指南共识 | 成人反流误吸高危人群全身麻醉管理专家共识(2025版) - 新青年麻醉论坛

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2025-8-2 17:47 上传

摘要
反流误吸是全身麻醉严重并发症之一，虽有指南规范麻醉前禁食禁饮时间，仍有一定比例的择期手术患者在全身麻醉过程中发生反流误吸，急诊手术患者反流误吸的发生风险更高。为了提升麻醉安全性，规范反流误吸高风险患者的全身麻醉管理流程，成人反流误吸高危人群全身麻醉管理专家共识工作组组织本领域专家，围绕反流误吸高风险人群全身麻醉前准备、麻醉诱导实施及误吸后处理，制定了本专家共识，旨在为此类患者的全身麻醉管理提供针对性建议，以期降低围术期发生反流误吸的风险。

【关键词】成年人；误吸；麻醉；全身；反流；专家共识

反流误吸是全身麻醉严重并发症之一，发生率为1∕3000～ 1∕1000[sup]［1-4］[/sup]，误吸后可引起急性呼吸窘迫综合征[sup]［５⁃７］[/sup]，约有10％的危重患者可因肺炎、多器官功能衰竭而死亡[sup]［1,8］[/sup]。针对反流误吸的防范，虽有指南规范麻醉前禁食禁饮时间[sup]［9］[/sup]、反流误吸注意事项及降低误吸风险药物的应用，仍有一定比例的择期手术患者在麻醉过程中发生反流误吸[sup]［10⁃11］[/sup]。此外临床上约有10％的外科手术为急诊[sup]［12］[/sup]，急诊患者由于其禁食时间的不确定性及各种原因引起的胃排空延迟，饱胃发生率高达18％～56％，反流误吸的发生风险更高，可达1/800～1/400[sup]［2,13⁃14］[/sup] 。经典的快速顺序诱导流程或快速顺序诱导插管流程广泛应用于饱胃患者的全身麻醉诱导。该流程版本较多，实际临床应用中也存在较多争议[sup]［15⁃17］[/sup]。大规模国际调查显示，不同国家、同一国家的不同医院或同医院的不同麻醉医师之间对于饱胃患者的全身麻醉诱导方案并不相同[sup]［18］[/sup] 。由于饱胃患者全身麻醉诱导发生误吸的病例多为散发，缺少高质量临床研究数据支持。迄今为止，国际上尚无成人反流误吸高风险患者相关的指南或专家共识，加之我国麻醉从业人员众多，相关认知差异巨大，反流误吸高风险患者全身麻醉诱导后发生反流误吸的现象在全国各地仍时有发生。因此，成人反流误吸高危人群全身麻醉管理专家共识工作组组织本领域专家制定此共识，旨在结合中国目前的麻醉现状，为此类患者的全身麻醉诱导方案提供针对性建议，以期降低患者围术期发生反流误吸的风险，提升麻醉安全性。

共识制定方法

本共识由成人反流误吸高危人群全身麻醉管理专家共识工作组发起，工作组包括共识专家组、证据组和秘书组。共识工作组成员主要由麻醉学专家组成。由秘书组检索成人反流误吸高危人群全身麻醉管理相关的临床指南、专家共识和系统评价等并结合临床一线医师和麻醉学专家的调研，拟订临床问题清单，进行合并归类构建临床问题，随后经2次专家共识会议讨论，最终遴选并确立了9个在共识中拟形成推荐意见的临床问题。由证据组对成人反流误吸高危人群全身麻醉管理进行文献检索和筛选评价，检索数据库包括：Web of Science、Pubmed、Cochrane、Med-line、中国知网、万方数据知识服务平台、中文科技期刊数据库。英文或中文检索词包括：pulmonary aspiration、full stomach、rapid sequence induction、prexygenation、apnoeic oxygenation、high-flow nasal cannula、cricoid pressure、饱胃、误吸、窒息氧合、胃部超声等。检索时间为建库至2024年2月1日。基于循证医学证据由秘书组制作推荐意见决策表，以交互式表单的形式发至每位专家，通过改良德尔菲法支持推荐意见的形成。本共识采用三轮改良德尔菲法生成，在第一轮中，所有作者对共识意见逐条进行回复，并对推荐意见进行匿名评分，对每条意见可选择“同意”“不同意”或“需修改”，对持否定态度的条目提供否定证据并可进行匿名评论。获得≥75％同意率的推荐意见直接进入第二轮；对于50％～74％同意率的意见进行修改；＜50％同意率的则被认为不适合作为推荐。第二轮与第一轮流程相似，每轮结束后公布投票结果及评论，过程中无专家退出，随后专家组成员举行线上会议以达成最终共识并核准一致性程度较高的9条推荐意见。由执笔专家撰写共识初稿，并将初稿交由全体专家组审阅，根据反馈意见进行讨论修改，最后形成终稿。本共识全文共1个版本，由《中华麻醉学杂志》发表，共识发表后将有计划地在全国组织推广，并在发表后2年评价该共识对于成人反流误吸高危人群全身麻醉管理现状的影响，了解共识传播情况及对临床决策的影响。

