血因子的正常水平的约70%。血浆的输注可能对出血引起的糖基胶原溶解具有保护作用，但也与多种不良事件的风险增加相关。一项回顾性研究确定了FFP输注作为严重TBI后死亡的独立风险因素。 当使用基于FFP的凝血复苏策略时，回顾性分析和随机的PROPPR研究已经表明，在早期以与pRBC平衡的比例1:1输注血浆与1:2的比例相比，在关键性出血患者中，前者与更高的止血率和较低的死亡率和失血死亡率相关联，尽管最佳比例尚未确定。PROPPR研究的随后分析显示，早期止血时间独立与减少30天死亡率、急性肾损伤、ARDS、多器官功能衰竭和败血症的发生率相关联。尽管科学证据有限，但应根据PT或APTT>正常控制值的1.5倍或粘弹性参数（如凝血时间或反应时间）的延长来指导FFP的输注。 不同的血浆制备显示出广泛的变异性；FFP含有不同量的纤维蛋白原和其他凝血因子。一项前瞻性队列研究发现，在持续出血的急性期间，FFP输注未能一致纠正凝血功能或增加凝血因子浓度。在体外实验中，使用CFC进行血液重建可以达到比FFP更高的红细胞比积和纤维蛋白原含量。RETIC随机试验显示，与纤维蛋白原浓缩物相比，FFP无法纠正低纤维蛋白原血症或显著改善凝血强度。FFP组中高比例的患者需要交叉救助疗法使用CFC，而在CFC组中，救助疗法的频率要低得多。在另一项随机比较中，创伤性凝血功能障碍患者接受了纤维蛋白原浓缩物、FFP或无制品；需要pRBC、住院首24小时静脉输液以及ICU入院率，以及败血症和死亡率，都在纤维蛋白原浓缩物组中显著低于其他组。 与FFP相比，致病体灭活的血浆具有更标准化的纤维蛋白原含量，并最小化了与FFP相比的输血相关的急性肺损伤 （TRALI）和感染的风险。研究已经显示，易于输注的液体血浆的使用可在输血的第一个小时内实现更高的血浆/pRBC比率，因此可能提高防止凝血功能障碍的效力。最近的荟萃分析和回顾性数据发现，在创伤患者中使用液体或解冻血浆时，死亡率没有差异。 由于AB型血浆相对短缺，为了允许输注血浆用于未知血型的患者的复苏，越来越多地正在研究使用不相容的ABO血型的血浆作为未知ABO组的创伤患者的血浆。大多数可用的研究都是回顾性的，并未显示出明显的增加并发症发生率或死亡率。PROPPR试验的次级分析显示，向B型或AB型血型患者输注不兼容的A型血浆不会显著增加并发症发生率。 3.6.6基于凝血因子的浓缩管理 如果采用基于凝血因子浓缩物的策略，我们建议根据标准实验室凝血参数和/或粘弹性证据的功能性凝血因子缺陷进行因子浓缩物的治疗（1C级）。 在纤维蛋白原水平正常的情况下，我们建议根据VEM显示凝血起始延迟的证据给予凝血因子复合物（PCC）给出血患者（2C级）。 我们建议在凝血支持算法中包括FXIII的监测，并在功能性FXIII缺乏的出血患者中补充FXIII（2C级）。 理由：创伤性凝血功能障碍特点是纤维蛋白浓度低，通常伴有增加的纤维蛋白溶解活性。除了早期TXA的使用，早期纤维蛋白原的给予也至关重要，最好根据纤维蛋白浓度<1.5g/L或粘弹性证据显示的功能性纤维蛋白缺陷来指导。由于患者和时间间隔的具体凝血情况各不相同，必须根据标准实验室凝血参数和/或粘弹性证据的功能性凝血因子缺陷来确定每个患者的确切需求。 已经证明了PCC的实用性，有证据表明在头部损伤患者中减少了血肿形成，并且与FFP相比，更适合快速逆转维生素K拮抗剂的效果。在最近的一项荟萃分析中，比较了仅使用FFP与使用FFP加PCC治疗创伤性凝血功能障碍患者，发现添加PCC可以显著减少pRBC和FFP的输注，并显著降低死亡率而不增加血栓性不良事件。然而，这项荟萃分析仅限于3项回顾性研究，共840名患者。PCC也可以用于接受Xa抑制剂抗凝治疗的创伤患者。 VEM对于指导创伤性凝血功能障碍患者的个体化目标导向性凝血治疗是有用的。在初始阶段，预计纤维蛋白浓度较低。然而，凝血酶生成得到保留甚至增加。因此，初始治疗应包括纤维蛋白的给予，这不仅增加了FIBTEM中的最大凝块硬度，还缩短了EXTEM中的凝血时间。