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2024-9-21 22:01 上传
前言
证据表明，1954年首次报告了使用神经肌肉阻滞药物与增加并发症发生率和死亡率有关联，尽管在麻醉药物、技术和监测方面有了许多进步，但这种关联今天仍然存在。这种风险增加被认为与手术室外神经肌肉阻滞剂作用的延长（残余神经肌肉阻滞）有关，残余神经肌肉阻滞已被证明与喉反射和吞咽功能的损害有关，并且与低氧呼吸驱动的损害有关。残余神经肌肉阻滞还直接显示与肺部并发症风险增加有关。
为应对此问题，多项指南建议在使用神经肌肉阻滞药物的麻醉期间使用神经肌肉监测，目的是确保在手术结束时充分拮抗神经肌肉阻滞（通过确保公认的四个成串刺激 [TOFR] >0.9 的定义）。
传统的拮抗方法使用抗胆碱酯酶药物（新斯的明，吡啶斯的明），最近引入了一种封装药物——舒更葡糖（Sugammadex）进入临床实践。自其引入临床实践以来，尽管与增加的成本和过敏反应风险有关，它已成为许多麻醉医师的首选拮抗剂。这种偏好存在是因为有充分证据表明舒更葡糖在拮抗患者达到 TOFR >0.9 方面优于新斯的明，然而，这导致临床相关结果改善的证据并不明确，最近的两项大型观察性试验对舒更葡糖的使用与预防术后肺部并发症的关联提供了相互矛盾的结果。
以前的系统综述检查了拮抗和术后肺部并发症；然而，它们使用了定义不明确的结果（通常报告替代结果和在麻醉恢复室早期出现的术后并发症，大多数是容易管理的）。
鉴于文献中报告的相互矛盾的结果，我们对比较舒更葡糖和基于抗胆碱酯酶拮抗神经肌肉阻滞的随机对照试验进行了系统综述，这些试验报告了使用神经肌肉阻滞药物在全身麻醉后至少24小时发生的临床相关结果，目的是测试舒更葡糖是否降低了报告的并发症发生率和死亡率并提高了患者满意度。
方法
该研究方案已在PROSPERO数据库（CRD42022325858）中预先注册。我们遵循系统综述和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）声明报告本研究。
资格标准
我们纳入了所有比较使用舒更葡糖与基于抗胆碱酯酶拮抗或未拮抗的随机对照试验的成年（年龄≥18岁）人类全身麻醉试验。如果试验报告了在手术后30天内存活且未出院的天数（DAOH-30）、住院时间、术后24小时后的术后肺部并发症发生率、术后肺炎、患者报告的恢复质量指标或患者死亡率，则纳入试验。我们排除了非随机试验以及那些因科学不端行为而被编辑表达关注或文章被撤回的试验。
信息来源
我们搜索了Medline（通过PubMed）、Embase（通过OVID）、Cochrane临床试验中心注册（CENTRAL）和Google Scholar的已发表工作和预印本。我们搜索了WHO国际临床试验注册平台（ICTRP），并联系了MSD Australia（舒更葡糖的全球营销和销售）提供任何未发表的随机数据，测量上述结果。单个作者审查了包括的文章的参考文献列表，并筛选了引用这些文章的已发表研究（使用Google Scholar中的“被引用”功能），并检查了引用包括的研究的任何已发表评论的参考文献，以查找任何比较舒更葡糖和基于抗胆碱酯酶或未拮抗试验。
搜索策略
搜索策略的详细内容见补充材料（第4-6页）。最初的搜索于2022年4月22日进行，包括文章的引用搜索于2023年3月23日进行。
选择过程
我们使用在线电子管理软件（CADIMA）管理筛选、选择、质量评估和数据提取。运行搜索并导入文章后，我们删除了重复项，并根据摘要检查了所有参考文献的相关性。然后我们获取全文并根据特定的纳入和排除标准进一步筛选。所有筛选均由两名调查员独立进行，争议由第三名调查员解决。
数据收集过程
数据提取由一名调查员在选定的文章中进行，然后由第二名调查员独立检查。如果报告的数据已收集但未报告，或对报告的数据需要进一步信息，我们通过电子邮件联系主要作者最多三次以请求澄清。具体的数据点在研究方案中定义（补充材料第5页）。
研究偏倚风险评估
每个包含的研究由两名研究者独立使用Cochrane合作工具（RoB2）评估偏倚风险。
我们使用所有公开可用的试验报告、已发表的试验方案和统计分析计划。根据RoB2，我们将研究分为“低偏倚风险”、“有一些关注”和“高偏倚风险”三类。
综合方法
