JAMA｜告别 “替代成瘾” 偏见！阿片类物质使用障碍临床救治理念深度革新，重症医...

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一、引言：全球公共卫生危机与临床治疗紧迫性

阿片类物质使用障碍（OUD）是全球第三大物质使用障碍，仅次于酒精和烟草依赖。


2022 年美国约 936.7 万成年人（3.7%）罹患 OUD，2024 年相关死亡达 53774 例，其中 88% 由芬太尼（效能为吗啡的 50-100 倍）导致。


关键现状：尽管美沙酮、丁丙诺啡等治疗药物可显著降低死亡率，但 2022 年美国仅 25.1% 的 OUD 患者接受规范药物治疗（MOUD），重症患者中该比例更低。


OUD 的慢性复发性特征及戒断反应、急性过量的致命风险，要求重症医学科、急诊科及全科医护人员掌握标准化药物治疗方案。


二、阿片类药物药理学基础

（一）作用机制与成瘾环路


内源性阿片肽通过激活 μ 受体调节疼痛、应激及情绪，外源性阿片类药物通过模拟该通路引发镇静及镇痛效应。


反复使用可导致：
① 蓝斑核去甲肾上腺素释放抑制（引发镇静 / 呼吸抑制）；
② 伏隔核多巴胺系统重塑（产生渴求感）；
③ 杏仁核、前额叶皮层记忆环路改变（强化成瘾行为）。

阿片类药物使用的病理生理学、成瘾的3阶段循环，以及阿片类药物中毒、戒断和过量的临床表现;Ca2+指钙离子；cAMP指环磷酸腺苷；GABA指γ-氨基丁酸。

（二）药物分类与关键特性

• 完全激动剂（美沙酮、芬太尼）：强效激活 μ 受体，易引发耐受、依赖及呼吸抑制
• 部分激动剂（丁丙诺啡）：μ 受体高亲和力、慢解离特性，兼具戒断缓解与低过量风险
• 拮抗剂（纳曲酮、纳洛酮）：竞争性阻断 μ 受体，无激动效应，可快速逆转过量症状
  
  

三、OUD 核心治疗药物（MOUD）：疗效与临床应用

（一）一线药物：丁丙诺啡与美沙酮（降低死亡率的核心选择）


共同疗效：
① 美沙酮使全因死亡率降低 53%（RR=0.47），丁丙诺啡降低 66%（RR=0.34）；
② 显著减少非法阿片类物质使用及 HIV/HCV 传播风险；
③ 12 个月治疗留存率分别为 47%（美沙酮）和 43%（丁丙诺啡）。


丁丙诺啡给药形式：舌下膜 / 片剂（1-3 次 / 日）、每周 / 每月皮下注射剂关键用药要点：

• 起始时机：需距末次使用短效阿片类 12 小时以上，长效阿片类 24-72 小时以上，COWS 评分≥8（中度戒断）
  

• 剂量滴定：首日 2-4mg / 次，间隔 2-8 小时，累计 8-16mg；2-3 日升至 12-24mg / 日（芬太尼使用者需≥24mg / 日）
• 特殊人群：肝功能不全者慎用，注射剂需警惕注射部位结节（发生率 17%）
• 优势：门诊 / 远程医疗可开具，居家使用便捷，呼吸抑制风险极低
  

美沙酮给药形式：口服液 / 片剂（1 次 / 日），仅限联邦认证阿片类治疗项目（OTP）提供关键

• 用药要点：起始剂量：传统阿片类使用者 10-30mg / 日，芬太尼使用者可增至 40-50mg / 日
• 滴定原则：每 3-5 日递增 5-10mg，维持剂量≥80mg / 日（芬太尼使用者需≥100mg / 日）
• 安全监测：QT 间期延长风险（15% 发生率），需定期心电图检查（剂量＞100mg / 日时）
• 特殊场景：急诊可依据 72 小时例外条款临时开具，住院患者需出院前衔接 OTP 治疗
  

（二）二线药物：

纳曲酮作用特点：纯拮抗剂，阻断阿片类效应但不缓解戒断，需戒断 7-10 日后起始疗效

局限：口服制剂与安慰剂无差异，注射剂（380mg / 月）虽减少复吸，但 24 周复吸率（65%）高于丁丙诺啡（57%）

适用人群：无阿片类依赖、拒绝激动剂治疗的轻症患者，需严格筛选依从性良好者

四、阿片类戒断反应的药物治疗：症状控制与 MOUD 衔接

（一）戒断核心危害未衔接 MOUD 的单纯戒断治疗（ detoxification ）导致高复吸率，出院后全因死亡率较 MOUD 治疗组高 1.66 倍（调整 HR=0.52），过量死亡风险高 1.22 倍（调整 HR=0.46）。

