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标题: 任谁的麻醉都不是小事之12.29夜班 [打印本页]

作者: pmtpmtpmt2017 时间: 3 天前
标题: 任谁的麻醉都不是小事之12.29夜班
每个夜班都有不一样的经历和经验，吃过晚饭八点左右急诊电话响了起来，马上来一个脾破裂（剖腹探查术），立即开始准备起来。这次夜班急诊手术回顾起来有几个点与大家分享一下：
1.对于该病人，考虑到多发伤（股骨骨折3段，肋骨骨折，蛛网膜下腔出血），对于静脉通路，选择颈内静脉穿刺还是多路外周静脉？
2.失血性休克病人如何更好的实施超声下桡动脉穿刺，提高穿刺率
我的总结
1.过程背景基本情况介绍：
患者，女性，31岁，既往体健，入室时BP 115/60mmHg，HR70次/分，神志淡漠，但能正常沟通，面色苍白，距离上次进食时间不足3小时，以饱胃状态对待，身形估计160cm,50kg不到，触及左桡动脉搏动，决定先行桡动脉穿刺，争取在现有血压条件下一步到位，结果第一次盲穿失败，超声探头下穿刺桡动脉轮廓不清晰，置管不顺利，猜测动脉痉挛，或者夹层，于是先进行麻醉诱导，开通上肢下肢共三路外周静脉，气管插管顺利，手术开始，术中输注少白红细胞3U，血浆300ml,血压平稳，收缩压基本能在100mmHg以上，患者暂时平稳，无需血管活性药物泵注，后续病程也长，未超声探颈内静脉，置入CVC,术后患者安返ICU.
2.文献支持
①“合适的导管给合适的患者” 是中心静脉导管（CVC）临床应用的核心原则，
1. 治疗时长：决定导管 “短期 / 长期” 属性
2. 患者血管条件：决定导管 “穿刺路径与类型”
3. 治疗需求：流速、给药类型与使用频率
4. 患者个体情况：耐受性、生活质量与合并症

具体详见https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10607393/
优先选择中心静脉导管（CVC）的临床场景出现以下情况时，需明确选择中心静脉通路（CVC）：

需输注 pH＜5 或＞9、发泡剂类药物，或其他不适用于外周静脉输注的药物；
肠外营养支持（短期脂质基质肠外营养且渗透压＜800 mOsm/liter 的情况可例外）；
血液透析治疗；
需要反复采血的场景；
血流动力学监测（如通过 CVC 置入 Swan-Ganz 导管等）。（需快速 / 大量液体输注，外周静脉通路不佳）

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US Guidance Showing Compressible IJ (V) and Noncompressible Carotid (A) 1
液体复苏的通路优先级：单纯液体复苏无需常规置入 CVC，短而粗的宽口径外周套管针（wide-bore cannula）是更优选择—— 其输注流速更快、操作更快捷、并发症风险更低，仅在外周通路不可行时才考虑紧急置入短期 CVC。详情见Central Venous Catheters • LITFL Medical Blog • CCC

②
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技术类型       核心特点       适用场景       优势对比
Creep Technique       渐进推进、实时回血观察       血管条件差、初学者       损伤小、成功率高，容错率高
传统一次性穿刺       固定角度、一次性深刺       血管搏动强、走行直       速度快，但失败率高、损伤风险大
超声引导穿刺       超声实时可视化下穿刺       血管搏动极弱、完全不可触       定位最精准，但依赖设备与操作经验

Creep Technique       :小幅度推进 + 实时感知回血
该技术尤其适合以下高难度桡动脉穿刺情况：

桡动脉搏动弱（如休克、低血压患者）或血管直径细（如老年、消瘦患者）；
桡动脉走行迂曲（超声下可见血管转弯）或存在轻度钙化（如糖尿病、动脉粥样硬化患者）；
初学者操作（降低一次性穿刺失败率，减少血管损伤）；
传统穿刺方法（如 “45° 角一次性穿刺”）失败后，需二次尝试时（避免对血管造成二次损伤）。