对于连续变量，我们通过汇总数据来估计平均差值，使用随机效应模型，并提供95%置信区间和预测区间。对于二分变量，我们通过估计汇总优势比（OR）及其95%置信区间和预测区间来综合，使用随机效应模型。使用I²统计量估计研究间的异质性。我们使用之前报道的方法将中位数（四分位距）转换为平均值（标准差）。我们通过目视检查增强的漏斗图，并在>10项研究时使用Egger检验或Harbord检验（针对ORs），评估小规模研究偏倚的可能性。预计大规模研究间异质性是由研究中患者的ASA体格状态评分为3或4的人数差异、定量监测的使用情况以及未拮抗与基于抗胆碱酯酶拮抗的研究差异解释的。
统计分析使用Stata进行（StataCorp. 2023. Stata Statistical Software: Release 18. College Station, TX, USA: StataCorp LLC）。
确定性评估
我们使用推荐评估、开发和评价分级（GRADE）方法评估每个主要和次要结果测量的整体证据确定性。每个结果的整体确定性被评为“高”、“中等”、“低”或“非常低”。
结果
研究选择
初筛识别了2095个潜在相关记录。如图1所示，最终纳入了43项研究。
研究特征
最终分析中纳入的研究特征在补充表S1中总结。总共包括43篇文章，每项研究的中位患者数为91人（四分位距61至123）。其中35项为单中心研究。在43篇纳入的文章中，只有一项研究报告了DAOH-30。16项研究报告了术后肺部并发症的数据，8项报告了肺炎的发生率，11项测量了患者报告的术后恢复质量，23项报告了住院时间，11项报告了患者死亡率。各研究中使用的特定结果定义在补充表S2中总结。
偏倚风险
偏倚风险评估显示，纳入研究中66%（恢复质量）至80%（死亡率）的研究为低偏倚风险。各个研究的偏倚风险评估结果、各个结果和每个领域的偏倚风险在补充图S1至S3中显示。仅低偏倚风险研究的综合结果在补充图S8中展示。
综合分析结果
表1总结了综合结果分析。只有一项研究报告了我们的主要结果DAOH-30，结果显示舒更葡糖组（25天[19-27天]）与新斯的明组（24[21-27天]）的DAOH-30数量相似。
16项试验的数据综合分析显示，术后肺部并发症的估计OR为0.67（95%置信区间0.47-0.95）。
综合分析显示，肺炎（8项试验，OR 0.51 [0.24-1.06]）、住院时间（23项试验，平均差-0.31 [-0.84至0.22]）、死亡率（11项试验，OR 0.39 [0.15-1.01]）和患者报告的恢复质量（11项试验，取决于使用的指标）在舒更葡糖组和对照组中相似。表2总结了舒更葡糖对每个测量结果的影响。
图2显示了术后肺部并发症、死亡率、恢复质量良好或更好的结果以及住院时间的森林图。QoR-15、QoR-40评分和肺炎的森林图在补充图S4中显示。
报告偏倚
我们未发现小规模研究偏倚的显著证据。所有结果的轮廓增强漏斗图见补充图S5。
确定性评估
各个GRADE组件的评估和对回顾结果的总体信心见补充表S3。
亚组分析
在三个指定的亚组中，所纳入研究的数据不足以进行定量分析，评估ASA评分和神经肌肉监测使用对观察到的舒更葡糖与对照组使用之间关联的贡献。
六项研究比较了舒更葡糖与安慰剂，而35项研究比较了舒更葡糖与抗胆碱酯酶。两项研究使用了安慰剂和抗胆碱酯酶作为对照。安慰剂或基于抗胆碱酯酶拮抗对术后肺部并发症发生率和住院时间的影响在补充图S6和S7中显示。
讨论
我们完成了一项系统评价，比较了在成年患者中使用舒更葡糖和抗胆碱酯酶药物以及安慰剂，发现舒更葡糖的使用与术后肺部并发症的减少相关。汇总数据表明，与安慰剂相比，使用舒更葡糖可能与降低的死亡率和肺炎风险相关，尽管由于事件数量较少，这些结果的确定性较低。不同拮抗方法之间在住院时间或患者报告的恢复质量方面没有统计学上的显著差异。
这支持了之前大规模观察性研究和系统评价的结果，这些研究都报告了舒更葡糖在术后肺部并发症方面的相似减少，但未评估其对住院时间、患者满意度或死亡率的影响。这项研究进一步增加了知识，尽管术后肺部并发症的发生率增加，但这些可能是轻微的，并没有导致住院时间的增加或患者满意度的降低。
作为我们的主要结果，我们理想情况下希望使用DAOH-30，因为它反映了恢复质量，并给出了患者恢复正常功能的指示，同时还包括再入院率。再入院率可能在量化术后肺部并发症的影响方面很重要，因为患者可能在急性手术后出院，随后因术后肺部并发症再次入院。不幸的是，只有一项小型随机试验（120名患者）报告了DAOH-30作为结果，因此我们无法增加关于舒更葡糖对DAOH-30影响的证据。
术后肺部并发症发生率增加而不直接影响住院时间或患者恢复质量的其他可能原因可能与本次荟萃分析中纳入研究使用的各种结果定义有关，每种定义具有不同的临床意义。