只有当EXTEM的凝血时间仍然延长，尽管纤维蛋白水平>1.5g/L时，才应该给予PCC以使EXTEM的凝血时间恢复正常。 在创伤患者中避免过度使用PCC非常重要，因为PCC的使用会导致数天内血栓形成的增加，这在标准实验室测试中没有体现出来，可能使创伤患者面临延迟血栓性并发症增加的风险。因此，应权衡由于PCC治疗而导致的血栓性并发症的风险与迅速和有效纠正凝血功能障碍的需求。 凝血因子XIII（FXIII），以前被称为“纤维蛋白稳定因子”，以两个A亚基和两个B亚基的四聚体形式循环。FXIII的A亚基由凝血酶激活为FXIIIa，FXIIIa催化纤维蛋白的交联。纤维蛋白的强交联阻止了纤维蛋白溶解，FXIII活性似乎是凝血坚固度的重要独立调节因子。 在创伤和凝血功能障碍患者中发现FXIII水平较低。如果没有冷沉淀，大多数欧洲国家都使用基于凝血因子复合物的策略，那么几乎不会给予任何FXIII。因此，建议作为凝血支持算法的一部分监测FXIII水平，并在一定阈值以下补充FXIII。然而，目前尚未确定对于严重创伤患者是否需要以及所需的FXIII替代的最佳水平。更新的ESA指南建议，在出血和FXIII水平<30%的情况下给予FXIII浓缩物。在最近的两项大规模研究中，以FXIII水平<60%为多模式算法的一部分，使输血需求大大减少，并且改善了临床结果，包括在一项研究中降低了ICU住院时间、器官功能障碍和院内死亡率。 3.6.7补充纤维蛋白原 建议：我们建议如果严重出血伴有纤维蛋白减少（功能性纤维蛋白缺陷的粘弹性标志或血浆Clauss纤维蛋白水平≤1.5g/L），应使用纤维蛋白浓缩物或冷沉淀进行治疗（1C级）。 我们建议初始纤维蛋白补充量为3-4g。这相当于15-20个单一供体单位的冷沉淀或3-4g的纤维蛋白浓缩物。重复剂量应根据VEM和纤维蛋白水平的实验室评估进行指导（（2C级））。 离院：冷沉淀和纤维蛋白浓缩物已经被开具给创伤患者超过10年，但没有任何基于证据的支持。到目前为止，没有大规模的双盲随机对照试验证实了这种策略的有效性。一项随机对照可行性试验表明，使用冷沉淀早期补充纤维蛋白在创伤患者中是可行的。没有观察到输血的差异；然而，该研究没有充分效力。现在只有五个非常小的最近的FC随机对照试验可用。对于其中三项研究，主要结果是在有限的时间内的可行性，但只有其中两项达到了这一目标。一项研究选择FIBTEM中的凝块稳定性作为主要结果，并确认了早期院前治疗的可行性。在这四项研究中，即使在控制组和FC组之间没有观察到输血要求的任何差异，但是没有一项研究具备效力来评估任何输血要求的差异。一项研究比较了FC、FFP和无血浆-无FC（对照）对创伤患者的死亡率的影响。FC的差异非常有利，并且在输血量和其他主要结果上也有显著差异，但这项研究没有盲目化，并且存在重大偏倚、不精确和不一致性。两项具有伤势严重评分配对对照组的回顾性登记研究和倾向性分析显示FC治疗患者和对照患者在全因死亡或输血方面没有差异。最后，一项系统回顾和荟萃分析显示，FC和对照之间在死亡率、pRBC、FFP或血小板输注需求或血栓性事件方面没有差异，证据质量较低。 *根据证据的弱水平，此建议的提出分级为2B。然而，在深入讨论后，一些作者建议2B或1C可能是适当的。投票结果分裂：50%反对和39%支持2B的分级，而11%，代表非投票作者，弃权。因此，该小组决定将分级恢复为1C，与上一版指南一致，因为一些作者认为降级为建议可能会对纤维蛋白浓缩物在日常临床实践中的使用造成误解。 3.6.8血小板 建议：我们建议在持续出血的创伤患者中，血小板维持在50×109/L以上，在TBI患者中维持在100×109/L以上（2C级）。 如果给予，我们建议初始剂量为四至八个单一血小板单位或一个血浆分离包（2B级）。 理由：尽管低血小板计数一直与创伤患者的并发症发生率和死亡率相关，但血小板输注的阈值和时间仍然存在争议。尽管入院时的血小板计数被发现是创伤严重性的生物标志，并且对结局，包括出血强度和输血需求有预测作用，但在住院时，血小板计数通常处于正常范围，但在之后的1-2小时内会急剧下降，以及之后持续下降，表明治疗的重要作用。 