围术期质量改进倡议（POQI）：目标导向血流动力学治疗专家共识声明 - 新青年麻醉论坛

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2025-11-8 01:01 上传

03、共识声明及循证依据总结

3.1问题 1. 何谓“目标导向血流动力学治疗（GDHT）”？

3.11声明1：GDHT是一种综合性干预策略，通过先进监测技术和生理学指标，指导液体、血管活性药物和正性肌力药物的应用。

3.12声明2：血流动力学管理的目标是优化组织氧供，维持正常的细胞代谢功能。

20世纪70年代，随着监测技术的发展，心输出量（CO）与全身氧输送量（DO₂）的测定得以实现。早期研究发现，术后存活患者的心输出量和DO₂显著高于非存活者，基于此，研究者提出，通过提升心输出量和DO₂,可能降低术后并发症的发生率及患者死亡率。

全身氧输送（DO₂）是指心血管系统每分钟向全身组织输送的氧气总量（以毫升计），计算公式为：DO2（ml⋅min−1）=心输出量（CO,L⋅min−1）×动脉血氧含量（CaO2）。DO₂的主要决定因素为心输出量，其中，将平均动脉压（MAP）维持在60–65 mmHg以上，是保证器官有效血流灌注的关键。GDHT的实施，通常依赖特定的监测手段与标准化操作流程，围绕前负荷、后负荷和心肌收缩力的优化，个体化选择液体复苏、血管活性药物或正性肌力药物。前负荷的优化是一种个体化策略，通过动态评估来判断患者对液体复苏的反应，或通过被动抬腿（passive leg raise）模拟“自体输血”效应。

GDHT的实施依据，源于一项关键观察结果：大手术后对前负荷及心输出量的优化，与微血管血流状态及组织氧合水平的改善密切相关。这一关联被定义为 “血流动力学连贯性”，其核心内涵为：宏观循环功能的改善与整体氧供的提升，可作为重要驱动因素，进一步促进微循环灌注的优化与组织层面氧供的增加。然而，在休克、再灌注损伤、炎症反应及感染等病理状态下，部分器官的组织层面可能出现血流动力学连贯性丧失的情况，此时即便宏观循环指标已达到临床优化标准，组织氧供仍可能呈现下降趋势。

综上，GDHT的核心目标，在于通过对心血管动力学指标（包括灌注压、血流量及氧输送）的个体化调控，维持或恢复机体有效的组织灌注与氧合状态。为器官功能保护及预后改善提供循环层面的支撑。

3.2问题 2. GDHT方案包括哪些组成部分？

3.21声明 3: 我们建议 GDHT 方案应具有明确的组成部分和生理学目标（强烈建议，证据质量非常低）。

如图1所示，GDHT可界定为一类总括性学术术语，其核心构成要素涵盖监测技术、关键生理目标、干预措施及实施时机，需注意的是，基于不同临床场景制定的干预策略，因适用条件、调控靶点存在差异，故不可直接比较干预措施。

3.22声明 4: GDHT 的证据基础较为复杂，涵盖多种治疗方案、不同干预措施、各类监测技术、同时还涉及手术类型差异、患者个体因素及多样化结局指标等多个维度。

尽管GDHT存在一些共同的主题和方法，但在对该干预措施展开讨论与评估时，需充分考量其在实施方法、技术选择及临床应用场景方面的多样性，以确保评估结论的客观性与临床指导的针对性。（见图1）。20世纪80-90年代，目标导向血流动力学治疗的早期探索阶段，主要依赖肺动脉导管开展监测工作。此阶段临床干预措施以液体复苏、正性肌力药物应用及红细胞输注为主，核心目标聚焦于提升心输出量与全身氧输送量，且该治疗模式被应用于多种大型手术场景。近年，相关研究中微创监测技术的应用更为普遍，如动脉脉搏波分析技术、食管多普勒技术等，监测核心亦转变为以心搏量或动态前负荷指标作为主要评估目标。临床干预方案通常包含液体复苏，必要时联合使用正性肌力药物或血管加压药；干预时机可覆盖手术期间及术后阶段，且适用的手术类型范围进一步扩大。

在此期间，外科及围术期管理领域发生多项背景性变革，包括微创手术的普及、加速康复外科方案的推广及术前筛查与准备工作的优化，这些因素均可能对围术期血流动力学管理效果产生影响。尽管相关研究在概念与目标层面具有一定共性，但具体实施路径存在明显差异，且循证证据的积累仍较为有限，导致多数Meta分析在结果解读中存在局限性。在比较目标导向血流动力学治疗的研究结局时，不仅干预措施存在异质性，研究采用的结局指标亦存在差异，这一问题已被循证证据明确列为重要限制性因素。上述情况进一步凸显了开展大规模、设计严谨的临床有效性研究的必要性，以期在当代临床实践背景下，获取关于GDHT疗效的确切证据。

