编者按
麻醉苏醒期的“苏醒延迟”是每位麻醉医生都可能面临的挑战，常见原因包括药物残余、低体温、代谢紊乱、中枢神经损伤等。然而，还有一种极易被忽视的特殊状况——心因性昏迷（psychogenic coma）。心因性昏迷属于分离（转换）性障碍范畴，患者看似深度昏迷（格拉斯哥昏迷量表GCS评分≤8），实则意识清醒，仅表现为无法睁眼、不能言语或不能响应指令。2022年《Korean Journal of Anesthesiology》报道了一例全身麻醉后出现“二次昏迷”的高龄患者，在排除其他原因后考虑心因性昏迷。本期山东加速康复外科（ERAS）论坛聚焦该病例，旨在帮助麻醉医生拓宽苏醒延迟的鉴别诊断视野，提高对心因性昏迷的识别能力。
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昨天 21:14 上传
01、病例概述
患者信息：女，93岁。拟在全身麻醉下行半髋关节置换术。
既往史：高血压病、甲状腺功能减退；抑郁、失眠和躯体症状障碍病史；病态窦房结综合征（未植入心脏起搏器）。长期口服左旋甲状腺素、降压药、镇痛药及多种精神科药物(包括苯二氮卓类、佐匹克隆、普瑞巴林等）。
麻醉过程：采用瑞马唑仑和瑞芬太尼诱导和维持全身麻醉。瑞马唑仑以6mg/kg/h负荷输注，意识消失后调整为1mg/kg/h维持。术中双频指数（BIS）在40-60之间。手术顺利进行，皮肤缝合时停用瑞马唑仑。术毕给予芬太尼25 μg镇痛，舒更葡糖200mg拮抗残余肌松，拔管后送至麻醉恢复室（PACU）。
术后异常经过：进入PACU后患者自诉疼痛，给予芬太尼30μg后缓解。准备送回普通病房时发现患者对指令及刺激都无反应，双眼紧闭，被动睁眼时眼球向下（图1）。动脉血气分析示，pH值 7.414，PaCO2 33mmHg，PaO2 114mmHg，碳酸氢盐 22mmol/L，葡萄糖7.9mmol/L。氧饱和度为98%，面罩吸氧5L/min。电解质和其他结果均正常。此时BIS为77，给予氟马西尼0.3mg两次，纳洛酮0.04mg间断注射4次。患者仍无反应，GCS评分为3。颅脑CT未见脑出血或梗死。患者转入重症监护病房（ICU）进一步诊治。
进一步检查与转归：ICU内完善神经系统检查、脑磁共振成像和脑电图检查，结果均无异常。术后36小时患者清醒，自诉对手术过程没有记忆，但清楚回忆ICU内环境嘈杂影响休息。数日后患者出院，未遗留神经系统并发症。
图1 打开患者眼皮，眼球向下
青岛大学附属医院麻醉科
02、深度讨论
1、心因性昏迷的核心特征
意识状态：貌似昏迷，实则清醒，可被动睁眼但立即闭合；对强烈刺激（疼痛、声音）无反应，脑电图呈正常觉醒节律。运动表现：全身无动或抗拒被动活动；常见“抗拒性闭眼”“肢体被动抵抗”。经典床旁试验：手臂坠落试验：将手举至面部上方松手，真昏迷会砸在脸上，心因性则会偏离面部避开。闭目抗拒试验：轻提上睑即刻回弹。脑干反射：瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射均正常。冷热试验（caloric test）可诱发眼震，而真昏迷无眼震。持续时间：数小时至数日（平均12–48 h），可自行缓解。
2、心因性昏迷的诊断要点（排除法）心因性昏迷的诊断，建立在充分排除器质性与药物因素之后，属于回顾性诊断。实验室与影像：血气、电解质、血糖、头颅CT/MRI、脑电图均正常；脑干反射：瞳孔、角膜、眼前庭均正常；行为试验：手臂坠落回避试验；视动性眼震：移动条纹图案可诱发眼震；冷热水试验：出现向刺激侧凝视 + 眼震；闭目抗拒试验：拇指轻提上睑，明显阻力或立即回弹。