概述

一、围术期反流误吸的定义

围术期反流误吸是指在全身麻醉诱导时、手术过程中或术后，患者胃内容物被动反流或患者主动呕吐，由于缺少有效的咽喉部保护性反射，导致胃内容物进入声门以下的呼吸道。

二、反流误吸的机制

人体主要有两条防线阻止胃内容物到达咽部，即食管上段括约肌（UES）和胃食管交界处的食管下段括约肌（LES），以LES为主。LES为食管下段一层2～4cm增厚肥大的环状肌层，在正常情况下LES保持一定的张力，维持胃食管连接部的压力始终高于胃内压，阻止胃内容物反流至食管[sup]［19⁃21］[/sup]。LES的张力受神经、激素、药物和病理等因素影响；胃内压主要受腹内压、胃内容物容积等影响。胃内压升高或LES张力下降，致胃内压超过LES的张力，胃内容物即可反流至食管、咽喉并流入呼吸道。全身麻醉诱导用药可降低LES张力，同时使患者失去吞咽、咳嗽等呼吸道保护性反射的能力，易使饱胃患者胃内容物反流、进入呼吸道，导致误吸。

三、反流误吸的危险因素

正常成人饮水后2ｈ、摄入固体食物4～6ｈ后，胃基本被排空[sup]［22⁃23］[/sup] 。部分患者禁食禁饮未达到指南推荐时长，或由于急诊手术的急迫性及其他病理因素导致胃排空延迟，均可使患者处于饱胃状态而面临反流误吸的高危风险。危险因素包括患者因素、麻醉因素（如麻醉过浅、喉罩置入等）、手术因素（如腹腔镜手术等），本共识重点介绍患者因素：

1.未禁食禁饮、禁食禁饮时间不足或时间不可靠：择期手术未按照指南禁食禁饮的患者或无法判断禁食禁饮状态的可靠性。在急诊手术中，部分患者无法自诉禁食禁饮时间。

2.胃排空时间延长：高龄患者[sup]［24］[/sup]、妊娠（＞20周）[sup]［25］[/sup]、病态肥胖（ＢＭＩ ≥40kg/ｍ[sup]２[/sup] ）、胃减容术后[sup]［26］[/sup]、导致胃轻瘫的慢性疾病（糖尿病、慢性肾病、神经肌肉疾病等[sup]［27］）[/sup]、食管病变（食管裂孔疝、胃食管反流、贲门失弛缓症、食管癌∕狭窄等[sup]［20］ [/sup]）、其他消化系统疾病或手术史（急性胆囊炎、阑尾炎，食管/胃/胆囊/胰十二指肠切除手术史及消化道重建术后等[sup]［28］[/sup]）、吞咽功能障碍（帕金森、阿尔茨海默病等[sup]［29⁃30］[/sup]）、近期特殊用药史（阿片类药物或减肥药物如 GLP⁃1受体激动剂等[sup]［31⁃32］[/sup]）、患者应激状态（急性疼痛或创伤状态）、先天性无痛症等。

3.急诊手术和其他：急腹症（如肠梗阻、幽门梗阻等导致胃潴留）、意识状态改变（重症颅脑外伤、癫痫状态、脑病、酒精或药物中毒等[sup]［33］[/sup]）、呕吐反射受损（肠内营养、球麻痹等[sup]［34］[/sup]）、气管食管瘘等。

四、反流误吸的临床诊断

1.临床表现

（1）急性呼吸道梗阻：常因反流物中较大的固体物质阻塞呼吸道所致，如不能及时解除梗阻，可因缺氧致心搏骤停甚至死亡。

（2）“哮喘样” 发作：吸入强酸性液体（pH值＜2.5，如胃液等）可致小气道炎症、渗出、充血、水肿导致的狭窄，在误吸严重区域可闻及哮鸣音[sup]［35］[/sup]。

（３）吸入性肺不张：吸入物阻塞支气管，加之呼吸道炎症反应及分泌物增加引起局部阻塞性改变，导致远端肺泡无法进行通气，远端肺泡气体被吸收后引发肺不张。

（４）吸入性肺炎：严重程度因吸入物的含量、酸度及患者特征而异，从轻度和亚临床肺炎到进行性呼吸衰竭等程度不等。吸入酸性物质、动物脂肪等早期引起化学性肺炎，表现为低氧血症、发热、心动过速以及胸片和肺部其他检查结果异常；若患者存在吸入物细菌定植的条件，如不良的口腔卫生、宿主防御能力下降等，则可继发细菌感染性肺炎，严重者可致急性呼吸窘迫综合征或呼吸衰竭[sup]［6，24，36］[/sup]。

