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昨天 17:42 上传
一、病理生理基础（先明确 “为什么这么做”）
核心机制：ARDS 患者存在显著肺内分流与 A-a 梯度升高，导致顽固性低氧；同时因肺炎、脓毒症、休克等，机体代谢率显著升高；呼吸力学表现为肺顺应性降低、气道阻力正常、呼气时间常数缩短，易出现通气 / 灌注（V/Q）失衡。
实操意义：所有通气设置必须避免肺过度膨胀（减少肺损伤），同时优化氧合（纠正分流），拒绝 “一刀切” 的经验性设置。
二、控制变量与模式选择（第一步：定模式）
原则：明确呼吸机控制的独立变量（容量控制 VC 或 压力控制 PC），应用公式 ΔP = R×F + V/C 评估呼吸力学（R = 阻力，F = 流量，V = 容量，C = 顺应性）。
实操步骤：
优先选择双模式通气（PRVC），兼顾目标潮气量与压力调节，自动适应呼吸力学变化。
若选择 VC 模式：以 VT 为独立变量，重点监测平台压与驱动压；若选择 PC 模式：以压力为独立变量，锁定目标 VT 在 4-6 mL/kg IBW。
初始设置后，通过气道压力 - 时间曲线评估 R 与 C，动态调整控制变量。
注意：避免单一模式僵化，根据患者自主呼吸做功（Pmus）调整支持水平。
三、分钟通气（VE）设置（第二步：算总通气量）
原则：VE 需精准匹配患者代谢需求，避免通气不足或过度。
实操步骤：
计算理想体重（IBW）：
男性：IBW = 50 + 0.91×(身高 cm - 152.4)
女性：IBW = 45.5 + 0.91×(身高 cm - 152.4)
基础 VE：100 mL/kg IBW（正常代谢状态）。
高代谢调整：脓毒症、休克等代谢率升高时，VE 增加至1.25-2 倍基础值。
注意：VE 设置后，需结合 VT 计算 RR，避免 RR 过快导致呼气不充分。
四、潮气量（VT）设置（肺保护核心，第三步：定小潮气量）
原则：严格遵循 “小潮气量” 策略，目标 VT 4-6 mL/kg IBW，限制平台压 < 30 cmH₂O，驱动压≤15 cmH₂O。
实操步骤：
容量控制模式（CMV）：
起始 VT 设为 6 mL/kg IBW。
监测平台压，若 > 30 cmH₂O，逐步降低 VT 至 4-5 mL/kg IBW。
计算驱动压（平台压 - PEEP），确保≤15 cmH₂O，若超标进一步降低 VT 或优化 PEEP。
压力控制模式（PCV）：
设置压力上限 < 30 cmH₂O。
调整压力水平，使 VT 稳定在 4-6 mL/kg IBW。
驱动压（压力设置值 - PEEP）≤15 cmH₂O。
注意：VT 设置需与 VE、RR 联动，避免为追求 VT 而导致 RR 过快。
五、呼吸频率（RR）计算（第四步：定呼吸频率）
原则：RR = VE / VT，确保总 VE 满足代谢需求，同时为呼气留足时间。
实操步骤：
根据 VE 和目标 VT，计算初始 RR（如 VE=8 L/min，VT=480 mL，则 RR=8000/480≈17 次 / 分）。
结合 I:E 比调整 RR，确保呼气时间≥2-3 倍呼气时间常数，避免 auto-PEEP。
注意：RR 过快（>25 次 / 分）会显著缩短呼气时间，需警惕 auto-PEEP，必要时降低 VE 或 VT。
六、I:E 比设置（第五步：调吸呼比）
原则：优先保障充分呼气，必要时延长吸气时间改善氧合。
实操步骤：
常规设置 I:E=1:2，确保呼气时间≥2-3 倍呼气时间常数（RC_exp）。
若低氧难以纠正，可调整为 1:1（延长吸气时间），但需监测呼气末流量，确保回归 0，避免 auto-PEEP。
若出现 auto-PEEP，降低 RR 或缩短吸气时间，优先保障呼气充分。
注意：I:E 比调整需与 RR 联动，避免单纯延长吸气时间导致 RR 过快。
七、氧合目标与 FiO₂/PEEP 联动调整（第六步：调氧合参数）
原则：以最低 FiO₂和 PEEP 维持 SpO₂>90%，避免氧中毒和肺过度膨胀。
实操步骤：
初始 FiO₂设为 100%，快速纠正严重低氧。
待 SpO₂稳定 > 90% 后，逐步降低 FiO₂（每次降 5-10%），同时调整 PEEP 维持氧合。
PEEP 起始设置 10-12 cmH₂O，根据 FiO₂/PEEP 表（如 FiO₂≥60% 时 PEEP≥15 cmH₂O）和临床反应调整；肺复张操作时可短暂增加 PEEP，复张后滴定至最佳 PEEP。
目标驱动压≤15 cmH₂O，若 PEEP 升高导致驱动压超标，需权衡氧合与肺保护，必要时降低 PEEP 或 VT。
注意：避免高 FiO₂（>60%）超过 48 小时，减少氧中毒风险。
八、监测与再评估（闭环管理，最后一步：动态调整）
原则：初始通气设置后 30 分钟内必须复查动脉血气分析（ABG），评估氧合、通气和呼吸力学，动态调整参数。
实操步骤：
30 分钟 ABG：重点关注 PaO₂/FiO₂、PaCO₂、pH、BE，评估通气 / 氧合是否达标。
呼吸力学监测：每小时记录平台压、驱动压、PEEP、顺应性，评估肺保护效果。
临床评估：结合 SpO₂、心率、血压、意识状态，调整 FiO₂、PEEP 和通气参数。
注意：若 ABG 显示 PaCO₂>60 mmHg 或 pH<7.20，需增加 VE（提高 RR 或 VT）；若 PaO₂/FiO₂<150，需优化 PEEP 或考虑肺复张。
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