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标题: 任谁的麻醉都不是小事之1.7 [打印本页]
作者: pmtpmtpmt2017 时间: 昨天 19:22
标题: 任谁的麻醉都不是小事之1.7
本帖最后由 pmtpmtpmt2017 于 2026-1-10 11:45 编辑
患者76岁男性，165cm/66kg,全麻下行颈椎椎管扩大成形术，单开门，诱导到手术结束共计三小时，肌松诱导50mg罗库溴铵，40分钟后医生刷手上台，给予10mg顺式阿曲库铵，15分钟后泵注顺阿，以10mg/h速度泵注，共泵入约10-15mg,计入延长管药量，算一算三小时至少体内注入50mg罗库溴铵+20-25mg顺阿，患者最后的情况是一小时内推注三次，每次5毫升丙泊酚，而后潮气量最高95毫升，呼吸频率8次每分，心率120次每分以上，予以一只新斯的明1毫克拮抗肌松，10分钟内拔管，患者握手不能，能微微抬头，腿脚能动，脱氧，氧饱和度最低87%，20分钟后握力有所改善，能遵嘱举手活动，心率最低67次每分，予以0.3毫克阿托品维稳心率，病人安返病房。
针对这个病例和大家探讨以下问题：
新斯的明加阿托品拮抗肌松时机，以及剂量分析
1.首先我们看看罗库溴铵，顺阿，新斯的明以及阿托品作用机制以及使用剂量
罗库溴铵50mg/5ml-------罗库溴铵是一起效迅速、中时效的非去极化肌松药，具有该类药物所有的药理作用特性（箭毒样作用）。通过与运动终板处N型乙酰胆碱受体竞争性结合产生作用。其作用可被乙酰胆碱酯酶抑制剂如新斯的明、依酚氯铵和吡啶斯的明所拮抗。
剂量
在吸入麻醉下长时间手术 (超过1小时) 时，罗库溴铵应减小维持剂量，延长给药间隔时间或减慢输注速率。(参考【药物相互作用】)
1.气管插管：
常规麻醉中罗库溴铵的标准插管剂量为0.6mg/kg，60秒内在几乎所有病人中可提供满意的插管条件。
2.维持剂量：
罗库溴铵推荐的维持剂量为0.15mg/kg，在长时间吸入麻醉病人可适当减少至0.075-0.1mg/kg。最好在肌肉颤搐恢复至对照值的25%或对4个成串刺激具有2-3个反应时给予维持剂量。
- 顺阿10mg/5ml------使用前用灭菌注射用水5ml溶解。与其它神经肌肉传导阻滞剂一样，建议在使用本品过程中监测神经肌肉功能以满足个体化剂量的要求。 静脉单次注射给药用法 成人剂量 气管插管：本品用于成人插管的推荐剂量为每公斤体重0.15mg或遵医嘱。用丙泊酚诱导麻醉后，按此剂量给予本品，120秒后即可达到良好至极佳的插管条件。 高剂量可以缩短对神经肌肉阻滞作用的起效时间。
- 已记录的使用本品的不良反应有皮肤潮红或皮疹、心动过缓、低血压和支气管痉挛。使用神经肌肉阻滞剂后可观察到不同程度的过敏反应。极少数情况下，当本品与一种或多种麻醉药合用时，有严重过敏反应的报道。有报道在重症监护病房的严重疾患病人在过长时间使用肌肉松弛剂后出现肌无力和/或肌病。大部分病人同时接受类固醇制剂，上述情况在使用本品后偶有报告，但其因果关系尚未确定。
- 顺苯磺酸阿曲库铵是一神经肌肉阻滞剂。顺苯磺酸阿曲库铵是中效的、非去极化的、具异喹啉鎓苄酯结构的骨骼肌松弛剂。人体临床研究表明，本品与剂量依赖的组胺释放无关，甚至在剂量高达ED95的8倍时亦是如此。顺苯磺酸阿曲库铵在运动终板上与胆碱能受体结合，以拮抗乙酰胆碱的作用，从而产生竞争性的神经肌肉传导阻滞作用。这种作用很容易被抗胆碱酶药物如新斯的明或腾喜龙拮抗。当以阿片类药物麻醉时（硫喷妥钠/芬太尼/咪达唑仑），顺阿曲库铵的ED95（刺激尺神经引起的拇内收肌颤搐反应受到95％抑制所需的药量）大约为0.05mg/kg体重。以氟烷麻醉时，儿童顺阿曲库铵的ED95为0.04mg/kg体重。
新斯的明1mg/2ml
抗胆碱酯酶药。用于手术结束时拮抗非去极化肌肉松弛药的残留肌松作用，用于重症肌无力，手术后功能性肠胀气及尿潴留等。
1.常用量，皮下或肌内注射一次0.25～1mg(1m1:0.5mg规格半支～2支;2ml:1mg规格1/4～1支)，一日1～3次。
2.极量，皮下或肌内注射一次1mg(1ml:0.5mg规格2支;2ml:1mg规格1支)，一日5mg(1ml:0.5mg规格10支;2ml:1mg规格5支)。