2.体格检查

当误吸发生时，经呼吸道可吸引出胃内容物，或呼吸道分泌物显著增加。听诊可闻及呼吸音增粗和/或双侧哮鸣音，吸入物阻塞支气管可致相应部位听诊呼吸音消失；误吸后 24～48ｈ内可出现不同程度的肺实变，听诊可闻及湿啰音，严重者呼吸音减弱甚至消失[sup]［37⁃38］[/sup]。

3.辅助检查

由于肺内分流增加、缺氧和二氧化碳潴留，早期动脉血气分析可表现为动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压升高，ｐＨ值降低等。

根据误吸的量和质不同，影像学表现多样，仰卧位患者最常见的受累肺段为上叶后段和下叶背段，半卧位时下叶基底段也会受到影响，后期如合并细菌感染，则可累及全肺[sup]［39］[/sup]。胸部Ｘ线可表现为受累肺野不规则的斑片密度影，若患者自主呼吸存在，则可表现为透亮度增加、肺纹理稀疏等过度通气表现，误吸程度较轻时可无异常。胸部CT表现中，较大固体物质误吸后胸部CT扫描可显示支气管内存在占位，需与支气管内恶性肿瘤相鉴别[sup]［37，40］[/sup]；液体吸入物扩散可表现为双侧弥漫性沿支气管树分布的散在磨玻璃密度影及片状密度增高影[sup]［41］[/sup]。

4.其他

人工或机械通气时，喉痉挛、支气管痉挛可导致气道压力升高和肺顺应性下降。在确保气管导管位置正确及呼吸机参数设置正常时，仍可观察到低氧血症、低血压及心动过速等，则可能为反流误吸导致的肺换气功能障碍。

五、成人改良快速顺序诱导插管的定义

改良快速顺序诱导插管流程（MRSII）指反流误吸高风险患者在全身麻醉诱导过程中，通过降低胃内压、利用重力落差阻止胃内容物反流和缩短胃内容物反流误吸危险窗口期等组合措施，以期患者安全完成全身麻醉诱导插管操作的流程[sup]［42］[/sup]。

六、MRSII的适应证

1.存在反流误吸危险因素的择期全身麻醉手术；

2.急诊全身麻醉手术。

MRSII 专家组意见1：

胃内容物反流误吸为手术患者呼吸系统严重并发症之一，易引起患者呼吸功能不全、多脏器功能衰竭甚至死亡，应引起广大麻醉从业人员的高度重视，熟练掌握应用MRSII的适应证和MRSII流程，有助于减少胃内容物反流误吸并发症发生。

麻醉前准备

一、胃容量评估

术前应仔细询问病史，特别是消化系统疾病史、上消化道手术史、糖尿病史等各种潜在胃排空障碍因素，急诊全身麻醉患者不论是否达到相应禁食时间，宜依MRSII流程处理。

目前胃容量评估的金标准为核素扫描[sup]［43］[/sup]，然而在全身麻醉患者中可行性较低。床旁胃部超声的应用有助于对患者的胃内容物进行定性和定量评估[sup]［14，44⁃45］[/sup]。但床旁胃部超声需要系统专业培训，且在临床使用中有一定局限性[sup]［46］[/sup]，关于胃超声的研究数据大多来自健康志愿者，对于胃肠道疾病、孕妇、肥胖、儿童、糖尿病等特殊患者，超声预测误吸风险的准确性和可靠性仍有待进一步研究确定[sup]［44，47⁃49］[/sup]。超声评估的最佳区域是胃窦部，其横截面积（CSA）与胃容积之间存在显著正相关，是测量胃容积最重要的参数[sup]［50⁃51］[/sup]。CSA扫描最佳体位为右侧卧位，因胃窦部在该体位位于胃的最低点，敏感度和特异度最高，与胃容量的相关性更好[sup]［52⁃53］[/sup]。高危患者的超声成像表现为任何体位下扫描定性为固体∕粘性液体物质或＞1.5ml/kg清亮液体[sup]［54⁃55］[/sup]。研究显示，右侧卧位下CSA＞10cm² 是简便的CSA上限，可作为正常空腹成人胃容积上限的参考值[sup]［56］[/sup] 。

如无床旁超声或超声不能显示时，患者表现为明显腹胀、呼吸浅快者，常提示腹内压的显著升高。

二、气道评估

评估患者是否为困难气道。此类患者全身麻醉诱导插管时间长、常需人工辅助呼吸致胃内压升高，反流误吸风险窗口期延长，风险显著增加，需充分知情同意。如为可预料的困难气道合并饱胃，可按困难气道处理流程完成气管插管操作。

