新青年麻醉论坛
标题: 中国医科大学附属盛京医院----麻醉日记 [打印本页]
作者: azai2005 时间: 2010-11-3 23:13
标题: 中国医科大学附属盛京医院----麻醉日记
本帖最后由 azai2005 于 2012-5-11 15:02 编辑
我是今年新入科的研究生，看了这么多大牛写的日记，我从今天开始，也想写写自己学习的成长历程。希望大家不要见笑 =>=>=>补充：很久没回论坛看看了，越来越热闹了，先给大伙道歉，这个帖子好久没有更新了，最近继续更新，主要介绍一下一年来我在日本的一些见闻，八月份回国之后继续麻醉日记的更新，欢迎各位拍砖!(2012年5月11日)
2010年11月3日 晴
今天一共五台手术，都是口腔科的。第一个病人男性，头大，体重95kg，在麻醉诱导后，给予面罩正压通气，此时胸廓基本不起伏，只有腹部稍微起伏，上级大夫说一直说我下颌没有托起来。可是我手上的感觉是有相当一部分气体进入到病人的肺内了，由于今天没有准备8.0的强丝管，再加上考虑到病人手术时间较短，就用7.0的强丝管代替了。但是这时候接上呼吸机后，气道压居然显示到达25，肌松剂顺式阿曲库铵已经给到10mg，加深麻醉后，气道压并没有明显的改善，手术过程中，气道压一直维持在25左右，让我非常郁闷。曾经手术过程中，血样指数降到95%，给予纯氧吸入后，上升到99%，术中循环稳定，术后病人苏醒顺利。
教训：1 对于体重大的病人一定要使用粗一些的管子
2 气道压的升高是否与病人可能发生轻微的支气管痉挛有关，是否可以尝试使用氨茶碱改善气道压？？？
今天的上级大夫，用药非常独特，诱导：丙泊酚120，芬太尼0.2，司克林100，在术中使用丙泊酚和七氟烷维持，肌松剂试用顺式阿曲库铵，手术结束前给予曲马多50，手术持续时间2小时。众所周知，麻醉由镇静、镇痛、肌松构成，这个上级大夫明显较少使用了镇痛，但是术后病人苏醒的都比较顺利，术中病人的循环也很稳定。教训与疑问：是不是时间比较短（但是芬太尼只能坚持半个小时啊？？？），同时七氟醚也有一定的镇痛作用？？？这个非常之疑问。。。
作者: tenfirezh 时间: 2010-11-4 12:55
七氟醚有一定的镇痛作用，用药没问题啊，压力高跟管子细有关吧
作者: yuhbyuhb 时间: 2010-11-4 16:26
七氟烷镇痛作用很弱，本手术是考虑时间短而用镇痛药少
作者: mu1028long 时间: 2010-11-4 18:22
吸入麻醉药可以说是真正的全麻药，具有肌松弛，镇静镇痛作用，时间短的小手术，给一次芬太尼够了
作者: diancang9 时间: 2010-11-4 18:23
七氟醚不但有肌送还有镇痛镇静作用啊 ，由于此手术创伤小，时间短，故给予小量的镇痛药。
作者: azai2005 时间: 2010-11-5 00:12
2010年11月4日 晴
刚刚从实验室回来，所以今天的更新有点晚。
今天有两例麻醉，一台右小腿神经瘤切除术，一台乳腺癌根治术。
第一台使用的是腰硬联合麻醉，看起来病人不瘦，但是硬膜外针只进入了大概3.5cm就到达硬膜外腔了，幸亏进针慢，有点突破敢，要不肯定穿了。但是置管时却置不进去了，今天学会了一招新的，就是快速向硬膜外腔注入3ml盐水，把硬膜外腔撑开，再进行置管。
第二台手术是全麻，手术很顺利，但是手术过程中发生了一起小事故，我当时忙着在脚上给病人抽血气，手术也在等冰冻，生命体征平稳，但是麻醉机在报警。因为我此例手术使用的是全凭静脉，只是吸入了50%的笑气，所以我就以为是麻醉机认为MAC过低，自动报警，我就没管。但是我两三分钟抽完血气以后发现麻醉机报警是因为气道压升高到22，我急忙给上cis-atrnium，但是杯具发生了，我把盖在病人手臂上的无菌单子掀开，发现全是血，这时才发现病人手上的静脉通路三通掉了。此时我急忙把七氟烷打开，迅速给予咪唑安定2mg，防止术中知晓，并调小潮气量，增加呼吸频率，从而降低气道压。病人循环倒是一直很稳定，但是还是把我吓出一身冷汗，估计丙泊酚和瑞芬有不少没有进去。教训是，有了报警提示一定要看看，查阅文献发现笑气也在一定程度上防止中知晓。