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3.23声明 5: 液体反应性是GDHT的重要组成部分，其核心定义为：通过补充血管内容量，机体心搏量随之出现显著增加的生理性应答。

在目标导向血流动力学干预中，静脉液体补充是核心手段，可单独实施，也可联合正性肌力药物、血管加压药物使用。依据Frank-Starling机制，静脉回流量增加能够提升心室舒张末容积，进而增强心室收缩力并提高心搏量，但该作用存在平台效应——即当舒张末容积达到一定阈值后，继续增加静脉回流，心搏量提升效果会显著减弱。临床中，通过快速液体输注使心搏量升高的生理现象被定义为“液体反应性”，其主要用于优化心脏灌注状态，并为系统评估血管充盈程度及全身液体负荷提供依据。对于循环血容量正常的健康患者而言，通常可观察到液体反应性，且此类患者中，干预组与对照组的总液体输注量相近，液体超负荷风险相对有限。被动抬腿试验虽可模拟液体负荷状态以评估液体反应性，但由于目标导向血流动力学治疗需对患者循环状态进行频繁监测，该试验在围术期的实际应用受到一定限制。在液体输注操作中，单次快速输注量通常较小（约250 mL）；若监测提示液体反应为阴性，应立即停止液体输注，并持续监测心输出量，仅当心输出量下降至预设目标值以下时，再启动下一次液体挑战。

3.24声明 6: 血管活性药与正性肌力药是GDHT的重要组成部分，应根据血流动力学指标进行个体化滴定。

血管加压药可提升血管张力，增加全身血管阻力及心脏后负荷；正性肌力药则能增强心肌收缩力，且常伴随正性变时效应。不同药物因受体亲和力存在差异，可呈现单一效应或双重效应，其药理作用与用药剂量亦存在密切关联。在目标导向血流动力学治疗方案中，此类药物的应用主要涵盖以下三方面：1. 以容量负荷与心输出量优化为核心，同时结合平均动脉压、心率等附加目标的方案，需通过药物干预实现。2. 基于心输出量监测设定次要目标，并通过规范化滴定维持相关参数稳定。例如，FEDORA 试验在通过液体负荷优化心搏量后，进一步应用药物维持平均动脉压＞65 mmHg 及心脏指数＞2.5 L/（min·m²）。3. 部分小规模研究在优化心搏量的同时，辅以小剂量多巴酚丁胺或多巴胺等兼具正性肌力与血管扩张作用的药物。此类药物对心肌收缩力的影响有限，但可能改善微循环灌注、提升组织氧供，并减轻全身炎症反应。

3.25声明 7: 动态血流动力学参数（如脉压变异、心搏量变异）可用于预测液体反应性，但该预测价值仍存在一定局限性。

近年来，基于动脉脉搏波分析的微创心输出量监测技术已逐步应用于临床。该技术可通过捕捉呼吸周期内脉压、收缩压及脉搏波形下面积的变化，获取脉压变异（PPV）、收缩压变异（SPV）、心搏量变异（SVV）等动态血流动力学参数。在血管顺应性与心肌收缩力相对稳定的条件下，上述参数能够反映循环前负荷状态，且在部分目标导向血流动力学治疗方案中，可作为液体推注的启动阈值。其中，当SVV＞12%~13%时，提示患者容量反应性较高。然而，此类参数的准确性受多种因素限制，包括心率节律（需维持规律）、机械通气模式，以及潮气量（通常需＞8ml/kg体重，故在肺保护通气策略下应用受限）。大型临床研究表明，SVV与PPV预测容量反应性的整体准确性有限，尤其在术后自主呼吸患者中，其临床应用价值不足。尽管如此，在特定临床场景下，这类参数仍具有参考意义。例如，当SVV＜5%时，患者存在容量反应性的可能性极低，据此可避免不必要的液体负荷治疗。

3.26声明8：我们建议，以液体推注后搏出量增加＞10%～15%作为容量反应性的判定指标（强烈推荐，高质量证据）。

鉴于动态血流动力学参数及其他增加静脉回流的方法在评估前负荷反应性方面存在局限性，建议以快速液体推注（约5分钟内250毫升）后搏出量的变化作为主要判定手段。当液体推注后，搏出量较基线增加≥10%时，可判定为容量反应性阳性。搏出量增加10%~15%的阈值，已在新一代微创新输出量监测设备的研究中得到验证，并被广泛应用于围术期干预方案；即便现有设备更适合观察趋势而非绝对数值，该阈值仍具备临床指导价值。