本品可致药疹，大剂量时可引起恶心、呕吐、腹泻、流泪、流涎等，严重时可出现共济失调、惊厥、昏迷、语言不清、焦虑不安、恐惧甚至心脏停搏。
1.对过敏体质者禁用。 2.癫痫、心绞痛、室性心动过速、机械性肠梗阻或泌尿道梗阻及哮喘病人忌用。 3.心律失常、窦性心动过缓、血压下降、迷走神经张力升高禁用。
1.过量，常规给予阿托品对抗之。 2.甲状腺功能亢进症和帕金森症等慎用。
本品通过抑制胆碱酯酶活性而发挥完全拟胆碱作用.此外能直接激动骨骼肌运动终板上烟碱样受体(N2受体)。其作用特点为对腺体、眼、心血管及支气管平滑肌作用较弱。对胃肠道平滑肌能促进胃收缩和增加胃酸分泌，并促进小、大肠，尤其是结肠的蠕动，从而防止肠道弛缓、促进肠内容物向下推进，本品对骨骼肌兴奋作用较强，但对中枢作用较弱。
阿托品1ml∶0.5mg
阿托品的“浓度密码”
阿托品通过阻断心脏窦房结上的 M₂胆碱受体 来影响心率。
全身给药（静脉/肌肉注射）,这是心率影响最明显、最需谨慎监控的情况，其反应符合 “双相剂量效应”(指：
· 非常小/极低剂量的阿托品，可能引起心率轻微减慢或无明显变化。· 治疗/常规剂量的阿托品，则引起预期的心率加快。)
一， 小剂量可能导致心率短暂性、轻度减慢。理论 vs. 临床：为什么临床更常见心率增快？经典的“小剂量减慢心率”理论有其实验依据，但在真实世界的临床应用中，以下几个因素使得心率增快成为更普遍、更可预测的反应：1. 剂量定义的“小”在临床中可能已足够“大”· 理论模型：在严格控制的实验室研究中，“小剂量”可能指低于0.1 mg的极低剂量，此时以神经末梢的M₁受体效应为主。· 临床现实：临床上定义为“小剂量”的0.3-0.5 mg，对于大多数患者的窦房结M₂受体而言，已经是一个足以产生明显阻断作用的剂量。特别是当药物直接进入静脉循环时，能迅速、高浓度地到达心脏靶点。
2. 患者的基础状态决定一切· 迷走神经张力：理论上的心率减慢，在迷走神经张力极高的健康年轻男性（如运动员）身上可能被观察到。但对于大多数普通患者、老年人、危重病人（如心肌梗死、休克患者），他们的基线迷走神经张力可能已经不高。此时，即便是小剂量的阿托品，也足以迅速解除本就有限的抑制，导致心率立即增快。· 临床情境：使用阿托品的临床场景（如心动过缓抢救、麻醉前）本身往往就意味着患者自主神经功能已不稳定或受干扰，更易出现心率增快反应。3. 给药速度和途径· 静脉推注：临床常用快速静脉推注，药物瞬间形成峰浓度，迅速饱和心脏受体。这使得即使总剂量不大，也能迅速产生强效的M₂受体阻断，心率增快效应占绝对主导。· 理论实验：可能采用缓慢输注或皮下注射，使得“小剂量减慢”的阶段性效应更易被观察到。4. 临床证据支持· 大量临床观察和研究表明，在治疗性使用阿托品（即使是0.5mg IV）纠正有症状的心动过缓时，绝大多数患者的反应是心率在1-2分钟内显著上升。预期的治疗目的就是增快心率，而“心率短暂下降”在实践中属于罕见或难以察觉的现象。
二，基于临床现实，一个更实用的模型如下：
极小剂量 (≤0.1 mg) 反应不确定或不显著 极少单独使用。理论上可能出现心率轻微波动，但临床上无实际意义。常规小/中剂量 (0.3 - 0.5 mg) 心率明显、稳定地加快 (主流反应) 麻醉前给药（主要目的不是影响心率，但此剂量下心率常轻度增加）。 治疗轻度症状性心动过缓的起始剂量。标准治疗剂量 (0.5 - 1.0 mg) 心率显著、可靠地加快 治疗有症状的窦性心动过缓、房室传导阻滞的标准剂量。效应明确。大剂量 (1 - 2 mg 或更高) 心率极度加快 (常>100-120次/分) 用于需要完全阻断迷走神经或抢救有机磷中毒的场合。“阿托品化”要求之一就是心率增快。
三，相应机制
1. 极低剂量阶段：可能的心率减慢
· 主要作用靶点：副交感神经节后纤维末梢（突触前膜）上的 M₁型自身受体。
· 机制：
1. 这些M₁受体在正常情况下，对乙酰胆碱的释放起负反馈抑制作用（即：当末梢释放的ACh过多时，会作用于自身受体，抑制进一步释放）。
2. 极低浓度的阿托品选择性（或优先）阻断这些突触前膜的M₁受体。
3. M₁受体的负反馈机制被解除，导致神经末梢释放的乙酰胆碱（ACh）暂时性、反射性增加。