曾今我们医院发生过全凭静脉的一例术中知晓，术后病人清醒反映术中知晓后，迅速给予咪唑安定5mg，丙泊酚100mg，再次醒来时，病人情绪稳定，后来也没有据患者再次反映术中知晓。
今天开早会，主任问大家小儿中心静脉定位，如颈内静脉在颈外动脉旁几厘米。一般来说，成人在旁开1cm处，但是小儿显然不是。这里有个好的方法，也就是，不管大人还是小儿，基本都是其食指的宽度，这招很实用啊！！！
这是德尔格的primus麻醉机，我今天使用的，也是我们医院的主力，呵呵。[attach]12953[/attach]
这是我今天硬膜外的用药[attach]12954[/attach]
作者: 朱晓军 时间: 2010-11-5 09:36
肥胖病人胸廓顺应性低，面罩加压通气有时看不到胸廓起伏或幅度很小，反而是腹部起伏幅度很大。在麻醉肌松状态下气道压也比一般人高的。
作者: azai2005 时间: 2010-11-5 22:12
2010年11月5日 阴
今天有一个整形外科的巨乳缩小术 术中病人很平稳 只是病人苏醒后反映疼痛，看来术后镇痛药物如曲马多，特耐等一定在手术结束前半小时给予。因为药物起效作用有一定的时间。
今天手术时看文献，原来阿片类药物对于性别有差异性，男性镇痛强度要大于女性，女性的起效时间以及失效时间要长于男性，同时，阿片类药物的副作用比如恶心呕吐的发生率要远大于男性，有文献报道，女性为35%，男性只有5%左右。我觉得这就指导我们男性瑞芬太尼停的可以比女性晚，以及其他阿片类药物的使用。
另外，据美国ASA报道，现在输血并发症最高的是输血相关性肺损伤。明天给大家介绍一下诊断指南，今天太累了，刚刚培养完细胞，休息一哈~~~
作者: azai2005 时间: 2010-11-8 23:07
2010年 11月 8日 阴 沈阳今天真冷！！！
今天第一台80岁老爷子的膀胱癌根治术，前一阵子做过一个膀胱全切的老太太，循环一直不是很稳定，这次吸取上回手术的教训，预先扩容，根据421原则补液，并保持晶胶比例1：1，这例病人的血压和心率一直很平稳。但是我对于输血的指证估计还是有一定的偏差，纱布估计有100毫升的血液（五块，估计每块有20毫升），吸引器有400左右的血液，我诱导后血气分析显示tHb是11，由于心率有一定程度的上升，我就感觉应该取血了，所以取了两个单位的红细胞。取血期间我又做了一个血气分析，显示tHb为10，我彻底崩溃。。。。。。这输血指证到底应该怎么换算？？？
第二台是30岁小伙的肾上腺肿物，为了防止嗜铬细胞瘤，动静脉都事先扎好，今天静脉太失误了，准备时候都忘了摇成头低位了，而且我标记的位置偏低，都成了低位CVP了，老师在旁边指导的我都不敢使劲进针。术中并没有发现血压蹦到200以上，也没有出现肿瘤摘除之后迅速下降的精彩场面，不过确实在摘除肾上腺的过程中，血压有波动。给予尼卡地平后血压平稳。
作者: yizhe 时间: 2010-11-9 20:55
回复 6# azai2005
但是置管时却置不进去了，今天学会了一招新的，就是快速向硬膜外腔注入3ml盐水，把硬膜外腔撑开，再进行置管。
请问你置管不畅是管子进穿刺针口时不畅还是管子过去后不畅 ，再注盐水？
作者: azai2005 时间: 2010-11-9 22:20
回复 10# yizhe
是进穿刺针口时置管不畅，也就是置到十厘米左右的时候。
作者: azai2005 时间: 2010-11-9 22:53
2010年11月9日 多云