（二）分层治疗方案

• 核心治疗：优先启动 MOUD（丁丙诺啡 / 美沙酮），戒断期同步滴定
  
  

对症治疗：

• 自主神经症状（高血压、心动过速）：α2 受体激动剂（洛非西定 0.54mg / 次，4 次 / 日；可乐定 0.1-0.2mg / 次，3-4 次 / 日），需监测血压（避免＜90/60mmHg）
• 疼痛 / 肌痛：布洛芬 400-800mg/6 小时或萘普生 500mg/12 小时
• 恶心 / 呕吐：昂丹司琼 4-8mg/8 小时或丙氯拉嗪 5-10mg/4 小时
• 腹泻：洛哌丁胺 4mg 负荷剂量，后续 2mg / 次（每日≤16mg）
• 焦虑 / 失眠：短效苯二氮䓬类（劳拉西泮 0.5-2mg/4 小时）或抗组胺药（苯海拉明 25-50mg/8 小时）
  
  

（三）重症患者特殊考量住院期间戒断可采用 “桥接治疗”：短效阿片类（羟考酮 15-20mg/3-4 小时）控制症状，同时逐步滴定美沙酮 / 丁丙诺啡，出院前完成 MOUD 稳定剂量。

五、阿片类过量的急救药物治疗：纳洛酮的规范应用

（一）过量核心表现呼吸抑制（呼吸频率＜10 次 / 分）、意识障碍、针尖样瞳孔、发绀，延误处理可导致呼吸骤停及脑损伤。

（二）纳洛酮使用关键要点

• 给药剂量与途径：鼻内给药：2-4mg / 次，3 分钟无改善重复，首选滴定式制剂（避免 8-10mg 高剂量，易引发严重戒断）
  
  

• 肌内 / 静脉给药：0.4mg / 次，重症患者可 0.2-2mg 静脉注射，按需重复
  
  

急救流程：

• 第一步：开放气道（仰头抬颏法），评估呼吸频率
• 第二步：呼吸＜10 次 / 分立即给药，同步气囊面罩通气
• 第三步：持续监测 2-4 小时，警惕芬太尼过量导致的再镇静（需重复给药）
• 社区分发价值：向 OUD 患者及家属普及纳洛酮，可降低社区过量死亡率 25%-46%
  
  

六、临床实践关键考量

（一）治疗决策原则采用共同决策模式，优先考量：
① 患者偏好；
② 给药便捷性（门诊 vs OTP）；
③ 合并症（美沙酮慎用于 QT 延长患者，丁丙诺啡慎用于终末期肝病）；
④ 物质使用类型（芬太尼使用者需更高剂量）

（二）常见误区纠正误区：

戒断后需 “干净期” 再启动 MOUD → 正确：戒断期同步启动 MOUD，降低复吸

风险误区：纳曲酮是首选治疗 → 正确：仅适用于特定人群，丁丙诺啡 / 美沙酮为一线

误区：美沙酮仅能每日门诊领取 → 正确：稳定期可开具 28 天带药（依据 2024 年联邦新规）

（三）重症医学科特殊场景

• 术后 OUD 患者：继续维持 MOUD，联合非阿片类镇痛（NSAIDs、加巴喷丁），避免突然停药
  
  

• 过量复苏后患者：24 小时内启动 MOUD，降低再过量风险
  
  

• 机械通气患者：若因 OUD 需镇静，可在镇静深度监测下使用低剂量美沙酮
  
  

七、结论与展望
OUD 的药物治疗已形成 “预防 - 治疗 - 急救” 完整体系：MOUD（丁丙诺啡 / 美沙酮）是降低死亡率的核心手段，戒断治疗需同步衔接 MOUD，纳洛酮是过量急救的关键药物。


当前治疗缺口（仅 1/4 患者接受 MOUD）需通过三方面改善：
① 扩大门诊 MOUD 处方权限（尤其急诊、重症科）；
② 消除 “替代成瘾” 误区；
③ 优化保险覆盖所有制剂。


未来需进一步关注特殊人群（孕妇、监禁者）的个体化治疗，以及高效能芬太尼流行下的剂量调整策略，最终降低 OUD 相关死亡率及医疗负担。