4. 增加的ACh作用于心脏窦房结的M₂受体，产生更强的负性频率作用，导致心率一过性减慢。
· 此时特点：药物尚未充分到达或饱和心脏本身的M₂受体。
2. 常规/治疗剂量阶段：明确的心率加快
· 主要作用靶点：心脏窦房结、房室结上的 M₂受体。
· 机制：
1. 随着剂量增加，血药浓度足以高亲和力地占领并阻断心肌细胞上的M₂受体。
2. 这直接解除了迷走神经（副交感）对心脏的持续性抑制。
3. 心脏固有的起搏频率（主要受交感张力影响）得以充分表达，导致心率明显、稳定地加快。
· 此时特点：对突触前膜M₁受体的效应被掩盖，对突触后膜M₂受体的阻断效应占绝对主导。
四，药理毒理
本品为典型的M胆碱受体阻滞剂。除一般的抗M胆碱作用解除胃肠平滑肌痉
挛、抑制腺体分泌、扩大瞳孔、升高眼压、视力调节麻痹、心率加快、支气管扩张等外，大
剂量时能作用于血管平滑肌，扩张血管、解除痉挛性收缩，改善微循环。此外本品能兴奋或
抑制中枢神经系统，具有一定的剂量依赖性。对心脏、肠和支气管平滑肌作用比其他颠茄生
物碱更强而持久。
【适应症】
1．各种内脏绞痛，如胃肠绞痛及膀胱刺激症状。对胆绞痛、肾绞痛的疗效较差；
2．全身麻醉前给药、严重盗汗和流涎症；
3．迷走神经过度兴奋所致的窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心失常，也可用于继发于窦房结
功能低下而出现的室性异位节；
4．抗休克；
5．解救有机磷酸酯类中毒。
【用法用量】
1．皮下、肌内或静脉注射 成人常用量：每次0.3-0.5mg，一日0.5-3mg(一日1-6支)；极量：
一次2mg(一次4支)。儿童皮下注射：每次0.01-0.02 mg/kg，每日2-3次。静脉注射：用于
治疗阿斯综合症，每次0.03-0.05 mg/kg，必要时15分钟重复1次，直至面色潮红、循环好
转、血压回升、延长间隔时间至血压稳定。
静脉每次极量2mg，超过上述用量，会引起中毒。最低致死量成人约80～130mg。
用药过量表现为动作笨拙不稳、神志不清、抽搐、呼吸困难心跳异常加快等。
五，三例肌松残余患者的发现，详情可点击下方链接
http://m.ocapline.com/Learning/H ... ticle.html?id=20878
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新斯的明与胆碱受体
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胆碱受体与肾上腺素受体
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骨骼肌是附着在骨骼上的肌肉，也被称为横纹肌或随意肌。
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说了这么多重点在文末，
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六，新斯的明的 “封顶作用（ceiling effect）” （可查询与舒更葡糖的对比）是指其剂量增加到一定程度后，对乙酰胆碱酯酶（AChE）的抑制达接近饱和，突触间隙乙酰胆碱（ACh）浓度不再显著升高，效应不再增强，且无法逆转深度神经肌肉阻滞，过量还可能引发矛盾性肌无力的现象。
酶抑制饱和：新斯的明可逆性抑制 AChE，使 ACh 堆积以增强神经肌肉传导。当剂量达约 0.04mg/kg 时，AChE 抑制接近 100%，再增加剂量无法进一步提升 ACh 浓度，效应进入平台期。
受体与释放限制：突触 ACh 释放量有限，且过量 ACh 会导致烟碱型受体脱敏，反而引发肌肉无力（矛盾性麻痹）。
深度阻滞不可逆转：对深度神经肌肉阻滞（TOFR＜0.4），即使最大剂量也难以有效拮抗，因受体占用率过高，ACh 堆积不足以竞争逆转。
[size=0.57]一、TOF（四个成串刺激）肌松监测的基本原理[size=0.45]
TOF向运动神经（如尺神经）施加四个间隔0.5秒的电流脉冲，每个脉冲宽度0.2毫秒。正常神经肌肉功能下，四个刺激均引发肌肉收缩；使用肌松药后，收缩反应逐渐减弱或消失。