大多数研究报告了术后肺部并发症的复合结果，诊断严重程度各不相同。纳入研究中最常用的术后肺部并发症定义之一是欧洲围术期临床结果（EPCO）定义。先前的研究表明，使用EPCO定义的主要术后肺部并发症诊断是“呼吸衰竭”（术后PaO2 <60 mm Hg在室内空气中，PaO2与吸入氧分数的比率<300 mm Hg，或脉搏血氧饱和度<90%并需要氧疗），这占最大队列发表的所有报告术后肺部并发症患者的56%。术后短期低氧，辅以补充氧气，不会导致长期的并发症发生率、住院时间增加或费用增加。
我们未能发现患者报告的恢复质量的差异，可能是由于这些自我报告结果在不同群体中的基本变异性使工具的区分能力有限。此外，虽然QoR-15和QoR-40评估了恢复正常功能（包括询问恢复工作或日常活动），但这仅占总评分中的一部分（15或40中的一项），且仅在预定时间点（24小时、3天、7天等）评估。术后肺部并发症可能会导致恢复正常活动（包括工作）的延迟，但这本身不足以显著改变总体评分。此外，如果恢复工作的延迟发生在第3至5天，而调查在第1天和第7天进行，那么组间不会显示出差异。
最后，手术死亡是一个不常见事件，数据报告普通外科手术的住院死亡率为0.17%（择期手术）至1.7%（急诊手术）。死亡率受多种患者和手术风险因素的影响。汇总来自不同患者群体、小规模试验的数据，不同的手术病例和患者随访，不太可能检测到不常见事件的小差异。尽管舒更葡糖组的死亡率和肺炎事件较少，但由于罕见事件导致的宽置信区间，这些未达到传统统计显著性水平。我们发现舒更葡糖减少了与增加的死亡率相关的术后肺部并发症，这需要进一步的大规模随机对照试验来评估舒更葡糖对死亡率结果的影响。
住院时间的异常值原因尚不清楚。由于住院时间是一个稳健且易于测量的结果，结果变异不太可能是因为测量的变异。由于这项研究是单中心的中国患者肺切除术，可能反映了舒更葡糖在特定患者群体中的特定新益处（然而，其他研究也纳入了报道胸外科手术患者，但未见到如此大的差异）。试验水平分析的一个弱点是，由于患者因素（如手术类型）报告的异质性，我们无法在没有个体患者数据的情况下分析这些因素对报告结果的影响。
我们纳入了安慰剂研究，以显示术后肺部并发症或住院时间上的任何差异可能归因于新斯的明的负面效应而不是舒更葡糖的正面效应。
当前的最佳临床实践包括使用神经肌肉传输（NMT）监测，以确保在拔管前TOFR >0.9的拮抗，并适当使用拮抗剂。使用NMT监测很重要，因为新斯的明本身可能在自发恢复的患者中引起肌肉无力。
将我们的系统评价结果应用于临床实践需要考虑舒更葡糖的财务成本，减少术后肺部并发症但未显示住院时间或患者满意度减少，以及抗胆碱酯酶和舒更葡糖的已报告风险和副作用。
总之，使用舒更葡糖可减少手术后的术后肺部并发症，但在住院时间、患者满意度或死亡率方面无差异。需要一个大型、决定性的随机试验来确认关于术后肺部并发症和肺炎的发现，使用一个敏感的结果指标，定期在术后期间测量恢复正常功能。
（Olesnicky BL, Farrell C, Clare P, Wen S, Leslie K, Delaney A. The effect of sugammadex on patient morbidity and quality of recovery after general anaesthesia: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2024 Jan;132（1）:107-115. doi: 10.1016/j.bja.2023.10.032. Epub 2023 Nov 29. PMID: 38036323.）
编辑：黄丽
END
嘉兴市第二医院麻醉科简介
麻醉手术科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地，嘉兴市围术期精准麻醉基础研究和临床转化重点实验室。麻醉科人才梯队合理。麻醉科共有成员65人，其中麻醉医生50名，麻醉护士14名，科研员1名，主任医师10名，副主任医师9名，博士3名，硕士35名，教授1名，副教授6名，硕士生导师4名。临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，近三年承担各级科研项目30余项，科研经费500余万元，发表论文80余篇，SCI 20余篇。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台。
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