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针面关系（Plane-needle relationship）	简要说明（Brief descriptions）	图示标注（Illustration）	成功率（Success rate）	所需技能水平（Required skill level）	设备可及性（Equipment availability）
动态针尖定位技术（Dynamic Needle Tip Positioning Technique）	分步流程：高回声针尖（A1）→ 探头向近心端移动 → 针尖消失（A2）→ 进针	A1、A2	-	-	-
联合短轴平面外技术（combined with SAX-OOP）	→ 长轴平面内（B2）→ 短轴平面外（B3）	B1、B2、B3、C	-	-	-
斜轴平面内入路（Oblique axis/in-plane approach）	长轴平面内（C1）→ 旋转 15°（C2）

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动脉留置针成人（＞30kg）选用20G（红），小儿（5~30kg）选用22G（蓝），婴儿（＜5kg）选用24G（黄）。

1、针芯尖在桡动脉内而外套管在血管外；

2、针芯尖和外套管均在桡动脉内；

3、针芯尖在血管外而外套管在血管内；

4、针芯尖和外套管均在血管外情况。

朝着动脉行走向心方向穿刺;向前进针针尾内有鲜红血液回流，表明套管针针芯进入了动脉;适当降低穿刺针与皮肤的角度，再进针2mm，目的是让穿刺针的外套管进入动脉内;

① 如仍有鲜红血液回流，表明套管针完全进入了动脉。略退出针芯，置入外套管；

②如无，退出针芯，出现回流表明虽然针芯穿出动脉内但外套管仍然在动脉内，置入套管针;

③退出针芯，仍无回流表明针芯和外套管都在血管外，将外套管后退，血液回流，置入套管针。（穿透法）

④退出针芯，无回流，退外套管也无回流，表明穿刺失败，重新穿刺。

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并发症	发生率	关键说明
血管痉挛	1%-34%	最常见，与血管直径、操作者经验、鞘管摩擦相关
桡动脉闭塞	最高 19.7%（临时闭塞）	与痉挛、内皮损伤、血栓形成相关
血肿	最高 14.4%	多为轻微并发症，少数可能进展为骨筋膜室综合征
感染	最高 3.4%	与穿刺无菌操作、术后护理相关
假性动脉瘤	最高 2.78%	极罕见，多见于血管壁损伤
血管夹层 / 穿孔	0.4%/ 极罕见	严重但少见，与操作创伤相关

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内膜（Tunica intima）：由内皮细胞组成，是血管的最内层，直接接触血流；
内弹性膜（Internal elastic lamina）：分隔内膜与中膜的弹性组织；
中膜（Tunica media）：由平滑肌细胞构成，是血管收缩 / 舒张（痉挛）的功能层；
外弹性膜（External elastic lamina）：分隔中膜与外膜的弹性组织；
外膜（Tunica adventitia）：由结缔组织组成，是血管的最外层，提供结构支撑。

图中通过箭头标注了 “血管 - 鞘管不匹配（Vessel sheath mismatch）” 引发的连锁反应：

摩擦（Friction）：鞘管尺寸过大或与血管贴合度差时，器械与血管壁（尤其是内膜、中膜）产生持续摩擦；
血管夹层 / 撕裂（Dissection/tear）：摩擦损伤内膜，导致内膜撕裂，形成血管夹层；
痉挛（Spasm）：中膜平滑肌受刺激后过度收缩，引发血管痉挛，进一步加重器械与血管的摩擦，形成恶性循环。

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dissection (A), intramural hematoma (B), pseudoaneurysm (C), spasm (D), and thrombus formation (E).
血管夹层（A）、壁内血肿（B）、假性动脉瘤（C）、血管痉挛（D）和血栓形成（E）

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解剖（A）、壁内血肿（B）、假Figure 2. Radial cannulation and injuries. In the upper part, sheath removal and consequent trauma. In the lower part, acute wall injuries of the radial artery after cannulation observed with high-resolution ultrasound: dissection (A), intramural hematoma (B), pseudoaneurysm (C), spasm (D), and thrombus formation (E).性动脉瘤（C）、痉挛（D）和血栓形成（E）。
解剖（A）、壁内血肿（B）、