三、生命体征监测及静脉通路建立

除常规生命体征监测外，必要时行有创动脉血压监测有助于观察和处理因患者体位改变及麻醉药物本身带来的血流动力学波动。

麻醉诱导开始前须确认静脉通路通畅可靠，保证麻醉用药迅速起效缩短反流误吸窗口期。

四、麻醉机和相关物品准备

确认麻醉机和氧源状态正常，备好粗大口径、吸力良好的吸引管路，备好视频喉镜、插管器具及辅助用品。

五、关于胃管的放置

放置胃管可引起患者的痛苦不适，妨碍面罩通气，削弱 LES和UES抗胃内容物反流的作用，且存在胃管置入过程中引起鼻出血、食管穿孔和胃管误入气管等并发症的风险[sup]［57］[/sup]。胃管引流液体胃内容物效果相对较好，但对固体、半固体胃内容物有效性存疑［58］，同时还受胃管型号、位置、患者体位等因素影响[sup]［59］[/sup]。目前为止，尚不清楚胃管防止胃内容物反流的有效性，以及是否会增加误吸风险。

特殊患者对于胃管放置的要求不同：

1.肠梗阻胃内容物潴留导致胃扩张和胃内压增高，严重者可因腹胀、腹内压升高致使患者呼吸浅快。对于合并明显腹胀、呼吸浅快，和/或影像学评估证实为大量液体胃内容者，麻醉诱导前须放置胃管引流。

2.食管病变贲门失弛缓症患者由于食管下段膨胀，颗粒物通常停留在食管下段数十小时甚至数天，即使使用宽口径胃管，也难以将半糊状颗粒食物清除。人工通气后扩张的肺挤压膨胀的食管，易引起食管内容物反流，可术前行胃镜下吸引。食道下段静脉曲张者置入胃管可能引起大出血，咽后壁憩室置入胃管可能导致憩室穿孔，放置胃管需特别谨慎。

MRSII专家组意见2：

择期全身麻醉患者术前须注意病史采集，急诊全身麻醉手术患者应视为反流误吸的高危人群，必要时可用超声评估胃内容物的性质和容量。麻醉诱导前，应确保静脉通路通畅，有条件行有创血压监测。对于严重腹胀、影像学证实为大量液体胃内容者须放置胃管，维持胃管体外端开放并处于持续重力引流状态以降低胃内压；麻醉诱导前已放置的胃管无需拔除，但应充分吸引，有条件可保留负压吸引装置。

预氧合与窒息氧合技术

一、预氧合

低氧血症仍是麻醉诱导时的主要并发症及导致患者麻醉诱导期死亡的重要原因[sup]［60⁃62］[/sup]，在气道管理的过程中维持氧合对保证患者安全至关重要。为了预防全身麻醉诱导呼吸暂停期间的缺氧，麻醉诱导前使用100％的氧气进行预氧合仍是全身麻醉诱导的标准流程。呼吸暂停的安全时限，即氧饱和度不下降的呼吸暂停时间（DAWD），通常指从通气暂停或呼吸停止至脉搏血氧饱和度（ SPO[sub]2[/sub] ）下降至90％的时间，在此之后SPO[sub]2[/sub]会急剧下降。健康人群在吸入空气的情况下，DAWD仅1～2min[sup]［63⁃64］[/sup]，且随着ＢＭＩ增加，DAWD逐渐缩短[sup]［65］[/sup]，预氧合的目标是延长 DAWD。

人体内氧气主要储备于血液、组织及肺中[sup]［66⁃67］[/sup]。肺功能残气量（FRC）以气态形式储存氧气，是最重要的氧储存形式，吸入纯氧（密封环境或氧流量大于患者吸气流速）主要置换FRC中的氮气部分，可使健康人群肺泡氧浓度升至接近90％。此时停止呼吸 6～8min 后 SPO[sub]2[/sub]才会下降至90％，可有效延长呼吸停止期间患者的安全时限[sup]［68］[/sup] 。

预氧合可分为两个阶段，即氧流量洗出麻醉环路中氮气部分和肺泡洗出 FRC中的氮气部分，两阶段氧气洗入和氮气洗出速率均呈指数函数关系。麻醉环路洗出速率依赖于回路大小和氧流量。FRC洗出阶段速率由时间常数（T）控制，与FRC成正比，与肺泡通气量成反比。在1T、2T、3T和4T后，肺内氧浓度分别约增加原值的63％、86％、93％及98％[sup]［66］[/sup]。预氧合效果评价通常是经验性的，有监测条件时患者呼气末氧浓度＞90％或呼气末氮气浓度＜５％均提示预氧合效果良好[sup]［69］[/sup]。