药效学研究表明，为充分评估心输出量变化，液体负荷需快速给予，持续时间不超过5~10分钟。输注过慢（15~30分钟）时，液体可能因体内重新分布而无法有效反映容量反应；此外，血流动力学状态变化（如交感神经激活、血管活性药物调整）也可能影响容量反应性判断。需注意，快速液体推注结束后约1分钟，搏出量变化达到峰值，应以此时间点的测量值判定容量反应性。

早期危重病救治方案常采用≥500mL的液体挑战剂量，但研究表明，较小体积液体（约4mL/kg体重或250mL）即可识别出大部分液体反应者。液体推注兼具诊断与治疗双重作用，对于容量反应阴性的患者，不应继续进行液体干预。围术期研究数据显示，约40%~70%的液体推注未实现搏出量改善，属于不必要输注。250mL液体推注量被认为是在最大限度降低医源性风险前提下的合理折中方案，尤其在以动态每搏量变异度（SVV）作为限制指标的治疗策略中。

近年来亦有研究探索更低剂量的液体推注方案，部分研究提出，可在1分钟内快速给予100mL微量液体负荷试验，用于预测患者对后续250mL液体推注的反应；若该试验反应为阴性，可提前终止剩余液体输注，避免无效补液。当患者血流动力学状态稳定时，部分脉搏波分析技术可检测到搏出量5%~6%的微小增幅，此增幅可作为预测患者对全量4mL/kg液体推注容量反应的参考指标。但需注意，该方法尚未在涵盖多手术类型、多监测技术的大型有效性研究中完成严格验证，临床应用仍需谨慎。此外，通过心肺相互作用评估容量反应性的方法（如呼气末闭气试验），在围术期的应用可靠性有限，其诊断价值不及微量液体负荷试验。

3.27声明 9: 我们建议在围术期GDHT方案中，通过液体、血管加压药与正性肌力药的联合干预，实现对心搏量或心输出量及平均动脉压（MAP）的优化（强烈推荐，中等质量证据）。

细胞代谢依赖充足的血氧含量与组织灌注，而组织血流受循环容量、血管张力及心脏功能（收缩力、心率、舒张功能）共同调控。因此，GDHT方案需针对上述因素实施综合干预，但各因素间存在复杂相互作用，单一措施难以实现独立、有效调控。

多数GDHT方案以核心血流动力学指标为核心，例如通过液体反应性评估优化循环容量与心脏功能，同时调控血管阻力（或系统动脉压）及心输出量，最终实现整体血流动力学优化。RNPRESS与FEDORA研究显示，在液体推注优化心搏量后，纳入MAP目标仍具有潜在获益。其中，心搏量优化通常指再次液体负荷后的心搏量增幅＜10%，这提示心脏对容量负荷已接近最大响应，继续补液难以显著提升心输出量；此时心血管系统可视为达到特定心功能曲线下的最大心输出量，但该水平仍低于其他条件下的绝对峰值。在完成心搏量优化后，目标导向血流动力学治疗方案需进一步管理MAP等指标（如MAP＞60~70 mmHg），以维持术后器官灌注、降低器官损伤风险。

动脉血氧含量是氧输送（DO₂）的关键决定因素，主要取决于动脉血氧饱和度与血红蛋白浓度。临床实践中，建议通过适宜的通气策略与吸氧支持维持正常血氧饱和度，并将血红蛋白水平维持在安全下限以上，为目标导向血流动力学治疗提供基础支持。中心静脉或混合静脉氧饱和度可用于辅助评估氧供与氧耗平衡，但目前尚未作为围术期目标导向治疗的核心监测目标。

在GDHT方案中，液体与心血管药物联合应用的核心逻辑在于：单一干预手段难以满足大手术患者复杂且全面的血流动力学需求。具体而言，液体推注可有效纠正循环容量不足，并优化容量依赖性心脏功能，但无法单独提升系统动脉压；肾上腺素能药物虽能增强心肌收缩力、升高血压，却可能掩盖潜在的容量不足问题。因此，通过液体与心血管药物的联合干预，可实现心输出量、心搏量及血压的协同平衡，最终达成整体血流动力学优化目标。

需注意的是，该联合干预策略仍存在局限性：其一，现有监测设备无法直接量化组织灌注状态，多数监测指标（如液体反应性、搏出量估算值）均为替代指标；其二，超声心动图虽可直接评估心脏功能，但受操作条件、人员技术等因素限制，临床应用场景存在一定局限；其三，MAP水平受心输出量与血管阻力共同影响，现有干预手段多作用于全身循环，主要提升整体DO₂，而局部组织灌注不足可能由血管张力异常、局部血流分布失衡或有效循环血量不足等多种因素引发，难以通过全身性干预完全解决。