损伤类型       英文原文       中文翻译       超声核心特征解析
桡动脉夹层       Radial dissection: The arrowhead indicates the disruption of the vessel layers at the longitudinal view.       桡动脉夹层：箭头示纵切面下血管壁各层撕裂。       核心标志为血管内膜 - 中膜 - 外膜结构连续性中断，超声纵切面可见明确撕裂口（箭头所示），血流可能进入撕裂层形成 “双腔征”。
壁内血肿       Wall hematoma: The arrowhead indicates the hematoma with evidence of blood between the vessel layers.       壁内血肿：箭头示血肿，可见血管壁各层间积血。       血管壁各层间出现局限性无回声 / 低回声区（积血），无明确内膜破口，与夹层的 “撕裂口 + 双腔” 特征相区分。
假性动脉瘤       Pseudoaneurysm: Arrowhead indicates the pseudoaneurysm at the longitudinal view, with evidence of blood outside the vessel wall.       假性动脉瘤：箭头示纵切面下假性动脉瘤，可见血管壁外积血。       血管壁局部向外膨出，形成与血管腔相通的无回声区（血肿包裹），纵切面可见 “瘤体 - 血管腔” 交通口，彩色多普勒可探及往返血流信号。
管腔狭窄       Lumen compromise: Compromise of the arterial lumen caused by any injury.       管腔狭窄：任何损伤导致的动脉管腔狭窄。       继发于夹层、血肿、痉挛等损伤的间接表现，超声测量管腔直径较正常段缩小，血流速度加快。
血管痉挛       Spasm: The arrowhead indicates spasm, shown as vessel shrinkage and a thickened intima.       血管痉挛：箭头示血管痉挛，表现为血管收缩、内膜增厚。       血管弥漫性或局限性收缩，管腔变窄，内膜回声增厚、毛糙，无明确撕裂或血肿征象，解除诱因后可缓解。
血栓形成       Thrombus: Arrowhead indicates the thrombus presenting as a still mass in the vessel lumen, characterized by the clear transition between its surface and the intima.       血栓：箭头示血栓，表现为血管腔内实性团块，其表面与内膜界限清晰。       血管腔内出现实性低回声 / 等回声团块，无血流信号，与血管内膜分界明确，可导致管腔部分或完全闭塞。

学习了以上知识，希望自己不要照搬硬套吧，现在回想当时穿刺的场景有很多"没想到"和”我以为“，桡动脉应该是痉挛了
自己总结的必做步骤----超声多维度，短轴，长轴，多普勒都看一看，确定桡动脉大致位置，走行，是否弯曲，以及距离皮肤表面的大致距离，然后就是实操了，方法千千万，多做多总结吧，远离侥幸心理，当时是刺破皮下就有回血了，病人偏瘦，动脉表浅，按压了好久，由于化验结果未出，渗出的血像是被稀释过的，也由于耐性不足，用了穿透法，此前已用过这方法失败了两次，还是应该沉住气超声下调整，压力给到我们时，勇者胜！希望大家都能找到自己穿刺的节奏。

作者: catbox 时间: 昨天 15:28
失血性休克的病人，最主要的是考虑通道流速的问题，中心静脉虽然本身管径很粗，但肯定没有多路大外周的流速大，尤其是病人急需马上手术而麻醉医生无法兼顾时，多路18-16g的外周是非常合适的。

作者: pmtpmtpmt2017 时间: 昨天 17:25

catbox 发表于 2025-12-31 15:28
失血性休克的病人，最主要的是考虑通道流速的问题，中心静脉虽然本身管径很粗，但肯定没有多路大外周的流速大，尤其是病人急需马上手术而麻醉医生无法兼顾时，多路18-16g的外周是非常合适的。

是的，希望自己有三头六臂！病人也很瘦，胳膊是我的一半粗细，自己超声下穿刺动脉也还是不熟练

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