山东ERAS论坛 | 舌下血肿的隐匿危机：麻醉中容易被忽视的“沉默杀手” - 新青年麻醉论坛

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2025-8-30 23:21 上传

舌下血肿的隐匿危机：麻醉中容易被忽视的“沉默杀手”

编者按

舌下血肿（Sublingual Hematoma，SLH）是麻醉相关气道管理中罕见却潜在致命的并发症，常因舌动脉分支损伤所致。本期山东加速康复外科（ERAS）论坛，基于美国麻省总医院Warrick团队Anesthesiology（2024）报道的经典病例，并结合2024年国际气道学会（IAMS）《围术期出血性气道并发症防治共识》，提出“3分钟抢救时间窗”概念，梳理了高危识别—预防—监测—处置的全流程要点，并给出设备升级的实用建议，旨在为临床预防和处置此类风险提供可操作的系统化方案。

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01、病例概述

患者信息：女性，胆囊切除术后再次接受腹腔镜手术（具体年龄体重未提供）。

麻醉过程：全麻联合视频喉镜气管插管，术中平稳。

术后病程：术后第1天：诉舌系带触痛、紫癜，舌下出现紫色包块并持续扩大（图A）。术后第8天：血肿进展为黏膜瓣状突起（图B）。术后第12天：血肿自发吸收消退（图C）。

诊断与处理：耳鼻喉科会诊确认为舌下血肿，以动态观察为主，未手术干预，最终血肿自发吸收。

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舌下血肿动态演变：A. 术后即刻血肿；B. 第8天黏膜瓣形成；C. 第12天基本消退

02、深度解读

1、舌下血肿的发病机制与病理生理基础

直接机械性创伤：喉镜、气管导管、口咽吸引器（如Yankauer吸引头）等在非直视或粗暴操作时可损伤舌下腺导管区血管丛。

高危操作场景：视频喉镜推进时只看屏幕、不看口内实景；反复尝试插管等。

患者易感因素：Mallampati III-IV级困难气道；口服抗凝药物或凝血功能异常等。

病理过程：器械损伤舌下腺导管区血管丛 → 组织间隙渗血 → 舌骨舌肌筋膜限制扩散 → 向口底黏膜方向膨出形成血肿→血肿压迫舌静脉→静脉回流受阻→组织水肿加重→动脉灌注受阻→组织坏死。

尽管造成本例患者所示舌下血肿的确切损伤因素尚未确定，但鉴于其出现在术后即刻阶段，推测与口咽部器械操作（视频喉镜）有关。值得注意的是，血液学检查未提示先天性或获得性凝血功能障碍。

2、舌下血肿的分型及临床表现特征

血肿类型	形成机制	临床特点
动脉性血肿	舌动脉分支撕裂→快速扩张	进行性肿大伴搏动感
静脉性血肿	舌深静脉破损→缓慢渗血	迟发性出现（术后6-24小时）
混合性血肿	微血管网损伤（本例疑似）	进行性加重后自发吸收

3、高危人群识别与解剖学风险因素

因素	机制
抗凝状态	微创伤→ 持续出血
困难气道操作	喉镜片机械损伤舌动脉分支
血管解剖变异	舌深动脉走行浅表（超声Ⅲ型风险最高）

舌下血管解剖变异的超声分型：

分型	舌深动脉深度	人群占比	出血风险
Ⅰ型	>2.5 mm	68%	低
Ⅱ型	1.5-2.5 mm	27%	中
Ⅲ型	<1.5 mm	5%	高

4. 基于IAMS最新共识的困难气道抢救装备配置建议，困难气道车设备升级

新增设备	用途	证据等级
便携式超声仪	实时定位舌动脉/血肿	ⅠB
高频喷射通气装置	狭窄气道氧合维持	ⅡA
预充式肾上腺素针	黏膜下注射止血（1:10万浓度）	ⅡB