3.3问题 3：GDHT能否改善术后结局？

3.31声明 10：目前，GDHT 的临床研究已覆盖多种手术类型，但不同研究采用的治疗方案与监测技术存在较大差异，导致相关结局研究的结果尚不一致。

自20世纪80年代末以来，全球已开展逾百项围术期目标导向血流动力学治疗（GDHT）的随机对照研究，这些研究虽以大型腹部及胃肠外科手术为主要场景，但亦覆盖多专科、多样化手术类型。然而，由于各研究在对象选择、监测技术、血流动力学目标设定及干预措施方面存在显著差异，加之结局指标定义缺乏统一标准，最终导致研究结果不一致。

系统评价与Meta分析结果显示，当前GDHT相关证据呈现多元性，且多来源于样本量有限（N＜500）、存在偏倚风险的研究；目前尚无样本量较大（N＞200）的研究证实GDHT对死亡率有显著改善作用。此外，因各研究干预措施与结局指标的异质性，合并分析后的证据等级普遍为低至中等。同时，针对高风险人群的研究数据仍较为匮乏。

进一步分析表明，GDHT可降低术后并发症发生率，其中在手术切口感染（OR=0.54，95%CI：0.45~0.66）、肺炎（OR=0.69，95%CI：0.55~0.88）及吻合口漏（OR=0.61，95%CI：0.43~0.87）方面的获益最为显著，且可能降低术后肾损伤发生率、缩短术后住院时间，但目前关于其改善死亡率的证据仍不明确。从人群分层来看，胃肠及腹部手术患者、高风险手术患者可能从GDHT中获得更大获益。

总体而言，GDHT在改善部分术后结局方面显示出潜在价值，但仍需开展大规模、高质量的随机对照研究，以明确其在标准化、以患者为中心结局指标中的临床意义。

3.32声明 11：不建议在大型择期腹部手术患者中常规应用目标导向血流动力学治疗（GDHT）方案。（强推荐，高质量证据）。

3.33声明 12：对于接受大型非心脏手术的中高风险患者，可结合其个体病情与临床特征，考虑应用目标导向血流动力学治疗（GDHT）方案。（弱推荐，中等质量证据）。

3.34声明 13：不建议在目标导向血流动力学治疗（GDHT）方案中常规使用固定低剂量正性肌力药物输注（强推荐，高质量证据）。

OPTIMISE II 研究旨在评估围术期 GDHT 的临床效益。该研究为国际多中心随机对照试验，共纳入 2498 例美国麻醉医师协会（ASA）分级≥2 级、年龄≥65 岁的择期胃肠道手术患者（手术时长≥90 分钟）。干预组：接受 GDHT 干预，干预时段覆盖术中至术后 4 小时。采用未校准脉搏波分析心输出量监测仪，以 250mL 液体负荷（目标为每搏量增加≥10%）调整心脏前负荷，同时给予固定剂量多巴酚丁胺；液体推注前通过监测每搏量变异率（SVV＞5%）指导后续液体管理。对照组：采用常规液体维持方案（1mL·kg⁻¹·h⁻¹）及标准化血流动力学管理目标（平均动脉压 60~100mmHg，心率＜100 次/分）。

主要研究结局显示：1. 术后感染发生率：干预组与对照组无显著差异（23.2% vs 22.7%）。2. 急性心脏事件发生率：干预组术后 24 小时急性心脏事件发生率略高于对照组（3% vs 1.7%，P=0.03），主要事件类型为心律失常；但两组术后 30 天急性心脏事件发生率趋于一致。3. 次要结局指标：两组在急性肾损伤发生率、术后住院时长及术后 6 个月死亡率方面均无显著差异。

研究价值与临床启示

OPTIMISEII研究聚焦 GDHT 在真实临床环境中的应用效果，具有纳入标准宽泛、全球多中心开展的特点，结果具备一定推广性；且研究设计严谨，干预措施依从性高，随访数据完整，在相似患者群体中重复该研究时，结果重现性较高。

基于上述结果，不建议将该研究采用的 GDHT 方案作为常规临床干预措施。同时，需注意固定剂量多巴酚丁胺的使用与术后早期心脏不良事件相关，可能引发至少中度短期不良反应，临床应用中应避免采用该用药方式。

本研究中总体术后感染发生率低于既往同类研究，且微创手术比例有所增加，这提示当前围术期整体管理水平已显著提升，可能在一定程度上削弱了血流动力学干预措施的潜在效果。在大样本临床试验中，治疗效果往往存在异质性，导致难以精准识别出从干预中获益高于平均水平的特定患者亚组。尽管OPTIMISEII研究未显示GDHT具有明确临床获益，但 GDHT 的基础生理学原理仍成立—即通过液体负荷可优化容量依赖型心脏功能。因此，在血流动力学状态复杂的高危手术中，经验丰富的临床医生可选择性采用部分 GDHT 干预措施，用于评估和管理患者的血流动力学状况，这一观点与既往系统综述的结论一致。