预氧合可由下述方法进行：

1.潮气量呼吸法：正常患者选择密闭贴合的面罩，开放麻醉机APL阈，持续吸入≥5L/min 的新鲜氧流量（大于自身分钟通气量，以潮气量法呼吸约3min，可使肺泡氧浓度提升至接近90％的水平[sup]［40］[/sup]。若面罩无法密闭，氧流量要大于患者峰吸气流速（18～20L/min）才被认为吸入纯氧。可通过加大麻醉机氧流量、嘱患者深呼吸以提高肺泡氧浓度上升速率。产妇预氧合时间相对较短，２min内即可完成，且需要更高的新鲜气体流量（≥10Ｌ/min）；而老年患者可能需要５min。

2.肺活量呼吸法：在需要紧急气管插管的情况下，此方法可缩短预氧合时间。60s内8次肺活量法效果优于30ｓ内4次肺活量法，不推荐常规使用30s内4次肺活量法[sup]［70⁃72］[/sup]。

3.经鼻高流量氧疗（HFNC）：该方法可缩短肺泡预氧合的时间，稍增加患者功能残气量并延长呼吸停止期间的安全时限[sup]［73⁃75］[/sup]，可单独和联合使用，HFNC具有潜在胃内压升高的风险，误吸高风险患者慎用[sup]［75⁃76］[/sup]。

二、窒息氧合技术

正常人单位时间内消耗的氧气多、产生的二氧化碳少。由于二氧化碳在血液组织中的高溶解度，在呼吸暂停过程中，约250ml/min的氧气从肺泡进入循环系统，只有8～20ml/min的二氧化碳进入肺泡，导致肺泡内的净压力略低于大气压，形成了负压差（约－240ml/min），可产生经咽部至肺泡的气体流，这一现象称之为窒息氧合[sup]［77］[/sup]。

窒息氧合适用于FRC 小和困难气管插管患者[sup]［78］ [/sup]，可经多种技术实现（经面罩、鼻咽/口咽导管、经气管/支气管导管、HFNC等），各技术效果可能存在一定差异。鼻咽导管给氧可使患者在气管插管操作期间利用窒息氧合原理持续向肺泡补充氧气[sup]［79⁃80］[/sup]，有研究显示，其窒息氧合效果并不逊于高流量[sup]［81］[/sup]，并优于面罩给氧。目前，印度困难气道协会已将鼻导管15Ｌ/min 氧流量的窒息氧合技术作为产科全身麻醉的常规措施。为避免严重的气压伤发生，须在该技术进行前确认鼻及鼻咽部通畅性。口咽导管在口腔占据一定空间，影响喉镜暴露，可能会因此延长插管成功时间。有临床研究表示，HFNC技术对预氧合及窒息氧合的有效性在重症人群中使用效果具有异质性[sup]［82⁃85］[/sup]，反流误吸高危患者临床应用效果需要进一步研究[sup]［86⁃87］[/sup]，可作为有条件的医疗单位个体化运用的选择。

MRSII专家组意见3：

对于非预期困难气道的误吸高危全身麻醉患者，建议诱导前选择贴合面部、型号合适的面罩，以≥５Ｌ/min的氧流量、开放APL阈，预氧合２～５min。待患者自主呼吸消失后，可轻托下颌开放气道、开放APL阈同时使用面罩持续给氧以维持窒息氧合。

对于预期困难气道或功能残气量明显减少的小儿、孕妇、肥胖等患者，推荐常规充分预氧合后，采用适宜有效的窒息氧合方式（如HFNC等），以利于延长气管插管操作期间的无呼吸安全时限。

体位选择

目前相关调查研究显示，不同国家、地区的麻醉医师在饱胃患者全身麻醉诱导期间采用不同的体位，如头低足高位、头高足低位、平卧位等[sup]［18］[/sup]。平卧位患者麻醉诱导后膈肌松弛上移、FRC减少，气管插管无通气安全时间缩短，胃和咽喉之间缺少重力差，易发生胃内容物反流。头低位者需人工通气风险增加，易使胃内容物聚积于胃食管交界处，麻醉诱导、LES松弛后，胃内容物反流几乎难以避免。

抬高患者上半身或手术床头，可促使膈肌下移、增加FRC，显著提高肺泡氧储备，从而延长气管插管无通气安全时限[sup]［88⁃92］[/sup]，并在咽喉与胃之间形成重力落差，阻止胃内容物反流。随着抬高的幅度增加可使胃内容物反流误吸的风险降低，但由此引起的回心血量下降、循环波动的风险则相应增加，气管插管操作的难度也相应增大，需仔细平衡风险和收益。建议误吸高危患者全身麻醉诱导插管期间，手术床头或患者上半身以抬高约30°为宜。