没有随机试验调查创伤患者中特定血小板输注阈值。几项观察性研究调查了血小板输注和结局之间的关联；然而，这些研究存在固有的偏倚风险，如不朽时间偏倚以及来自残余混杂的偏倚。因此，目前存在弱的科学证据来支持出血创伤患者特定的血小板输注阈值。在RCT的子研究中，随机分配接受首选凝血因子或FFP的患者也进行了血小板输注以维持血小板计数在50至100×109/L之间。血小板输注并没有显著改善血小板计数，反而导致不良的临床结果。 在TBI患者中，血小板输注的益处也存在争议。然而，在严重TBI患者中，如果血小板给药后ADP反应改善，神经外科干预的需求减少，死亡率也降低。 血小板的治疗剂量为四至六个单位的混合血小板，相当于一个血浆分离血小板产品，含有大约3-4×1011个血小板。这个剂量通常足以为血小板减少的出血患者提供止血，并应该使血小板计数增加>30×109/L。然而，在与增加消耗相关的情况下，外周血中的恢复率可能较低，输注一个单位的血小板可能不足以改善创伤患者的止血。 在创伤患者中，更高剂量的血小板以及作为平衡输血策略的一部分对没有血小板减少的患者进行经验性血小板输注的效果存在争议。来自法国和美国的创伤登记处的数据支持尽管血小板计数正常并且维持血小板/pRBC比接近1:1，但进行血小板输注。最近的系统回顾还发现，较高的血小板/pRBC比率导致短期（24小时）和长期（28-30天）的死亡率显著降低，ICU住院时间缩短，并且在与较低的血小板/pRBC比率相比，ICU无关天数增加，而不会影响血栓性事件或器官功能衰竭。这些结果应该极度谨慎地解释，因为许多来源研究容易受到各种类型的偏倚的影响，包括高低血小板/pRBC比率的各种定义，出血严重程度和MT，以及不同储存时间的不同血小板产品，在不同的时间间隔内输注。因此，目前不能推荐针对经验性输血的特定血小板/pRBC比率。 创伤性出血相关的血小板输注的最佳时机也需要进一步澄清。PROPPR研究的进一步分析显示，输血比例对止血的影响是动态的，而达到止血所需的时间越长，高血制品输注比例，包括血小板，可能对止血和生存都更有益。其他人观察到随着时间的推移，血小板输注对血小板聚集的作用增强，确定了对血小板输注存在早期抵抗的可能时期，该抵抗在72-96小时内解除。在48小时后进行的输血导致血小板数目的大幅增加。 3.6.9钙 建议：我们建议在严重创伤后，特别是在大量输血过程中监测和维持钙离子水平在正常范围内（1C级）。 我们建议使用氯化钙来纠正低钙血症（1C级）。 理由：钙离子（Ca2+）的正常范围为1.1-1.3mmol/L，与pH相关，pH每增加0.1单位，钙离子浓度大约降低0.05mmol/L。钙离子不仅对纤维蛋白聚合位点的形成和稳定至关重要，而且对许多与血小板相关的功能也很重要，钙浓度的降低会对这两个过程产生负面影响。此外，心脏收缩力和全身血管阻力在钙离子水平降低的情况下受损。重要的是，实验室检测不能准确反映低钙血症对凝血级联的有害影响，因为血样在被分析之前会被柠檬酸盐化然后再次重铸。 急性低钙血症既是创伤患者常见的发现，也经常并发于MT。入院时的低钙浓度与血小板活化、聚集、凝块强度降低、输血和增加的死亡率相关。在接受输血的患者中，低钙血症是由于血清Ca2+的柠檬酸介导螯合所致。每单位pRBC或FFP含有约3g柠檬酸，用作防腐剂和抗凝剂。这种柠檬酸通常会在几分钟内被肝脏中的线粒体代谢成碳酸氢根。然而，在需要大量输血的休克情况下，肝脏功能常常受损，因为低灌注。由此产生的低钙血症主要是因为Ca2+在凝血级联中的关键作用。Ca2+作为II、VII、IX和X因子以及C和S蛋白激活的辅因子，也是在血管受伤部位必要的血小板粘附。值得注意的是，出血的前24小时内的低钙血症可以比最低的纤维蛋白原浓度、酸中毒和最低的血小板计数更准确地预测死亡和需要多次输血。钙离子水平也很容易监测，因为它们被包含在大多数市场上的血气分析仪的标准部分中。 输血诱导的低钙血症，离子Ca2+水平低于0.9mmol/L或血清总校正钙水平低于7.5mg/dL，应迅速纠正，因为低于0.8mmol/L的离子Ca2+水平与心律失常相关。