今天第一例肾切除术，病人九个月前由于心梗行左主干冠脉支架3个，高血压三级，体重90kg，入室血压165/100，心率95，依托咪酯15，舒芬太尼30，司克林100诱导后血压心率迅速下降，考虑对阿片或者司克林敏感，给予阿托品0.2，心率上升至75次，立即灌注万汶500ml，琥珀明胶500，术中瑞芬和七氟醚维持，血压心率平稳。结束前25分钟，因为关腹困难，又给与赛机宁2mg，并加大潮气量和通气频率，术闭，病人苏醒顺利。
经验：此例病人循环功能较差，在手术开始时，预先扩容，保持循环稳定，同时必要时可以使用血管活性药物，注意补液时我个人的经验是先胶体后晶体，保持1：1的比例，按照421原则补液。如果认为加快hoffman的代谢，比如顺式阿曲库铵的代谢时间，一是升高温度，第二是人为造成呼吸性碱中毒。此时增加分钟通气量是个不错的选择。
第二例手术让我心惊胆战了一哈。很普通的手术，61岁老爷子的经尿道前列腺电切，正是因为大量的甘露醇冲洗尿道，才造成了血液不显性的丢失，术前血色素14.6，术中血气分析时显示血色素10.3，经过计算，估计血液大概丢失800-900ml，迅速取血并且加快胶体的滴入，但是病人的心率血压并没有发生变化，维持在120、70左右，心率80次左右，我就觉得病人自身调节能力还挺不错，暗想其实不补血也可以，但是往往事情就发生在大意的时候，手术结束后，病人由截石位变为平卧位，按照常规我也是一条一条腿放下，并且中间测量血压，但是再放下病人腿部一分钟后，血压迅速降低至70/40，心率增快到110。我迅速给予麻黄素0.6，效果不佳，追加0.6后，病人血压上升至120左右。观察至平稳才送回病房。
经验：一定要估算这种不显性失血的手术中病人的失血量，改变体位时，病人由于下肢充血，导致血容量不足，从而血压迅速下降，给予容量补充以及升压药物。
今天早会说了两个病例，一个是气胸病人的表现，对于有肺大泡的患者，当诱导后发生经器官导管越给予气体而血氧越下降时，考虑气胸，应当迅速在病人锁骨中点下行胸穿，紧急时可以使用套管针。另外一个时术后发生脑梗塞加重的病例，术前病人诉右下肢感觉不灵敏，术后苏醒时反映有半侧肢体不能运动，呼吸急促，考虑脑梗塞，行紧急CT检查，未见异常。个人考虑未见异常的原因应该是时间过短，还没有达到器质性改变的状态，术中应该保持循环稳定，并且术前一定要向家属交代清楚脑梗塞发生的可能。
作者: azai2005 时间: 2010-11-9 23:12
我前一段时间帮老板翻译的文献，发表在麻醉与镇痛上面的（Anesthesia & Analgesia）关于术后呼吸暂停综合症的术前评估，很不错的文章。
作者: maweilong2009 时间: 2010-11-10 21:39
支持LZ 继续努力
作者: azai2005 时间: 2010-11-10 22:35
本帖最后由 azai2005 于 2010-11-10 22:37 编辑
2010年11月10日 阴
今天一个开腹的胆囊切除术，是全国非常著名的普外科专家戴显伟主刀，术野很干净，而且今天学会了一个新的名词“三不”，对于开腹的胆囊切除术要不下胃管，尿管，引流管。而且可以出于麻醉的管理需要，可以在病人诱导后下上尿管，苏醒前，拔掉尿管，这样可以减少病人的刺激。
后面三个是甲状腺肿物切除，由于不下尿管，手术时间短，所以术中补液很少，基本上就是一袋林乳。最后一个病人出现了苏醒延迟。64岁，女，体重55公斤，术前血压常规舒芬太尼15微克，异丙酚100mg，司克林100mg，插管后，给予顺式阿曲库铵4mg，异氟醚和瑞芬太尼维持，术中收缩压维持在120-130，1小时候手术结束，MAC降至0，病人血压迅速升高至170/110，给予乌拉地尔注射液5mg，血压降至150/80，但是病人吸痰只有轻微的呛咳反射，给予新斯的明1mg，阿托品0.5mg，等待5分钟后，仍然苏醒不完全，再给予新斯的明1mg，三分钟后，病人意识逐渐清醒，握力增加，拔管，血压降至正常。