MRSII专家组意见4：

误吸高危患者全身麻醉诱导插管期间，手术床头或患者上半身抬高约30°，可增加肺功能残气量及肺泡氧储备，延长气管插管无通气安全时限，在胃咽喉间形成重力落差，减少胃内容物反流的可能性。若该体位下患者呕吐，误吸可能性增加。

人工通气

目前几乎所有的RSI 和RSII的流程版本均建议在患者自主呼吸消失后不使用面罩人工通气。人工通气时膈肌下移可致腹腔压力升高，或直接挤压近邻膈肌的胃，气体可经食管进入胃升高胃内压，增加反流误吸风险，且与人工通气幅度呈正相关。食管手术后胸腔胃或贲门失弛缓症患者食管，受膨胀肺直接挤压，可触发其内容物反流。

在气管插管操作期间，如患者SPO[sub]2[/sub]维持在安全范围，则短时间呼吸暂停和轻度二氧化碳蓄积不会对患者产生实质性影响。若患者FRC低、氧耗大或气管插管过程遇阻，SPO[sub]2[/sub]下降至危急状态，须立即行人工通气维持氧合[sup]［93］[/sup]。建议采用面罩辅助下小潮气量、高频率人工通气，以减少胃内进气量，减轻膈肌下移幅度，尽量减轻胃内压上升的程度。有研究表明，10cmH[sub]2[/sub]O（１cmH[sub]2[/sub]O＝0.098KPa）相比更高的吸气压力（15、20cmH[sub]2[/sub]O）可减少麻醉诱导期面罩通气中胃充气发生率[sup]［84⁃96］[/sup]。但低至10～15cmH[sub]2[/sub]O 的吸气压力则可能导致部分患者（呼吸顺应性差、肥胖或腹内压力增加者）通气不足，需要更高的吸气压力来维持足够的通气[sup]［96⁃97］[/sup]。在危重急救情形中，即使是熟练的麻醉医师在手控正压通气或容量控制呼吸时，均易造成压力过高，从而导致胃内压增加。临床中用于决策的最佳面罩压力应根据患者个体化特征和所应用麻醉技术的背景下进行，以不超过15cmH[sub]2[/sub]O为宜。

双管喉罩作为一种紧急气道管理工具，可用于饱胃患者正压通气失败或气管插管未能建立可靠气道时，以避免患者发生严重低氧血症[sup]［98］[/sup]。但使用喉罩人工通气，不能减少饱胃患者反流风险，仍可能发生误吸[sup]［99］[/sup]。由此也可以看出预氧合和窒息氧合的重要性。

MRSII专家组意见５：

误吸高危患者全身麻醉诱导时，若SPO[sub]2[/sub]在安全范围，在气管插管成功、套囊注气前，尽可能避免人工辅助通气，因其可增加反流误吸的风险。在必须人工通气时，推荐使用面罩小潮气量、控制峰气道压力不超过15 cmH[sub]2[/sub]O的人工通气。目前证据不能证明喉罩更加安全。

环状软骨加压

1961年，Sellick[sup]［100］[/sup]将环状软骨加压作为RSI的关键因素引入临床实践。通过加压使环状软骨后缘向后靠近第5颈椎椎体，从而封闭上段食管。最初关于环状软骨加压的研究主要是基于尸体的小样本研究。后续有研究显示，环状软骨压力会导致食管进一步外侧移位，甚至会导致LES松弛，反而增加反流误吸风险[sup]［101］[/sup]。且Sellick手法可能诱发患者恶心呕吐。临床中亦有施加了环状软骨加压仍出现反流误吸的个案报道。一项3472例急诊RSI病例中应用环状软骨加压的随机、双盲研究表明，使用环状软骨加压并未降低误吸发生率，反而增加了插管难度[sup]［102］[/sup]。但也有研究认为，使用环状软骨加压可抑制空气进入胃，从而减少需正压通气改善氧合情况下反流误吸的风险。

当患者清醒时，施加10N的力（约1kg）；镇静状态下推荐施加压力为30N（约3kg），但按压位置和按压力量可能存在严重偏差，需进行系统培训[sup]［103⁃104］[/sup]。目前也有关于环状软骨按压的替代手法，如左侧气管旁食管加压[sup]［105］[/sup] 等。环状软骨加压的确切效果如何存在争议[sup]［106］[/sup]。环状软骨加压过程中影响喉镜暴露、气管插管、喉罩置入须立即停止加压。

MRSII专家组意见６：

环状软骨加压不为禁忌但不作常规推荐，对于严重腹内压升高或需要面罩辅助通气维持氧合的患者，环状软骨加压可能有益。环状软骨加压过程中影响喉镜暴露、气管插管、喉罩置入须立即停止加压。