然而，值得注意的是，尽管入院时离子性低钙血症与死亡率增加、输血增加和凝血功能障碍有关，但没有数据表明预防或治疗离子性低钙血症可以降低需要MT的危重出血患者的死亡率。 纠正低钙血症的首选药物是氯化钙，10mL的10%溶液含有270mg元素钙。相比之下，10mL的10%葡萄糖酸钙只含有90mg元素钙。在肝功能异常的情况下，当减慢钙离子释放时，氯化钙也可能优于葡萄糖酸钙。 3.6.10重组活化凝血因子VII 建议：我们不建议将重组活化凝血因子VII（rFVIIa）用作首选治疗（1B级）。 我们建议仅在所有其他控制出血、系统稳态和最佳实践采取传统止血措施失败的情况下，考虑使用rFVIIa的离标用途（2C级）。 理由：rFVIIa作用于内源性凝血系统，但其效果取决于足够数量的血小板和纤维蛋白原、pH和体温接近正常水平。对rFVIIa治疗效果不佳的主要预测因素是pH<7.2（P<0.0001）和血小板计数<100×109/L（P=0.046）。 在重度出血的创伤患者中，rFVIIa作为标准管理的辅助治疗并不影响死亡率。Cochrane系统评价得出结论，rFVIIa在目前许可的适应症范围之外的疗效尚未得到证实，甚至与动脉血栓形成的增加相关，因此rFVIIa应仅用于经过许可的适应症或研究的背景下。在重度出血的创伤患者中，只有在手术方法的组合治疗、最佳实践使用血液制品、抗纤溶药物以及严重代谢性酸中毒、低体温和低钙血症的纠正失败的情况下，才应考虑使用rFVIIa。血液制品的最佳实践包括pRBC、血小板、FFP和冷沉淀物/纤维蛋白原，目标是使Hct超过24%，血小板超过50×109/L，纤维蛋白原超过1.5-2.0g/L。 在患有孤立性头部损伤和颅内出血的患者中，使用rFVIIa显示出对患者预后没有积极作用，甚至被发现有害。因此，Cochrane系统评价未找到支持rFVIIa治疗能够减少TBI和相关ICH患者死亡率或残疾率的证据。rFVIIa用于治疗创伤性凝血障碍是一种“标签外”适应症，并且其使用与增加血栓栓塞并发症的风险相关。然而，最近的证据未发现严重创伤患者接受rFVIIa时血栓栓塞并发症增加。 3.7.1维生素K依赖性口服抗凝药物的紧急逆转 建议：在出血创伤患者中，我们建议紧急逆转维生素K依赖性口服抗凝药物，早期使用PCC和5-10mg静脉注射维生素K1（1A级）。 理由：例如华法林等，尽管直接口服抗凝药物（DOACs）的使用越来越多，但仍然被开具用于预防房颤、先前的静脉或动脉血栓栓塞和/或机械心脏瓣膜。逆转VKAs的三种治疗选择包括维生素K、PCC和FFP。现代指南建议迅速恢复正常的INR，尽管证据仅限于案例系列，有一项研究表明如果迅速使用PCC，则病例改善更为明显。 对于VKAs的即时逆转，缺失的凝血因子，FII、FIX和FX，会使用PCC进行替换。然而，INR的校正特别依赖FVII，而三因子PCC中FVII的水平较低。不幸的是，一些国家只能获得三因子PCC；然而，如果四因子PCC可获得，就不推荐使用三因子PCC。因为注射的FVII的半衰期只有约六小时，因此在PCC的初始效果后，共同使用维生素K1以刺激维生素K依赖性凝血因子的生成非常重要。 含有分散在血浆的所有其他成分中缺失的凝血因子。然而，需要大量FFP来替代缺失的因子，因此通常无法实现逆转，并存在输注相关性循环负荷过载和TRALI的风险。实际上，一项涉及2878名患者的19项研究的回顾显示，PCC对于PCC接受者而言提供了更快更完整的因子替代，而FFP接受者（6.4%）与FFP接受者（6.4%）相比，PCC接受者（2.5%）的血栓栓塞并发症发生更少。然而，两组患者的类似不良临床结果。 四因子PCC的剂量为25-50U/kg，同时与维生素K一起静脉注射，有算法可根据体重和INR水平计算出最合适的剂量。建议采用分步剂量，例如，如果INR为2-4.0，则为25U/kg，如果INR为4-6.0，则为35U/kg，如果INR>6.0，则为50U/kg。对于难以静脉接入，已使用PCC的骨髓内输液，没有明显的不良影响。