通过第四个与第一个肌肉收缩反应的强度比值（TOFR）量化阻滞程度。TOFR≥90%通常认为神经肌肉功能恢复完全。
二、临床应用场景[size=0.45]
- 诱导期：确定插管所需的肌松深度（通常TOF计数≤1）。
- 维持期：避免肌松过深导致术后残余阻滞风险。
- 苏醒期：评估TOFR是否达标（≥90%），确保自主呼吸和气道保护能力恢复。
长期使用肌松药的重症患者（如ARDS），需动态监测TOF，防止药物蓄积导致脱机困难或并发症。
三、TOF数值的解读与意义[size=0.45]
- TOF计数为0/4：完全阻滞，无自主呼吸能力，需维持机械通气。
- TOF计数1-3/4：部分阻滞，需谨慎追加肌松药。
- TOF计数4/4且TOFR≥90%：神经肌肉功能基本恢复，可考虑拔管或停药。
- TOFR<90%：存在残余肌松风险，可能导致术后肺部感染或低氧血症。
再箭毒化的机制
即使当肌松剂占据了神经肌肉接头上 75% 的烟碱型乙酰胆碱受体时，也能实现正常的神经肌肉传导，因为其余 25% 的受体能够产生正常的肌肉力量。7 因此，在多种生理条件下，神经肌肉接头具有很大的安全系数。在上述病例中，肌肉力量明显是正常的。但是，在有些情况下低浓度的肌松剂也可导致再箭毒化，如呼吸性酸中毒、给予镁剂或氨基糖甙类抗生素、或可降低安全系数的其他因素。某些患者在接受不足剂量的舒更葡糖时，中央室中的某些罗库溴铵分子仍未结合。这些游离分子可重新分布于外周室中，迁移至神经肌肉接头处，并导致进一步的肌松作用。
PTC强直刺激后单刺激计数
刺激序列
先予 50Hz 强直刺激持续 5 秒，引发神经肌肉接头乙酰胆碱释放与受体敏感性短暂增强（强直后易化）。
间隔 3 秒，避免强直后不应期干扰。
改为 1Hz 单刺激（共 16–20 次），记录可诱发的肌颤搐次数即 PTC 值。
关键参数：刺激电流 40–65mA、脉宽 0.2ms；两次 PTC 间隔≥6 分钟，防止刺激间相互抑制。
PTC 计数 阻滞深度 TOF 恢复预判 临床意义
0 极度阻滞 ＞20 分钟 需等待自然恢复，新斯的明难以逆转，优先换用舒更葡糖等特异性拮抗剂
1–2 深度阻滞 9±1 分钟 距 TOF 首次反应约 6.5–14 分钟，谨慎拮抗，加强监测
3–5 中 - 深度阻滞 5–8 分钟 肌松开始衰减，可结合手术进度准备拮抗或等待恢复
≥6 中 - 浅阻滞 ＜5 分钟 接近 TOF 恢复，可考虑拮抗或缩短监测间隔
七，总结
在TOF监测至少观察到出现2个反应(Tl和T2)，或出现呼吸时进行肌松药作用拮抗。新斯的明剂量0．04mg～0．07mg／kg，一次最大量不应超过5mg。2min起效，7-15min达高峰，作用时间2h。阿托品的剂量0．01～0．02mg／kg。或为新斯的明的1/2量，临床上应根据心率快慢调整具体剂量。静注后1min左右起效，峰值效应时间5—6min左右。由于阿托品峰值时间在47～65s，而新斯的明显效时间为6—10min，两药可以同时注射，或先与新斯的明同时静注1／2量的阿托品，3-4min后再追
加剩余计算量的1/2，可有效地拮抗新斯的明对窦房结的抑制作用。
无肌松残留的临床指征
①意识清醒，呛咳和吞咽反射恢复；
②头能持续抬离枕头5s以上（反映肌肉强直收缩力）；
③呼吸平稳，呼吸频率10-20/min，最大吸气压≤-50cmH2O；
④PetCO2和PaCO2≤45mmHg。
上述4项为肌松药残留阻滞作用基本消除较为可靠的临床指征
峰值效应：新斯的明在给药后约 10 分钟达到最大效应。在评估恢复情况或为患者拔管前，必须给予足够的时间让药物发挥作用。
看了一些文献很少提及Relationship between Timing of Neostigmine Reversal and Tidal Volume拮抗时机和潮气量的关系，有的也要收费，大部分是监测TOF，所以最保险还是以拔管标准为主。欢迎大家各抒己见。
作者: laogui12 时间: 5 小时前
太有用了！总结的好，谢谢！
作者: pmtpmtpmt2017 时间: 4 小时前
作为知识的搬运工，这也是我住院小白的心路历程。共勉
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