麻醉诱导用药

一、给药时机及方式

经典RSI的用药方案为硫喷妥钠复合琥珀酰胆碱。目前，临床上有多种镇静、肌松药物可用于饱胃患者的全身麻醉诱导方案[sup]［107］[/sup]。须选用起效迅速的诱导药物，应于诱导前预先计算药物用量。药物选择需考虑患者状态，包括严重创伤、低血容量、低血压、高龄危重症等，并于麻醉诱导开始前适当补液，备好相应的血管活性药，做好前述各项准备[sup]［108］[/sup]。麻醉诱导一旦开始，要求连续、快速实施整个流程，直至气管插管完成、套囊注气。

二、诱导前用药

既往推荐多种用药，包括胃肠道动力药和制酸药。麻醉诱导前口服0.3mol/L 枸橼酸钠30ml，可以部分中和胃酸[sup]［109］[/sup]；H2受体拮抗剂如雷尼替丁，麻醉开始前 1ｈ静脉注射100ｍｇ，有助于减少胃酸量和增加pH值[sup]［110］[/sup]。胃肠动力药胃复安，麻醉开始前90min静脉注射10～20ｍｇ，可减少胃容积，增加LES张力。Ｍ受体拮抗剂可减少胃液分泌，同时也引起LES张力下降[sup]［111］[/sup] 。

胃内容物误吸引起肺损伤的原因不限于胃酸，颗粒食物同样危害巨大，上述药物效果有限，需提前用药等待起效，且部分患者无法口服。

三、镇静催眠药

对于循环稳定的患者，丙泊酚起效快、镇静效果佳，可作为全身麻醉诱导的首选药物[sup]［15，112］[/sup] ，其主要副作用为心血管抑制，老年危重患者需谨慎，常伴血压下降，临床医师需预判低血压的发生并及时处理[sup]［113⁃114］[/sup]。依托咪酯被认为是一种血流动力学影响较小的诱导药，缺点为肾上腺皮质功能抑制、术后恶心呕吐发生率高、需要复合阿片类镇痛药抑制气管插管的心血管反应等[sup]［112，115］[/sup] ，但目前几乎没有证据表明，单次诱导剂量依托咪酯后肾上腺皮质抑制有害[sup]［116⁃117］[/sup]，认为其仍可作为循环不稳患者的诱导镇静药使用。但尚不清楚依托咪酯触发的肌阵挛是否会升高胃内压、增加胃内容物反流误吸的风险。咪达唑仑、瑞马唑仑起效时间相对较长，镇静深度不足，并非MRSII流程理想的镇静药物[sup]［118⁃119］[/sup]。

四、阿片类药物

阿片类药物可减少气管插管时的心血管反应，特别是老年、冠心病患者或使用依托咪酯全身麻醉诱导的患者等。瑞芬太尼、阿芬太尼等快速起效的阿片类药物可作为减少插管反应的选择性用药；芬太尼和舒芬太尼的临床应用也较多，达峰时间略长于前两者[sup]［120⁃121］[/sup]。使用中需注意阿片类药物诱发的咳嗽及血流动力学波动，可分次酌量谨慎给予。

五、肌肉松弛剂

在全身麻醉诱导时使用肌松药，有利于暴露喉及声门、降低气管插管难度、缩短气管插管时间[sup]［122⁃124］[/sup] 。传统RSI使用琥珀酰胆碱，剂量为1.0～1.5mg/kg（总体质量），起效快，用药45～60s后可行气管插管[sup]［125⁃128］[/sup]。但应避免在已知或可致高钾血症的患者（如个人或家族恶性高热病史；＞24h烧伤或挤压伤病史；乙酰胆碱受体可能上调的病患如肌萎缩症、脱髓鞘性神经肌肉疾病、长期制动、严重脊髓损伤和持续时间＞7d的脓毒症患者）中应用。琥珀酰胆碱的肌颤搐作用可致一过性腹内压和胃内压升高，增加胃内容物反流误吸的风险。由于其副作用较多，近年来使用有所减少。罗库溴铵为目前MRSII流程中首选的非去极化肌松药，起效速度呈剂量依赖性，0.9～1.2mg/kg（理想体质量）的使用剂量，用药60～90ｓ后可获得满意的插管条件和良好的一次插管成功率[sup]［125⁃126，129］[/sup]。

罗库溴铵用于清醒患者麻醉诱导可引起严重的静脉注射痛，宜待患者意识消失后静脉注射药物。琥珀酰胆碱禁忌或需要较长时间的肌肉松弛者适用。舒更葡糖钠为一种可包裹罗库溴铵的环糊精，可快速逆转肌松作用[sup]［130］[/sup]，目前临床应用日趋广泛。