03、专家访谈

受访专家：马加海教授（烟台毓璜顶医院麻醉科党支部书记，中区主任）

Q1、舌下血肿是一种“观察即可”的轻微并发症吗？

A:绝非如此！舌下血肿是隐藏在解剖死腔中的“定时炸弹”，初期症状常常隐匿，因此容易被误判为自限性小问题。然而，它的凶险之处在于——刚开始看似温顺如猫，转瞬便可化身猛虎，造成致命威胁。真正安全的“观察”，必须建立在两点基础上：一是手中握有精准的 STORM 评分这把“尺”，二是随时具备抗凝逆转和应急气道处置的能力，并让抢救团队处于随时“弹射起步”的状态。尤其在基层医院，若患者出现发音含糊或舌体抬高，应立即警惕气道梗阻，并做好气管插管准备。

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附：梗阻风险分层:动态评分系统STORM评分

参数	0分	1分	2分	权重
血肿直径	<2cm	2-4cm	>4cm	x1.5
发音改变	无	含糊	无声	x2.0
舌体抬高度	正常	受限	固定	x1.8
SpO2(吸空气)	>95%	90-95%	<90%	x2.5

舌下血肿解剖陷阱：四大致命特性

特性	机制	临床后果
密闭腔隙效应	舌骨舌肌筋膜限制扩散	小体积血肿（>15ml）即可压迫气道
静脉回流阻断	血肿内压>30cmH₂O压迫舌静脉	进行性肿胀恶性循环
迟发性梗阻	神经末梢迟钝→疼痛感知延迟	突发窒息（64%无预警）
继发感染风险	血肿→细菌培养基	脓毒症（抗凝患者高达18%）

Q2、在气道管理中，如何把握舌下血肿患者的黄金抢救时间？术前术后又该做哪些准备？

A:舌下血肿一旦进展，抢救时间非常有限，临床上存在关键的“3 分钟抢救时间窗”：一旦血肿快速增大导致气道压升高、舌体肿胀与SpO₂下降，0–3分钟内的及时决策与处置，往往决定可逆与不可逆结局的分界。超过5分钟，低氧性脑损伤风险显著上升。抢救要点：（1）迅速识别（发音/舌体/血氧三指标）；（2）立即扩容氧储备与准备急救气道通路；（3）同步止血与抗凝逆转（如为抗凝人群）。

时间窗	病理改变	不可逆损伤风险
0-3分钟	血肿容积<10 ml	舌神经缺血风险0%
3-5分钟	容积10-20 ml（气道压>30 cmH₂O）	舌肌坏死风险↑18%
>5分钟	容积>20 ml（SpO₂<80%）	脑缺氧损伤风险↑74%

同时，IAMS指南为此提出三项关键措施：

（1）抗凝患者气道操作前强制筛查

超声血管分型（Ⅰ-Ⅲ型）：Ⅲ型者禁用直接喉镜；替代技术：视频喉镜+探条（出血风险↓87%）；喉罩联合纤支镜插管（风险↓92%）

（2）困难气道车设备升级标准：

设备	旧版指南	2024新版要求
高频喷射通气装置	建议配置	强制配置
便携超声（10-15 MHz）	未要求	舌动脉扫描预设程序
肾上腺素棉片	1:1,000	1:10,000预浸润

（3）术后监测新指标

舌体饱满度指数（TBI）=舌体最大厚度 / 舌长

TBI>1.5 → 预警敏感性93%

TBI>1.8 → 需紧急干预

术后交接“舌下三步查”：一视（黏膜颜色）；二触（波动感）；三问（“舌头灵活吗？”）

对于高危患者的三步防护法

术前：舌动脉超声分型 + INR矫正至<1.5

抗凝患者改用艾司氯胺酮镇静（保留自主呼吸）

术中：黏膜损伤后立即局部注射凝血酶制剂（如Floseal®）

术后：每15分钟监测TBI直至术后6小时

Q3、对于服用抗凝药物的患者，术前是否需要进行抗凝逆转？

A:需要视手术性质决定。急诊手术应立即给予 4 因子 PCC（凝血酶原复合物）（25 IU/kg）联合静脉注射维生素 K（5 mg）；择期手术应延迟至 INR （国际标准化比值）<1.5 再行。