经验：有呛咳反射时，苏醒不好即可给与新斯的明2mg，阿托品0.5-1mg，先给阿托品，后给新斯的明可以稳定心率。注意苏醒时老年人刺激性高血压的发生。
还有一例病人，心电图的T波倒置，大家可以看看术前心电图和术中心电监护，我不太明白为什么会出现2导联上T波的这种差异。我觉得不应该是认为导联位置的因素。这例病人心功能差，必须保持循环的稳定。
作者: azai2005 时间: 2010-11-11 19:21
2010年11月11日 雨夹雪
今天先和大家分享我们科早会上的两例病例。
第一例是全麻病人在置入喉镜的过程中，一颗假牙掉入病人口腔中寻找不到的一个病例。当时麻醉医生间断正压通气，不断用可视喉镜和纤支镜进行寻找未果，病人血压心率都上升后才急忙插管。最后在手术结束后，使用可视喉镜在病人的梨状窝内发现病人的假牙。这个病例中，我们应当首先建立气道，而不是三番五次的去寻找假牙。在插管之前，一定要强调病人的假牙问题。
第二例是发生在建筑工地的坠落伤，送入急诊后因为血氧不好，行紧急插管，但是病人有意识，有微弱呼吸，并紧急进入手术室，据胸外科大夫说，病人由于肺挫伤，病人呼吸不好，同时从气管导管中有血液涌出。入室后，进行麻醉诱导，接上病人的气管导管，发现没有呼吸末二氧化碳，以为接触不良，主任让带教学生听诊呼吸音，也说可以听见双侧呼吸音。但是注意到手法通气时，胸廓起伏不大，于是亲自手法通气并听诊，发现频率不符合。进行可视喉镜窥喉，发现气管导管在病人的食道内！血液也是由于消化道出血来的，可能肺部并没有严重的挫裂伤。这个病例告诉我们进入手术室的气管导管一定要进行核对，看是否在气管内，是深是浅！同时插管后，自己手法通气并听诊，看呼吸末二氧化碳。
今天我有一例病人做的是腰硬联合麻醉，病人此前做过两次子宫腺肌病，此次也是子宫腺肌病，而且由于长期疼痛，连续服用过曲马多半年。右侧卧位行L2-3穿刺，穿刺顺利，给入0.5%的布比卡因，但在置入硬膜外导管时发生置管困难，上级大夫在五分钟后过来帮助置管，勉强置入。但是给入利多卡因时几乎给不进去。恢复体位后，试验平面，患者反映右腿麻木不能运动，左侧可以运动。稍等1分钟后，左侧仍有部分感觉，于是头低位，两分钟后，腹部切口处仍然反映有强烈疼痛。于是只能改为全身麻醉。术后苏醒时，病人双腿不能活动，疼痛难忍。
我对于此病例的分析是：患者多次硬膜外经历，造成粘连，置管困难，给药困难。同时在置管前由于等待时间超过三分钟，导致上面的右腿麻醉效果强于左腿。同时据患者反映，长期服用曲马多，导致痛觉敏感，需要更大量的麻醉药物，导致患者对我们的局麻药物不敏感。-----所以此例病人改为全身麻醉是个不错的选择。
作者: mzssxl 时间: 2010-11-11 23:09
日记写的很棒，工作也很有创意和激情，佩服！
作者: 海晨 时间: 2010-11-12 00:46
谢谢楼主，确实很辛苦！请问你们早上几点交班？很精彩学到一些东西，但请注意身体。
作者: azai2005 时间: 2010-11-12 20:11
标题: 2010年11月12日 多云
本帖最后由 azai2005 于 2010-11-12 20:26 编辑
2010年11月12日 多云
首先谢谢大家的支持啊 嘿嘿 我们早晨八点交班，基本开早会到八点半吧，开台晚是我们医院的一大特点，普外一科开台更是我们医院之最，中午十一点才能开台，厉害吧！
今天的两例局麻监护，就不多说了，先说说今天一例在腰硬联合操作下的经尿道膀胱肿瘤电切。今天的老师非常急性子，不停地要求我加快穿刺的速度，所以我在压力之下，加快进针速度，反而特别容易的找到了那种突破层层韧带的感觉，这就是大家常说的，硬膜外麻醉穿刺，要又快又稳，到达黄韧带时，有非常明显的阻力。而且对于想扩宽平面的情况，一定要在病人穿刺之前摇成头低位。因为腰麻药物在3分钟之内改变体位有效。