MRSII专家组意见７：

反流误吸高危全身麻醉患者无需术前用药。在完成相关准备工作后，静脉注射诱导剂量的丙泊酚或依托咪酯；复合 1.0～1.5mg/kg琥珀酰胆碱或 0.9～1.2mg/kg罗库溴铵，选用与气管插管剂量相匹配的阿片类药物，待肌松药起效后行气管插管。

气管插管及拔管

以最短时间成功插管为首要目标，并准备好困难气管插管用具。将手术床头或患者上半身抬高约 30°，备好脚凳，将患者调整为利于气管插管操作的“嗅花位”[sup]［131］[/sup]。视频喉镜可使困难气管插管次数显著减少并有利于避免食管插管[sup]［132⁃135］[/sup]，有条件时可选用。由有经验的麻醉医师进行操作，使用探条、管芯塑形可有效提高一次插管成功率[sup]［136］[/sup]。待确认气管插管成功、套囊注气后，连接呼吸回路方可开始人工通气。

部分患者反流误吸发生在麻醉恢复期，因此误吸高危患者拔管需要严格掌握标准。其先决条件为麻醉药逆转充分，生理参数稳定，自主呼吸规律并可维持足够气体交换。对于饱胃状态仍存疑者可将患者调整成半坐位（尤其在肥胖/阻塞性睡眠呼吸暂停患者），如已有鼻胃管置入，应在拔管前抽吸，并将气道及口腔清理干净。确认不需要二次气管插管同时患者咽喉部保护性反射存在时方可拔管[sup]［137］[/sup]。拔管期间进行预氧合，并可由有经验的麻醉医师进行指导[sup]［138］[/sup] 。

MRSII专家组意见8：

麻醉诱导开始前做好包括困难气管插管的准备，由经验丰富的麻醉医师使用视频喉镜插管。在完成气管插管、套囊注气后开始人工通气。应严格把握误吸高危人群气管拔管的指征，以防麻醉恢复期反流误吸。

反流误吸的处理

若在麻醉诱导和/或喉镜暴露过程中发生误吸，应立即改头低位，有条件可转为右侧卧位，使用粗吸引管迅速行口腔及咽部吸引，建议呼叫帮助，最快速度建立气道，将维持充足的氧合放在首要位置[sup]［139］[/sup]。建立气道后采取纯氧通气，并联合呼气末正压，根据误吸的严重程度结合动脉血气分析的动态结果，调整潮气量、吸呼比、吸入氧浓度和呼气末正压水平等优化机械通气。

在维持氧合的前提下，若吸入物为液体（例如纯胃酸）则立即行气管内吸引和支气管镜深部吸引，不建议常规行支气管镜灌洗，因液体往往扩散迅速，可能导致液体进入更深的外周肺段。若气管内分泌物较多或存在粘稠痰栓，可在吸引后使用温生理盐水进行适当灌洗。若考虑吸入物存在固体颗粒，应行支气管镜检查，可从主气道中清除固体物质，最大限度防止和减少异物导致气道梗阻和远端肺不张的发生，降低感染风险，同时可采集肺抽吸物样本以测定pH值和进行病原学诊断[sup]［39］ [/sup]。

误吸的进一步治疗应根据后续症状进行调整。若患者存在支气管痉挛，可全身应用茶碱或局部应用沙丁胺醇松弛支气管平滑肌，解除因反射性收缩导致损伤较小肺段的气道痉挛[sup]［140］[/sup]。误吸往往伴随不同程度的吸入性肺炎，一般情况下，在病原学尚未明确时，经验性选择合适的抗生素，通过对支气管镜检查获得的标本进行细菌学检测，结合患者治疗反应指导后续抗生素调整用药[sup]［39］[/sup]，无明显细菌生长时建议停用抗生素[sup]［141］[/sup]。此外，误吸治疗不推荐常规静脉应用类固醇，大剂量皮质类固醇可否减轻或抑制急性期炎症反应尚未得到证实，反而可能会对危重患者的死亡率产生不利影响[sup]［39，140］[/sup] 。

若患者存在顽固性低氧血症，合并危及生命的难治性呼吸衰竭或心源性休克等，条件允许时可考虑体外膜肺氧合作为最终救治手段[sup]［142］[/sup]。在处理了误吸的最初阶段后，必须与外科讨论计划手术的情况，尽可能取消择期手术，急诊手术应局限于保证患者安全的简化手术。总之，误吸的治疗是非特异性和辅助性的。在此前提下，识别高危患者，采取相应措施预防误吸的发生显得尤为重要。

MRSII专家组意见9：

诱导发生反流时，应立即头低脚高位快速建立气道，在维持氧合的基础上使用粗吸引器吸引反流物，根据反流物性质决定是否行支气管镜灌洗，建议合理使用抗生素，不推荐常规使用大剂量类固醇类药物。

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参考文献

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