值得注意的是，当临床试验未观察到干预措施的明显获益时，需关注对照组的液体管理方案是否接近当前临床常规水平，以避免因对照组管理过于规范而低估干预措施的实际效应。OPTIMISEII研究中，对照组采用低剂量液体维持方案（1mL·kg⁻¹·h⁻¹），仅在必要时给予250mL等渗液单次补充。临床观察发现，液体治疗量的差异多受医务人员主观决策因素影响，而液体过量或不足均可能导致术后不良结局，这提示对液体治疗进行规范化管理本身即可能带来临床获益。

3.4心脏手术

3.41声明14：建议在体外循环期间考虑应用目标导向灌注（goal-directed perfusion，GDP）策略，以降低患者急性肾损伤（AKI）发生风险（弱推荐，中等质量证据）

在体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）期间，患者的心输出量由泵流量决定。传统CPB泵流量通常依据患者体表面积与核心体温设定，常规范围为2.2~2.8 L·m⁻²·min⁻¹，旨在满足机体生理氧需求。然而，观察性研究表明，泵流量对应的氧输送量（DO₂）与术后急性肾损伤（AKI）存在独立相关性，且建议最佳指数化氧输送量应维持在＞270 mL·min⁻¹·m⁻²，该结论已通过两项随机对照试验（RCT）进一步验证。其中，RANUCCI等在欧洲多中心RCT中，将维持指数化氧输送量（DO₂I）≥280 mL·min⁻¹·m⁻²的目标导向灌注（GDP）策略，与传统按体表面积、体温设定灌注的方案进行对比，结果显示GDP策略可显著降低1期AKI发生率；Mukaida等在日本单中心RCT中，采用维持DO₂I＞300 mL·min⁻¹·m⁻²的方案，同样使AKI发生率显著下降（由30.4%降至14.6%）。Meta分析纳入3项RCT（共770例患者）的结果显示，GDP可使AKI发生风险降低约48%（RR 0.52，95% CI 0.38-0.70）。需注意的是，除AKI外，目前关于GDP对其他临床结局的获益证据仍较有限，其潜在价值尚不明确。从理论层面而言，通过个体化调整CPB泵流量以维持最优指数化氧输送，不仅可优化组织氧合状态，还能补偿CPB期间血液稀释及血红蛋白水平下降对氧供的影响。此外，近期发布的心脏手术快速康复(ERAS)指南已将GDP纳入推荐干预措施，用于预防CPB相关器官损伤。

3.42声明15：建议在心脏手术后考虑采用目标导向血流动力学治疗（GDHT），以降低患者术后并发症的发生率（弱推荐，中等质量证据）。

尽管心脏手术术后死亡率呈持续下降趋势，但高危患者术后仍易发生器官功能损伤，包括急性肾损伤（AKI）、心肌损伤及认知障碍，不仅延长患者住院时间，还显著增加医疗成本。目前已有多项研究围绕心脏术后目标导向血流动力学治疗（GDHT）的应用价值展开探索：其中一项纳入126例高危患者的随机对照试验（RCT）显示，GDHT可将术后死亡率及主要并发症复合终点发生率从45%降至27%（P=0.04），同时缩短患者重症监护病房（ICU）停留时间与总住院时间；Meta分析结果亦表明，GDHT可降低心脏术后并发症发生率，但对术后死亡率的改善作用尚不显著。

在高危患者群体中，将GDHT纳入术后AKI预防策略具有明确临床潜力。一项纳入278例患者的多中心RCT显示，干预组（采用含GDHT的综合AKI预防策略）严格执行预防措施的比例达65%，显著高于对照组的4.2%（P＜0.001），且干预组中重度AKI发生率显著低于对照组（14% vs 24%，P=0.034）。需注意的是，心脏术后AKI预防措施还包括停用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、严格控制血糖水平，以及避免使用肾毒性药物或造影剂。

目前，心脏手术术后GDHT已被纳入最新版加速康复外科（ERAS）指南，用于指导围术期血流动力学复苏，进而预防术后器官损伤。

3.5急诊手术

3.51声明16：目前现有证据不足，暂不支持在接受紧急腹部手术的患者中常规应用目标导向血流动力学治疗（GDHT）（弱推荐，低质量证据）。

目前，关于接受紧急腹部手术患者应用目标导向血流动力学治疗（GDHT）的研究数据较为匮乏，这已成为当前GDHT证据体系的重要局限性之一。在既往纳入混合手术人群的临床试验中，紧急手术患者占总受试者的比例通常不足10%，难以充分反映该人群的治疗特点。需注意的是，接受紧急腹部手术的患者，其病理生理状态与择期手术患者存在显著差异：这类患者常合并重症感染、活动性出血或其他术前已影响血流动力学稳定性的因素，因此他们对GDHT的治疗反应可能与择期手术患者不同，有必要在临床试验中将其作为独立亚组进行专门评估。现有相关研究中，一项小样本探索性研究（N=43）仅比较了两种GDHT方案的变体差异，未明确其对临床结局的影响；较大规模的GAS-ART试验（N=312）则未观察到GDHT可改善术后90天并发症或死亡率复合终点。鉴于目前相关试验数量有限且样本规模较小，尚无法针对紧急腹部手术患者应用GDHT提出明确的临床推荐意见。值得关注的是，正在开展的FLOELA试验计划在英国纳入3000余例急诊腹部手术患者，其研究结果预计将在未来几年内公布，有望为该领域提供更充分的证据支持。