逆转后，应在接下来的一周定期监测INR，因为少数患者需要一周以上的时间从血液中清除华法林，并需要额外的维生素K。静脉注射维生素K的一种罕见而不可预测但重要的副作用是过敏反应，可能由于维生素K溶液中的溶剂引起，以非免疫球蛋白E（IgE）机制引起，发生率为每10万例次中发生率3例。 我们建议5-10mg的维生素K剂量，因为剂量太低可能无法完全纠正INR，反之，10mg以上的维生素K1可能会阻止再次华法林化数天，并可能产生促凝状态，从而导致进一步的血栓栓塞。 PCC的使用与恢复期间静脉和动脉血栓形成风险增加有关，这是由于既往存在的风险和可能的PCC本身使用。此外，与使用四因子PCC相比，报道了创伤患者中三因子PCC的血栓栓塞事件发生率更高。因此，在出血得到控制后尽早考虑给予血栓预防措施。 3.7.2直接口服抗凝药物——Xa因子抑制剂的管理 建议：我们建议测量接受或怀疑接受这些药物之一治疗的口服直接抗Xa药物如阿哌沙班、依多沙班或利伐沙班的血浆水平（2C级）。 我们建议进行抗Xa活性的测量，以校准特定药物（2C级）。 如果不可能或不可用，我们建议低分子量肝素（LMWH）校准的抗Xa测定作为可靠的替代方法（2C级）。 如果在存在阿哌沙班或利伐沙班作用的情况下，特别是在患有TBI的患者中，出血威胁生命，我们建议使用安得塞奈（2C级）。 如果安得塞奈不可用，或者在接受依多沙班的患者中，我们建议使用PCC（25-50U/kg）（2C级）。 3.7.2直接口服抗凝药物——直接凝血酶抑制剂的管理 建议：我们建议使用稀释的凝血时间来测量接受或怀疑接受达比加群治疗的患者的达比加群血浆水平（2C级）。 如果不能测量或不可用，我们建议测量标准凝血时间以允许对达比加群的存在进行定性估计（2C级）。 如果正在接受达比加群的患者出现危及生命的出血，我们建议使用依达赛珠单抗（静脉注射5g）进行治疗（1C级）。 理由：DOAC血浆浓度是决定是否需要积极逆转药物的最重要因素。逐渐增加的DOAC血浆水平逐渐影响实验室和粘弹性凝血测试。因此，在接受或怀疑接受DOAC治疗的创伤患者中，早期评估实验室凝血测试和DOAC水平的直接测量至关重要。 使用三种常用实验室测试，PT、抗Xa和凝血酶时间，允许评估患者是否被抗凝，并且如果是，则是由哪种药物，VKA、FXa抑制剂或凝血酶抑制剂。如果不清楚患者接受了哪种DOAC治疗或者抗Xa测定已校准为特定药物，则通用的LMWH校准抗Xa测定是可靠的替代方法。该测试准确地确定了利伐沙班、阿哌沙班和依多沙班的浓度，并且正确预测了相关的药物浓度。因此，抗Xa活性0.35U/mL相应于DOAC浓度的截止值为30µg/L，0.58U/mL相应于50µg/L，1.14U/mL相应于100µg/L。粘弹性凝血测试也可能有所帮助，因为大多数DOACs逐渐延长凝血时间（ROTEM或ClotPro）。阿哌沙班甚至在高浓度下对凝血时间的影响很小；然而，如果患者有凝血功能障碍性出血，并且凝血时间延长，则在治疗前将无法区分此影响和DOAC的存在。 安得塞奈充当紧急逆转利伐沙班和阿哌沙班的诱饵靶标。美国食品和药物管理局（FDA）于2018年5月批准了安得塞奈，随后是2019年欧洲药品管理局（EMA）的批准。安得塞奈以400mg的静脉注射为开始，持续15分钟，然后以480mg的持续静脉输液持续2小时（低剂量），或以800mg的开始静脉注射为开始，持续30分钟，然后以960mg的持续静脉输液持续2小时（高剂量）。剂量和自上次DOAC摄入以来的时间确定了是否应用低剂量或高剂量方案。倾向评分匹配分析显示，与接受PCC的匹配患者相比，接受安得塞奈治疗的患者经过调整后的30天死亡率较低。在患有脑内出血的患者中，安得塞奈降低了抗FXa活性，具有较高的止血功效和有益的预后。另一项安得塞奈与四因子PCC逆转的比较未显示出在血栓事件方面存在显著差异，但需要进行更大规模的研究来确认这一发现。在接受依多沙班治疗的急性大出血患者中，初步证据显示，安得塞奈显著降低抗Xa活性，具有良好的止血效果，可以作为逆转策略考虑。