3、心因性昏迷的处理原则：少做，但做对支持+安抚：避免反复疼痛刺激，轻声安慰，家属陪伴；心理暗示：语言暗示“您即将醒来”常有效；药物：短时小剂量苯二氮卓或抗焦虑药可辅助；监测：持续至完全清醒，防止跌倒、压疮等并发症。
03、专家访谈
受访专家：冯伟教授（青岛大学附属医院麻醉科）
Q1：在本案例中，患者在全身麻醉后醒来，但不久后在PACU陷入昏迷。为何将这种“二次昏迷”诊断为心因性昏迷？
A：在短效麻醉药广泛应用的今天，全麻后出现持续苏醒延迟并不常见。本例在充分逆转药物、排除脑部器质性病变后，结合患者精神心理背景及最终完全恢复的结局，符合心因性昏迷的特征。麻醉医生应意识到，在排除常见原因后，这一诊断不应被忽视。
本例患者于PACU清醒后再次陷入昏迷，给予氟马西尼及纳洛酮无效可排除药物残留；术后EEG正常可排除低活动性谵妄；结合患者有焦虑、失眠、躯体症状障碍，术前患者精神负担重 ，增加术后心因性昏迷的风险。
Q2：心因性昏迷的诱发因素有哪些？
A：心因性昏迷的诱发因素可分为“围手术期高危背景”与“即时触发事件”两大类，所有因素均通过“强烈情绪-应激反应”诱发转换机制，导致患者貌似昏迷、实则清醒。
高危背景：女性转换障碍患病率男性的2-3倍；术前长期服用抗焦虑药、抗抑郁药，情绪调节阈值低；有过“假性癫痫”“功能性失明”等发作，麻醉后复发风险高；术前高度恐惧，焦虑评分DAS/STAI评分>15，对麻醉、手术、疼痛过度担心；家族或自身重大创伤史，童年虐待、丧亲、经济或婚姻危机，易触发分离反应等。
即时触发事件：术中知晓或濒死感；术后剧烈疼痛或恶心呕吐；反复疼痛刺激唤醒，如PACU多次拍肩、甲床压迫；家属陪伴、灯光刺眼、监护仪报警；周围人紧张、大声呼喊，加重患者恐惧。
04、专家简介
冯伟，医学博士，主任医师，教授，硕士研究生导师。现任青岛大学附属医院麻醉科副主任，西海岸院区麻醉科主任。兼职：中国心胸血管麻醉学会小儿麻醉分会常务委员；中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会委员；山东省医师协会加速康复外科分会副主任委员；山东省医学会麻醉分会委员；山东省医师协会麻醉分会常务委员；山东省中西医结合协会麻醉分会常务委员；青岛市医学会麻醉分会副主任委员。
翻译：赵芹 （青岛大学附属医院）
审核：张军伟、董胜男（青岛大学附属医院）
《山东ERAS论坛》是由青岛大学附属医院麻醉科作为山东省医师协会加速康复外科分会首届主委单位，携手新青年平台，倾力打造的学术专栏。在山东ERAS论坛平台支持下，本期专栏由青岛大学附属医院黄岛院区麻醉科牵头策划并供稿。
青岛大学附属医院麻醉科
青岛大学附属医院前身于1898年创建，目前麻醉科下设市南、崂山、西海岸、平度和日间麻醉五大病区，拥有125间手术室、180名麻醉医师、118名麻醉护士及62张恢复室床位。每年科室完成手术室麻醉17万余例、日间麻醉10万余例，其中ASA III级以上患者占比超30%，业务范围广泛，涵盖肝移植、心脏移植、达芬奇机器人手术等高难度亚专科麻醉。2024年1月开设麻醉特色神经调节治疗失眠专病门诊，截至目前，已接诊1100多人次，行超声引导下星状神经节阻滞1500余次，在原发性失眠、减停安眠药治疗失眠及多种相关疾病治疗方面取得良好效果。
青岛大学附属医院麻醉科是山东省“省级临床重点专科”，并获批建设“山东省医药卫生麻醉与脑功能重点实验室”。作为青岛市麻醉专业中唯一的“攀峰学科”建设单位，该科室还入选山东省首批国家级麻醉专业住院医师规范化培训基地，同时也是青岛大学硕士和博士研究生的重要培养点。
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