3.6髋部骨折

3.61声明17：建议在髋部骨折患者中考虑应用目标导向血流动力学治疗（GDHT），以降低围手术期并发症的发生率（弱推荐，低质量证据）。

髋部骨折在老年人群中较为常见，其术后30天死亡率为6%-9%。手术相关应激反应与骨折本身可导致患者心肺功能储备下降，显著升高围手术期并发症发生风险。已有研究证实，对髋部骨折患者实施早期手术干预可改善临床结局，并降低死亡率；同时，加速康复外科（ERAS）路径在缩短患者住院时间、减少术后并发症方面亦显示出积极效果，而在ERAS路径中整合目标导向血流动力学治疗（GDHT）属于近年来的临床新进展。

近期一项单中心队列研究对比了接受GDHT（N=279）与未接受GDHT（N=272）的髋部骨折患者，结果显示：GDHT组术中血流动力学不稳定发生率显著低于对照组（28% vs 37.5%，P=0.017）；术后心血管、呼吸及感染类并发症总发生率显著降低（3.9% vs 21%，P＜0.001）；住院时间显著缩短（8天 vs 11天，P＜0.001）；1年生存率显著提高（84% vs 73%，P=0.003）。需注意的是，该研究为单中心非随机设计，存在一定局限性，其结论仍需通过多中心、随机对照研究进一步验证，以明确GDHT在髋部骨折患者中的真实临床获益。

3.7问题4：围手术期目标导向血流动力学治疗（GDHT）的未来研究方向与科学问题

3.71技术手段能否辅助临床医生更精确地实施GDHT方案，以达成既定血流动力学目标？

小规模研究显示，目标导向血流动力学治疗（GDHT）方案设定的血流动力学目标通常可有效达成，但在大规模临床试验中，各研究预设目标的实际达成情况尚不明确。临床实践中，麻醉医生执行GDHT时存在明显个体差异，且血流动力学目标的维持时间常不足，这可能在一定程度上限制GDHT的临床获益。闭环系统等自动化技术可通过实时监测血流动力学指标、自动调节干预措施（如液体输注、药物剂量），理论上能显著提高目标达标率。然而，鉴于简化版GDHT方案在OPTIMISEI研究中未显示出显著临床获益，此类自动化技术的实际临床效果仍需通过更多高质量研究进一步验证。

3.72进一步实施“个体化”GDHT干预，是否能改善患者临床结局

当前，大规模实用性研究在非选择性患者群体中，尚未观察到GDHT带来的显著临床获益，但已有证据提示，部分特定患者亚型（如高风险手术患者、合并基础疾病患者）可能从GDHT中获得更多收益。此外，GDHT各组成部分（如液体管理策略、血管活性药物选择、监测指标设定）对临床结局的影响存在明显差异。未来需通过高效临床试验及创新研究设计（如适应性多干预平台试验），进一步优化GDHT方案，明确不同患者亚型的最优血流动力学目标，最终实现真正意义上的个体化GDHT干预，以充分发挥其临床价值。

3.72血流动力学变化预测的可行性与临床价值

近期研究尝试通过机器学习技术预测未来血流动力学变化，旨在提前识别患者潜在的血流动力学不稳定状态，使临床医师能在器官灌注受损前主动实施干预，进而改善患者结局。但目前现有证据尚未显示该预测方法的明确临床获益，其监测数据的可靠性、预测模型的准确性及实际临床价值仍需进一步验证。

未来研究需重点评估：该血流动力学预测方法是否优于传统监测手段，同时明确人工智能技术在围手术期血流动力学监测与干预中的具体辅助作用，以判断其能否真正为GDHT的精准实施提供支持。