然而，在这种情况下的使用目前仍属于“标签为”应用，需要进一步数据来确认这一发现。 由于安得塞奈的使用会导致抗Xa药物的血浆水平无法可靠地通过标准抗Xa测定来测量，因为稀释会导致安得塞奈与抗凝药物的解离，从而高估抗凝药物的浓度。因此，一些凝血实验室提供了改良的抗Xa测定，减少了稀释以获得可靠的测量结果。VEM测试，如ROTEM或ClotPro，仍然可以提供关于残余抗Xa活性的额外信息；然而，ROTEM测试对低水平DOAC的影响很小。 四因子PCC对抗凝药物的作用包括X因子抑制剂。PCC可以增加凝血酶原和X因子水平，诱导补偿性促止血效应，增加凝血酶生成潜力。因此，如果检测到抗Xa活性而安得塞奈不可用，或患者正在接受依多沙班治疗，可以开始PCC（25-50U/kg）治疗。我们建议初始剂量为25U/kg，因为已证明这剂量能够在不增加血栓栓塞事件率的情况下提供有效的止血作用。在特殊情况下可能需要重复使用PCC剂量，但应注意PCC制品可能具有血栓形成的潜在危险性。 在存在威胁生命的出血和因达比加群引起的抗FIIa活性的情况下，应开始使用依达赛珠单抗（5克静脉注射）。在血浆中达比加群浓度较高的患者可能需要重复剂量的依达赛珠单抗。一旦使用了依达赛珠单抗，应在5-10分钟内重复凝血测试（实验室和粘弹性测试）。只有在达比加群被中和后，它们才能显示出通常存在于严重创伤后患者中的潜在凝血功能障碍。 TXA（15mg/千克或1克）的共同使用在创伤患者中是指示性的，独立于当前的DOAC和逆转策略。 3.7.3抗血小板药物 建议：我们建议在接受APA治疗并持续出血的患者中避免常规血小板输注（1C级）。 理由：关于APA对创伤患者出血和预后的影响存在矛盾的数据，无论是否伴有TBI。一项包括24项观察性研究和5423名早期接受髋部骨折手术的参与者的荟萃分析发现，与未接受抗血小板治疗的患者相比，接受APA治疗的患者出血风险更高，需要更多的输血，但与未接受抗血小板治疗的患者相比，预后相似。 在接受APA治疗的轻度TBI患者中，两个荟萃分析分别显示即刻ICH的风险略有增加，特别是如果与另一个ICH风险因素如GCS<15或年龄>65岁同时存在，以及延迟性ICH的风险非常低。然而，双重抗血小板治疗患者亚组出现了延迟性出血风险增加，与单一APA患者相比。另一项包括2447例TBI患者的20项观察性研究与4814例对照组进行的前期接受APA治疗的患者的荟萃分析没有在早期死亡率、神经外科手术的需求或住院时间方面显示出统计学上的显著差异，对于阿司匹林和氯吡格雷用户的亚组分析结果也相似。关于接受APA治疗的患者出血是否需要血小板输注存在争议。 两项荟萃分析分别涵盖了十项和十二项主要为阿司匹林治疗的研究，主要是回顾性的，并未显示在接受APA的TICH患者中进行血小板输注与生存受益之间存在证据。虽然总体上没有出血进展或需要神经外科干预的显著减少，但敏感性分析表明，在样本量较大的研究中，血小板输注与出血进展的风险降低但死亡率增加。在接受APA治疗的重度TBI患者中，血小板输注与生存受益的缺乏证据已在另一项前瞻性多中心研究中得到确认。然而，在一项单一机构的研究中，与一单位的血小板混合输注相比，两单位的血小板混合输注改善了预后。 另一项荟萃分析涵盖了16项临床试验，包括自发性和TICH患者接受APA治疗，发现血小板输注与标准治疗相比在血肿扩展方面存在显著差异，但在死亡率和严重残疾方面没有差异，并且血小板输注后有轻微增加的不良血栓事件的几率。 值得注意的是，在关于接受APA治疗的患者的血小板输注研究中的潜在混杂因素包括剂量、时间和所用的血小板制品类型，以及所用的APA类型。然而，目前很少有研究专门研究了TICH后P2Y12受体拮抗剂的逆转。在一组243名接受了孤立TBI和ICH治疗的患者中，血小板输注与ICH进展率减少32％、神经外科手术干预减少20％以及多变量回归分析中的生存受益相关。 关于去甲肾上腺素在创伤患者中作为逆转APA效应的潜在替代方法的数据很少，因此，我们在这个方面没有做出去甲肾上腺素的使用建议。 