第二例病人是经尿道膀胱碎石，手术时间大概有2小时，除了诱导时给予了0.1mg的芬太尼，术中完全使用七氟醚维持，外加顺式阿曲库铵维持肌松。病人在排醚后，MAC到达0时，马上睁眼，拔出喉罩，苏醒完全。不过这里病人肌松药物的使用量比不使用镇痛剂如瑞芬时的用量要大一倍，基本上半小时就要追加顺阿5mg，完全不像原来的在吸入麻醉药物的作用下，延长肌松药的作用时间，有时候能达到1，5h，不过这种维持方法看来在刺激较小的手术中还是很值得推崇的。
从下周起，医院又要重新开始使用麻醉电子病志记录了，我原来没用过，下周开始继续学习~~~
作者: azai2005 时间: 2010-11-12 20:28
回复 4# mu1028long
今天一例完全使用七氟醚维持的，就诱导给了0.1的芬太尼，效果很好，呵呵
作者: yh75952 时间: 2010-11-14 09:58
回复 21# azai2005
“开台晚是我们医院的一大特点，普外一科开台更是我们医院之最，中午十一点才能开台，厉害吧！”
哈哈 厉害
如果是在我们医院 医办和外科大夫早就疯掉了
可是这么晚开台几点才能下班啊
作者: azai2005 时间: 2010-11-14 21:06
回复 23# yh75952
基本上最早也得5点以后了，不过我们科有值小夜的，到了五点就把所有的上级大夫替下来，不过苦了了我们这些管台的研究生，一直等到手术都做完才能下来。
作者: xiaoc 时间: 2010-11-14 22:45
我们都应该有这个写工作日记的好习惯，大家同意吗？
作者: 小兰anny 时间: 2010-11-15 20:44
楼主真的不错，学习啦！你真的很用心在学习，向你学习了！我也要开始写自己的麻醉体会了。重新开始！
作者: azai2005 时间: 2010-11-15 21:51
标题: 2010年11月15日 晴
本帖最后由 azai2005 于 2010-11-15 22:02 编辑
2010年11月15日 晴
今天两例麻醉，第一台是LC，75岁只有40kg的老太太，术前医嘱居然下了10mg的咪唑安定肌肉注射，这样短小的手术，再加上咪唑安定和我今天TIVA（全凭静脉）中丙泊酚的协同作用，病人不容易及时苏醒，而且术中血压和心率都容易降低。不过最后病人在手术结束五分钟后还是苏醒比较顺利，我是基本上在手术结束前10分钟，也就是进行腹腔冲洗时，开始减少丙泊酚的速度，从25ml/h到20ml/h，每隔两分钟减少5ml，在手术结束前两三分钟分钟停药。看来下次停药和减药的时间还可以再稍微提前一些。对于老年人来说，停药要稍微早一些，体重大脂肪多的停药也要早一些，而对于体重小脂肪少的，年轻力壮的停药时间要稍微晚一些，所以手术中，停药时间一定要个体化。同时别忘了看看临床大夫的医嘱，比如CSEA的是不是吃着抗凝药物，利血平，病人术前用药会不会对麻醉有影响，这些细节都非常重要！
第二台是在腹腔镜下行右半结肠癌根治术，59岁，女，发现糖尿病2年，体重75kg，病人没有高血压病史，术前血压130/80，术中病人也是使用的瑞芬和丙泊酚的全凭静脉麻醉，但是病人术中血压控制的不是很理想，即使丙泊酚给到45ml/h，瑞芬给到8-10ml/h，血压一直在130--160左右，于是间断给予乌拉地尔降压，在手术即将结束前半小时，停掉丙泊酚，给予七氟烷维持，奇迹发生，血压迅速降低到110--120，手术结束，立即苏醒。病人没有手术记忆。