04、优势与不足

主要优势：1. 方法学严谨性：本共识采用成熟的修订版Delphi方法，结合系统文献回顾与专家深度解读，重点聚焦临床实践中存在争议或差异的关键领域，确保建议的针对性与实用性。2. 专家团队代表性：专家组成员经严格筛选，涵盖不同专业背景（含所有相关麻醉亚专科）、机构类型及地区，有效避免单一视角局限，提升共识的全面性与普适性。3. 动态调整与反馈整合：在解释性文字中明确标注存在不确定性或持续分歧的领域，增强信息透明度；EBPOM 2023大会期间，通过SLIDO软件收集与会者匿名投票反馈（虽非正式同行评议），为新建议提供大型知情受众的意见参考，辅助完善内容。4. 利益冲突规范管理：所有专家均已声明潜在利益冲突（如部分专家曾接受行业合作伙伴相关领域的教育或科研资助），且相关代表未参与建议设计、实施及手稿撰写与投稿，保障共识的独立性与客观性。

主要不足：1. 证据整合局限性：未开展正式系统综述或荟萃分析，部分内容依赖专家解读，可能存在潜在主观偏倚，影响证据支撑的严谨性。2. 利益相关方参与缺失：未纳入普通公众或患者代表，未能充分体现患者视角与需求，可能在一定程度上限制共识的临床人文适配性。3. 过程记录不完整：共识声明及建议在审查与修订过程中的迭代细节未做正式记录；GRADE框架应用中，推荐强度与证据质量的分类过程亦未形成规范记录，降低方法学可追溯性。4. 方法学轻微偏离：在 POQI会议期间，OPTIMISEII试验结果尚未公布，专家组针对若干假设性声明进行多轮迭代以等待试验结果确认，此做法略偏离常规POQI方法学（虽不影响声明最终有效性）。

05、结论

当前证据表明，目标导向血流动力学治疗（GDHT）暂不宜作为广泛适用的临床常规策略。但其核心基础生理学原理，仍为围手术期血流动力学管理提供重要理论与实践指导。在特定高风险患者群体中，GDHT可能对改善术后预后具有潜在益处。因此，围手术期血流动力学干预的优化方向、适用人群及实施路径，仍值得通过更高质量研究与临床探索进一步明确，以充分挖掘其临床价值。

新青年AI述评 ：

围术期目标导向血流动力学治疗共识的临床实践启示与优化路径——基于POQI最新共识的深度解析

作为长期从事围术期血流动力学管理的临床工作者，我深刻体会到目标导向血流动力学治疗（GDHT）在麻醉实践中的复杂性与重要性。2023年围术期质量改进倡议（POQI）会议发布的最新共识，对GDHT的定义、实施路径及临床适用性进行了系统梳理，其核心价值不仅在于厘清了当前循证医学证据的局限性，更在于为麻醉医生提供了“个体化、精准化、动态化”的临床决策框架。以下结合临床实践，对共识的指导意义进行深度解析。

一、GDHT的本质：从“标准化方案”到“动态化策略”的认知转变

共识明确指出，GDHT并非单一固定方案，而是涵盖监测技术、生理目标、干预措施及实施时机的综合策略。这一定义彻底打破了“GDHT=特定设备+固定算法”的传统误区。例如：

◆监测技术选择需因人而异：微创监测设备（如动脉脉搏波分析、食管多普勒）在多数手术中具有优势，但对心律失常、低潮气量通气或自主呼吸患者，动态参数（如脉压变异度）的可靠性显著下降，此时需结合被动抬腿试验或超声心动图评估前负荷状态。

◆目标设定需分层管理：核心目标应聚焦于心输出量与平均动脉压的协同优化，而非单一指标的绝对值。例如，当液体负荷无法显著提升每搏量时，需通过血管加压药维持平均动脉压≥65 mmHg，以保障器官灌注；而对心功能受损患者，则需同步优化心脏指数。

这一认知转变对临床实践的启示在于：麻醉医生应摒弃“模板化GDHT”的思维，将血流动力学管理视为动态调整过程，依据实时监测数据与患者病理生理状态灵活决策。

二、手术类型分层：从“一刀切”到“精准适用”的实践指南

共识对不同手术类型的推荐意见，为临床决策提供了明确的分层路径：

1.择期腹部手术：不推荐常规应用

大型多中心OPTIMISE II研究（纳入2498例高龄胃肠道手术患者）显示，常规GDHT方案（含固定剂量多巴酚丁胺）未显著降低术后感染或死亡率，且可能增加短期心脏事件风险。这提示：在当前优化的围术期管理背景下，标准化GDHT方案的增量价值有限。麻醉医生应更关注基础液体管理的规范性（如避免液体过量或不足），而非机械执行GDHT算法。

2.中高危非心脏手术：个体化应用是关键

对于合并心肺功能不全、严重贫血或大范围创伤的患者，GDHT的潜在获益可能更为显著。此时需注意：

避免固定剂量正性肌力药：共识明确反对常规使用固定低剂量多巴酚丁胺，因其可能掩盖容量不足或引发心律失常。

动态调整干预措施：以液体负荷后每搏量提升≥10%作为容量反应性判定标准，若反应阴性则立即停止补液；若需提升血压，应优先使用血管加压药（如去甲肾上腺素）而非单纯依赖正性肌力药物。