3.8.1抗栓预防 建议：我们建议在患者不能活动且存在出血风险时尽早采用间歇气压疗法（IPC）进行机械抗栓预防（1C级）。 我们建议在出血得到控制后的24小时内开始联合药物和IPC抗栓预防，并持续到患者能够活动（1B级）。 我们不建议使用梯度压力袜进行抗栓预防（1C级）。我们不建议常规使用下腔静脉滤器作为抗栓预防（1C级）。 理由：多发性创伤后的医院获得性静脉血栓栓塞（VTE）风险很高；一项前瞻性研究显示，在没有抗栓预防的情况下，18％的患者患有近端深静脉血栓形成（DVT）和11％的肺栓塞（PE），而PE是存活超过第三天的患者中的第三大死亡原因。 单独评估创伤患者的抗栓预防的RCT很少。特别值得注意的是，没有一项评估梯度压力袜（GrCS）在创伤患者中的应用；事实上，并没有证据表明GrCS能够减少因PE导致的死亡风险。最近的GAPS研究未能在超过2000名中等VTE风险手术患者的RCT中显示出GrCS的任何益处；而在卒中患者中，CLOTS（腿部血栓或长袜中的血栓）研究表明GrCS可能会造成伤害。 与GrCS相比，有证据表明IPC与减少医院获得性VTE有益相关。最近的Cochrane综述对比了主要基于外科和创伤患者的联合IPC和药物抗栓预防与单独使用其中之一的情况，结论是将IPC与药物预防联合使用与单独使用药物预防相比，可以降低肺栓塞（证据质量低）和深静脉血栓形成（证据质量高）的发生率。对于有出血风险的患者，直到出血风险消退，仅使用IPC更为合适。 一项系统评价和荟萃分析显示，肝素类药物的抗栓预防可减少重症医学和外科患者的DVT和PE，与每日两次的普通肝素（UFH）相比，LMWH可以降低PE的总体发生率和症状性发生率。此外，一项针对老年人的大型研究表明，LMWH比UFH更有效，并且在超过93,000例老年人群中具有较低的出血风险。根据体重调整的LMWH被广泛使用，尽管我们仍在等待比较标准与体重调整的良好RCT。一项涉及289名在重症监护期间或之后发生VTE的患者的研究显示，具有较高身体质量指数、个人或家族VTE史以及接受血管活性药物的患者的抗栓预防失败更为频繁。然而，目前没有足够的数据表明LMWH在抗Xa水平监测下会改善临床结果。 药物抗栓预防的禁忌症包括已经接受全剂量抗凝治疗的患者、明显血小板减少（血小板计数<50×109/L）的患者、未治疗的遗传性或获得性出血性疾病、有活动性出血证据、未控制的高血压（血压>230/120）、预计在接下来的12小时内或在过去的4小时内进行腰椎穿刺/椎管内镇痛（如果是创伤性则为24小时），有高出血风险的程序或新的出血性卒中。 药物抗栓预防的最佳起始时间仍然未得到充分研究，特别是在TBI后。对TBI的回顾性研究显示，如果在受伤后24-72小时内开始抗栓预防，那么VTE的发生率会更低，而且不会增加出血风险，但是抗栓预防提前多少时间可以在有效性和安全性方面使用，这是未来临床试验的课题。我们建议，在头部CT确认ICH稳定且没有持续出血的情况下，尽早使用肾功能衰竭患者的LMWH或低剂量UFH进行药物VTE预防，仅限于此时。 预防性下腔静脉滤器（IVC）的使用已被证明与不使用滤器相比，对减少PE和死亡的复合终点没有益处。此外，一项荟萃分析得出的结论是，在这种情况下使用IVC滤器可能会减少非致命性PE，但不会影响总体死亡率。此外，当IVC滤器与药物抗栓预防联合使用时也没有额外的益处的证据。尽管存在滤器，PE仍然会发生。滤器有短期和长期的并发症发生率，并且与高昂的成本相关，并且通常会提供一种虚假的安全感，延迟了使用有效药物抗栓预防。最后，IVC滤器的另一个问题是它们需要第二个侵入性程序进行移除。 3.9.1指南实施 建议：我们建议本地实施基于证据的创伤患者出血管理指南（1B级）。 3.9.2出血控制和结果评估 建议：我们建议当地的临床质量和安全管理系统包括评估出血控制和结果的关键指标（1B级）。 理由：在复杂的临床管理领域，如创伤患者管理，实施治疗指南是具有挑战性的。然而，针对所有涉及的医疗提供者进行反复的教育活动，特别是在模拟中心进行培训，已经证明可以成功地提高指南的遵循度。