经验：并不是所有人对于全凭静脉的降压效果都好，这个时候可以考虑给予吸入麻醉药物。当然也有的人对吸入不敏感，可以考虑静脉。记得前不久我做的一例手术，对七氟烷不敏感，但是对瑞芬太尼非常敏感。但是糖尿病会不会造成对丙泊酚的不敏感，这个有待讨论。。。。。。。
作者: azai2005 时间: 2010-11-15 22:06
标题: 我今天的麻醉工作站 德尔格的宙斯麻醉机（中国只有位数不多的十几台）
本帖最后由 azai2005 于 2010-11-15 22:11 编辑
今天用了传说中的Zeus麻醉机，很复杂，很强大，看到了麻醉医生以后管理多台病人的未来！！！！！所有的浓度剂量完全计算机操控~~~
作者: azai2005 时间: 2010-11-15 22:08
大家不要纳闷上面的图片中为什么没有动脉压力检测的显示，因为我动脉穿刺置管失败了~~~嘿嘿 不知道什么时候才能把动脉穿刺拿下来~~~
作者: yh75952 时间: 2010-11-15 22:43
回复 29# azai2005
zeus，喜欢它的触摸屏，但是七氟醚调起来没有普通挥发罐的手感
可以做一二十天的小毛毛，可以打一二十毫升的潮气量，很是厉害
只是奇怪。。。。。为什么我用的zeus只有一个显示屏—_—？
作者: yh75952 时间: 2010-11-15 22:52
回复 30# azai2005
你们医院做腔镜也穿动脉测压的么？
我们医院除了心外手术和脑外的动脉瘤夹闭控制性降压外，其它一般连颈内都难得穿一个
这个月也在练习动静脉穿刺 貌似进步明显啊 哈哈
作者: azai2005 时间: 2010-11-16 00:06
回复 31# yh75952
不会吧 我们医院的三台zeus都是两个屏幕的，现在用的还不是很熟练，呵呵，我觉得那个输注泵挺好使的，可以给bolus，诱导直接用他就可以了
作者: azai2005 时间: 2010-11-16 00:09
回复 32# yh75952
这个其实不用动脉监测，不过你想试试的话，没人拦着你，呵呵。我们消化道的手术因为术后静脉营养，全部都扎CVP,所以机会还是不少，现在还不是很有手感，期待共同进步~~~:victory:
作者: azai2005 时间: 2010-11-16 16:22
2010年11月16日 阴
今天早晨早会提了一下甲亢病人术前的注意事项，我当时怎么也想不起来基础代谢率的算法了，现在和大家分享一哈，BMR=HR+脉压差-110，当病人进入手术室时候，一定要计算一下，是不是在正负10%左右。
今天妇科，两台阴式子宫切除，给我的感觉就是当术者向外牵拉子宫时，这时候的刺激非常大，要比腹式子宫全切牵拉大得多。我瑞芬打到8，七氟烷达到2.5才能镇住血压和心率。所以在下次的阴式子宫全切中，一定要在提拉子宫之前，加大镇痛药物的速度和剂量。而且因为看不到具体操作，所以都是等到术者喊道手术结束时才停药，基本需要十分钟左右，所以也指导我们手术前停药在十分钟左右即可。
今天还要在分析一下昨天的糖尿病病人术中出现血压增高的病例，今天看文献发现，1、血糖增高，造成体液储留，同时增强儿茶酚胺类药物的作用效果；2、病人在五小时内，有尿200ml，虽然中心静脉压力不高，但是我们有理由怀疑其误差。3、糖尿病病人自主神经功能减退，对循环的调节能力降低。4、对七氟烷比较敏感。根据上述的推测，我们应该给予患者10-20mg的速尿应该对于血压的控制有帮助。同时间断检测血糖，必要时给予胰岛素。
作者: zhongiverson 时间: 2010-11-17 21:38
学习啦 我也要写自己的麻醉体会
作者: azai2005 时间: 2010-11-17 22:16
2010年11月17日 多云