3.特殊手术场景：针对性应用的明确获益

体外循环（CPB）期间：通过目标导向灌注（GDP）维持氧输送指数＞270 mL/min/m²，可显著降低急性肾损伤风险（RR 0.52）。这一策略需结合泵流量与血红蛋白水平动态调整，而非仅依赖体表面积计算。

心脏术后：GDHT可降低并发症复合终点发生率（45%→27%），尤其对高危患者。重点在于监测心脏指数与平均动脉压的协同变化，避免单纯依赖中心静脉压。

髋部骨折手术：尽管单中心队列研究显示GDHT可降低并发症率（21%→3.9%）并改善1年生存率（73%→84%），但需注意研究设计的局限性。临床实践中可考虑在老年患者中实施个体化GDHT，但需严格评估心肺储备与手术应激风险。

三、临床实践中的关键挑战与应对策略

1.液体反应性评估的精准化

共识强调：以快速液体负荷（250 mL，5分钟内）后每搏量提升≥10%作为金标准，而非依赖动态参数（如SVV＞12%）。这一建议直指临床痛点——

动态参数在机械通气潮气量＜8 mL/kg、心律失常或自主呼吸患者中可靠性低；

过度依赖SVV可能导致不必要的液体过量（约40%~70%的液体推注无反应）。

实践建议：在常规监测中，优先采用液体挑战试验评估容量反应性，动态参数仅作为辅助参考；若使用脉搏波分析设备，需关注其对趋势监测的可靠性，而非绝对数值。

2.血管活性药物的个体化滴定

共识指出，血管加压药与正性肌力药的应用应遵循“阶梯式干预”原则：

第一阶段：通过液体优化前负荷；

第二阶段：若平均动脉压仍低于65 mmHg，使用血管加压药（如去甲肾上腺素）提升后负荷；

第三阶段：若心输出量不足，才考虑正性肌力药物（如多巴酚丁胺），且剂量需根据心输出量监测实时调整。

临床警示：固定剂量的多巴酚丁胺（如OPTIMISE II研究中0.5~2 μg/kg/min）可能因掩盖容量不足或诱发心律失常而增加风险。

3.避免“过度干预”的陷阱

共识多次强调： GDHT的核心目标是维持器官灌注，而非追求“完美血流动力学参数”。例如：

对于血流动力学稳定的低风险手术患者，过度监测与干预可能增加医源性风险；

在急性肾损伤预防中，单纯优化心输出量可能无效，需结合血红蛋白水平、血糖控制及避免肾毒性药物。

实践建议：建立“监测-评估-干预-再评估”的闭环流程，避免因追求“达标”而忽视患者整体状态。

四、未来方向：技术赋能下的精准化血流动力学管理

共识对GDHT未来研究的规划，为麻醉学科的创新发展指明了路径：

1.人工智能辅助的个体化决策

血流动力学预测模型：通过机器学习整合术前风险因素、实时监测数据及手术应激反应，提前识别高危患者（如术后AKI高风险者），并生成个体化干预方案。

闭环自动化系统：基于实时监测数据自动调整液体输注速率与血管活性药物剂量，解决人工干预的延迟性与不一致性。

2.多中心真实世界研究的深化

聚焦高危亚群：针对合并慢性心衰、严重贫血或脓毒症的患者，设计适应性临床试验，明确GDHT在特定人群中的获益阈值。

结局指标的优化：从“死亡率”等宏观指标转向“器官功能保护”“术后恢复质量”等患者中心化指标，更真实反映GDHT的临床价值。

3.基础生理学与临床实践的深度融合

共识指出，GDHT的生理学基础（如血流动力学连贯性）在休克、炎症或再灌注损伤状态下可能失效。未来需加强：

微循环监测技术的临床转化（如舌下微循环成像、组织氧饱和度监测）；

器官特异性灌注目标的探索（如脑氧合、肾氧合等），而非仅关注全身氧输送。

五、结语：从“循证指南”到“临床智慧”的升华 POQI共识的价值不在于提供“标准答案”，而在于重塑麻醉医生的临床思维：

拒绝教条主义：GDHT不是万能方案，需结合患者个体差异、手术类型及围术期管理背景动态调整；

回归生理本质：血流动力学管理的核心是保障器官灌注，而非追求参数“达标”；

拥抱技术创新：人工智能与自动化技术将推动GDHT从“经验驱动”向“数据驱动”演进，但技术应用始终需以患者安全为前提。

作为麻醉医师，我们既需敬畏循证医学的严谨性，也需保持临床智慧的灵活性——在规范中创新，在细节中求精，方能真正实现围术期血流动力学管理的“个体化、精准化、人性化”。

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