医疗提供者对指南质量的评估也在成功实施过程中发挥着重要作用。指南的高可信度以及强有力且明确传达的指导方针承诺可以增加遵循度。一旦指南被引入，就需要监测指南的遵循度，并将结果反馈给涉及的医疗保健提供者。 此外，在实施建议时进行临床反思非常有用，以促进临床决策、情景意识、沟通、增强团队合作、团队领导力和资源优化（空间、设备和环境）。口头反思使医疗保健专业人员能够预期或审查医疗干预措施，强调心理安全感，从而提供质量保证的促进策略和技能，以预防认知偏见和个性特征及其对决策、医疗错误、行为和个体级患者结果的潜在影响。 反过来，更高的指南遵循度会导致TBI患者的生存率提高。最近的一项研究证实了这一点，在882名Glasgow昏迷评分为4-12的TBI患者中，指南遵循度对并发症发生率和死亡率的影响进行了详细分析。通过这项研究，我们发现生理参数越频繁地超出目标导向治疗的范围，神经功能不良和死亡的比例就越高。 此外，在全身创伤中，遵循这些欧洲指南对出血创伤患者的管理结果导致患者的生存率提高。这些早期和小规模的研究最近得到了一项对2008年至2017年在伦敦大型创伤中心进行的1169名严重受伤患者治疗和结果分析的确认。在这段时期内，MT率从68%下降到24%，平均红细胞输血量从12单位下降到4单位，死亡率从45%下降到27%。 创伤管理培训应强调凝血在决定结果中的关键作用。增加临床医生在这一领域的知识和理解应是实施算法的一个组成部分。所有创伤管理中心都应该使用例行的机构质量管理程序评估自己的表现。最佳实践的遵循审计，包括根据需要的反馈和变更实践，应作为本地实施这些指南的一部分。为了评估在严重创伤后出血的患者提供的管理质量，我们建议评估对以下质量标准的遵循度（表4）。 本指南的九个章节继续按照近似的时间路径进行了出血创伤患者的管理，推荐被分组到关键决策点的后面。本版指南新增了一项有关在适当情况下使用细胞回收的建议和讨论。本版还讨论了在院前使用血液制品的潜在用途，但没有对这种做法提出建议或建议。 这份指南存在几个局限性。首先，只有少数几条建议基于高质量的证据，这一事实突显了未来在这一领域进行研究的必要性。其次，为了支持对创伤患者的更普遍的治疗方法，没有包括针对特殊人群（如儿童患者或TBI患者）的具体建议。第三，这些指南仅适用于在大多数欧洲医疗系统中实施可能的建议。然而，我们确信，遵循这些欧洲指南对于创伤患者出血管理将会导致更高的患者生存率。 通过发布本指南的第六版，我们的目标仍然是通过根据欧洲和全球范围内的可用证据优化和规范创伤管理来改善严重受伤的创伤患者的预后。 麻醉手术科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地，嘉兴市围术期精准麻醉基础研究和临床转化重点实验室。麻醉科人才梯队合理。麻醉科共有成员65人，其中麻醉医生50名，麻醉护士14名，科研员1名，主任医师10名，副主任医师9名，博士3名，硕士35名，教授1名，副教授6名，硕士生导师4名。临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，近三年承担各级科研项目30余项，科研经费500余万元，发表论文80余篇，SCI 20余篇。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台。
3.3组织氧合、容量、液体和温度
3.5出血和凝血功能障碍的初始管理
3.8抗栓预防
04、讨论
“醉”译献 | 非心脏手术患者术中血液管理策略-渥太华术中输血共识
“醉”译献 | 术前功能能力评估
“醉”译献 | ECMO基础：第一部分
“醉”译献 | 外周神经阻滞辅助药物
“醉”译献 | 剖宫产时硬膜外分娩镇痛与麻醉的转换
“醉”译献｜辩论：危重患者应该在床旁还是手术室内进行手术？
作者: 停停走走 时间: 2024-6-3 10:13
哦2，原来是这样的。。专业。清晰。
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