今天虽然手术不多，但是都很惊险。第一例是玻璃体摘除置入晶体术，病人因为声门位置高，颈短，插管使用的是可视喉镜，插管后手控听呼吸音，双肺都有，但是比较弱，频率也一致，但是接上麻醉机后打到机控，提示呼吸阻力高，而且这个麻醉机没有呼吸末二氧化碳检测，我这时看到病人肚子有点鼓，马上想到可能送管是进入食管了，马上把气管导管拔出，重新置入，这回气道压才下来。但是病人的血压心率都上来了，马上加大药量，术中一直很平稳，手术结束时，我可能停药稍早，没想到病人代谢这么快，刚刚包扎完，病人马上要翻身，而且胃内有呕吐物，我这边一边按压病人吸痰，血压心率又都上来了，我马上拔管减少刺激，拔管后，血氧正常，意识清楚，但是病人反映非常恶心。大家知道这是为什么吗？？？我经过查阅文献，综合分析，回复后可以见到我分析的答案。。。呵呵
还有一个口腔科的两个月大的婴幼儿，做的是唇腭裂，呼吸平稳，在手术后顺利拔管，但是拔管后也就10到20秒病人呼吸急促，屏气，马上乏氧，全身紫绀，给予面罩通气，一开始根本给不进去气体，尝试几次之后，终于给进去了。很明显病人发生了喉痉挛。原因是什么呢？？？口腔科手术后，在口腔中残留部分血液，而且伤口也可能有渗血，在吸痰不彻底的情况下拔管，血液刺激声门，极容易发生喉痉挛。基本方法就是面罩加压给氧，其次给予环甲膜穿刺，或司可林诱导插管。
作者: azai2005 时间: 2010-11-17 22:22
作者: 紫罗兰 时间: 2010-11-17 23:03
这位学弟，很高兴能看到你的日记。很认真，很努力。我应该可以算是你学姐吧，我是一院的，明年毕业。加油啊，继续等待你的日记。不要留着问题，这点很好啊。
作者: 紫罗兰 时间: 2010-11-17 23:06
还有，胆大心细，心一定要细，因为我们一般犯错都是在小问题上，但是有时却可以引发大麻烦。
作者: 紫罗兰 时间: 2010-11-17 23:07
还有，胆大心细，心一定要细，因为我们一般犯错都是在小问题上，但是有时却可以引发大麻烦。眼观四路，耳听八方。
作者: 董大拿 时间: 2010-11-18 20:54
楼主写的很精彩，不过你的吃饭家伙 很让人羡慕呀！:'(
作者: azai2005 时间: 2010-11-18 22:08
本帖最后由 azai2005 于 2010-11-18 22:40 编辑
2010年11月18日 晴
今天将是我终身难忘的一天，遇到了第一例严重的困难气道，明天我将在我们科里进行报告，并且讨论，详细的情况我会写在教学病例中，大家可以点击这个来支持一下：http://www.xqnmz.com/thread-18565-1-1.html
除了这一例病例之外，我还进行了三台扁桃体切除和一台声带息肉摘除，其中我进行了一个对比，同样在扁桃体切除术中这种短小手术中，单纯使用七氟醚与瑞芬复合七氟醚麻醉，病人苏醒时间，七氟醚要快于复合用药，而在术后病人反映疼痛程度来说，基本上差别不大。后续的观察研究我会继续进行，并陆续使用BIS等进行多方面的观察和评价，希望大家都给出建议啊，谢谢大家~~~
作者: xyz-cn99 时间: 2010-11-18 22:14
很用心的朋友，你的努力证明了麻醉界不乏踏实勤奋的青年才俊，继续努力！期望这里能真正成为大家用心思考，勤奋进取的天地。
作者: azai2005 时间: 2010-11-18 22:41
回复 44# xyz-cn99
谢谢祥子的鼓励啊 一定要向你学习！！！！！
作者: doctorsj 时间: 2010-11-19 23:28
持之以恒，当有所成
作者: 一团乱麻 时间: 2010-11-20 00:43
Zeus的auto control非常的省麻药呀。。。还记得我第一次自检Zeus把Y形管插错地方了。。
作者: azai2005 时间: 2010-11-21 22:16
标题: 2010年11月21日 中雨
本帖最后由 azai2005 于 2010-11-21 22:17 编辑
2010年11月21日 中雨