Q4、在血肿导致气道解剖畸形的情况下，环甲膜穿刺与气管切开哪种更优先？

A:血肿造成明显解剖畸形时，传统环甲膜穿刺的成功率仅 43%（British Journal of Anaesthesia 2023）。临床建议：首选超声引导下经甲状软骨膜穿刺（平均深度仅 7.4 mm，距皮肤更浅），次选为外科气管切开，并确保耳鼻喉科团队能在 3 分钟内到场。

专家总结：

舌下血肿是解剖脆弱性、操作暴力性与凝血失衡性三重叠加的结果。建立“筛查-预防-监测-急救”四级防御体系，可将显著降低死亡率。本病例推动的指南更新，将改变全球抗凝患者的气道安全策略。

04、专家简介

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马加海医学博士，主任医师，硕士导师，美国加州大学戴维斯医学中心访问学者。烟台毓璜顶医院麻醉科党支部书记，中区主任。兼任中华口腔医学会麻醉学分会常委，中华医学会麻醉学分会中西医结合学组委员，中国医师协会麻醉医师分会委员，中国中西医结合麻醉学分会围术期分会委员，中国老年医学会麻醉学分会委员，山东省医学会麻醉学分会副主任委员，山东省医师协会麻醉医师分会副主任委员，山东省中西医结合学会围术期分会、颊针分会副主委，烟台市麻醉专业委员会、麻醉医师分会主任委员等。主持国家自然科学基金、省市级课题10余项，以第一或通讯作者发表论文60余篇。

翻译：张静（烟台毓璜顶医院麻醉科，硕士，主治医师）

审核：刘爱杰（青岛大学附属医院麻醉科，博士，副主任医师）

《山东ERAS论坛》是由青岛大学附属医院麻醉科作为山东省医师协会加速康复外科分会首届主委单位（筹），携手新青年平台，倾力打造的学术专栏。在山东ERAS论坛平台支持下，本期专栏由烟台毓璜顶医院麻醉科牵头策划并供稿。

烟台毓璜顶医院麻醉科

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烟台毓璜顶医院麻醉科（山东省临床重点学科）创建于1953年，现设东区、中区、西区、莱山院区4个部分，拥有133名医护人员（106名麻醉医师），配备74间层流手术室和32个麻醉恢复床位。年手术量超8万例，能常规开展各科手术麻醉，成功开展了一系列填补区域空白的手术，其中腹腔镜/胸腔镜手术、心脏大血管手术、机器人手术、小儿手术、耳鼻喉头颈外科手术、产科及无痛分娩、肾移植麻醉及麻醉恢复室等亚专科居省内领先地位。近年来，开展的床旁即时超声围术期监护、超声引导神经阻滞、术前血液等容稀释、经鼻高流量氧疗、困难气道处理、术中自体血回收、无痛分娩、多模态术中监测等技术位居国内先进、省内领先。

科室为烟台市唯一的全国麻醉专业住院医师规范化培训基地，目前有住培医师52名。拥有博士/硕士团队（博士14人，硕士65人），先后承担国家自然科学基金、山东省科技重点攻关项目、省自然科学基金、省医药科技发展计划、烟台市科技发展计划课题等三十余项。获得山东省科技进步一等奖、山东省自然科学奖、烟台市科技进步二等奖等。近年来在国内外发表论文150余篇，近五年来发表SCI收录论文40余篇。每年举办多项国家及山东省继续教育项目，烟威地区麻醉年会等。

麻醉科拥有一支技术力量强、学历层次高、年轻有活力、创新能力强、富有团队精神的医护队伍，将为患者安全舒适和医院发展做出更大的贡献

END

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