今天实验内容很少，所以在家宅了一天，呵呵，看了看有关麻醉中腹腔镜手术的文献，写了一个帖子《腹腔镜手术中如何使用好呼吸末二氧化碳检测（原创）》，大家有时间看看，我觉得很有帮助，这里有链接http://www.xqnmz.com/thread-18630-1-1.html
关于PEEP,这两天看了不少文献，总结了几点使用的，和大家分享一下：
PEEP对肺和氧合会产生两方面的影响：1、血管外水的再分布，是氧合以及肺的顺应性、通气血流比例得到改善。
2、使FRC（功能残气量）增加，低水平的PEEP能增加开放肺泡的容量，较高水平的PEEP能使先前萎缩的肺泡充气，使肺复张。
我先前发过一个血液进入肺中，导致呼吸阻力增加，采用PEEP治疗的一个病例，就是这个原理，复张小气道，并使使气道吸收血液，起到清洁作用。这两个原理也指导我们治疗ARDS。
作者: mazuilv 时间: 2010-11-21 22:26
写的不错，有些病历需要些清楚就好了 比如手术的方式。
作者: azai2005 时间: 2010-11-22 23:50
2010年11月23日 晴
今天搞清楚了一直困扰我的一个问题，以前我在日记中总是在写到单纯七氟醚麻醉以及七氟醚复合瑞芬，这些麻醉维持方法，我一直在比较利与弊。其实复合麻醉的优势在于使各种麻醉药物的使用剂量减少，从而减少任何一种单一药物代谢所需要的时间和对机体的有害性。其实任何一种麻醉药物，如异氟醚，七氟醚以及丙泊酚等，都可以独立完成一例手术，但是使用的剂量会大大增加，而复合麻醉则减少了其使用剂量。
对于超前镇痛来说，虽然文献上显示有分歧，有的说有用，有的说没有用，但是从实际应用来说，今天的带教老师是从美国留学回来的海龟，说超前镇痛的确有效果。我今天比较了两例腹腔镜胆囊切除术的患者。一例在诱导之后给予了氟比洛芬50mg（非甾体类镇痛药物），一例没有给予氟比洛芬，二者在苏醒后均反映有疼痛感，疼痛指数都在6--7左右。看来比较支持后者。当然我的比较方法可能与瑞芬的超敏有关，或者其他的因素。明天共七例耳鼻喉手术，继续进行比较。
作者: azai2005 时间: 2010-11-24 20:42
2010年11月24日 晴
这两天实在是太忙了，昨天做实验到12点多。今天一起写:)
先说说昨天的手术吧，这两天比较关注病人的术后镇痛，因为一例成功的麻醉，不但术中要求平稳，而且要求苏醒时病人不烦躁。个人感觉全凭静脉麻醉要比七氟醚复合瑞芬，病人苏醒时感到比较舒服。所以我一直很提倡三明治的方法，七氟醚最早停，其次是瑞芬，最后丙泊酚。昨天的耳鼻喉科手术的术后镇痛的体会是，一定给足术后镇痛药，同时也要给好。曲马多（0.5-1mg/kg）、舒芬太尼（5-10微克）以及非甾体类的超前镇痛都是非常有效的方法。
小儿药物的使用量要比成人大。昨天5岁患儿，维持剂量是七氟醚2%，瑞芬4ml/h，比有的成人还大。。。。。。暴汗
今天开始使用BIS，45--50是维持的深度，最高不能超过60。
作者: azai2005 时间: 2010-11-25 22:59
2010年11月25日 晴
今天感觉比较有收获的就是有一例胰岛素细胞瘤的患者，大家有时间可以查查书，给我的感觉就是补糖一定要分次给予，比如诱导后，指尖血糖这个病人是2.1，先补200ml，过一会在复查血糖，避免血糖增高对脑的损害等，同时避免低血糖昏迷。
今天早会上，主任带大家讨论了气管插管困难的患者需要准备的物品：头带，口咽通气道，喉罩，普通气管导管，引导丝，吸痰管，可视喉镜或者纤支喉镜。头带，口咽通气道在进行面罩通气时非常方便。普通导管最大的好处就是塑形好，强丝管虽然抗扭折，但是很软。吸痰管对于处理分泌物增多有非常大的好处。
今天病人的术后镇痛做的都不错，没有一个反映术后苏醒疼痛的，呼呼~~~
作者: gyyini 时间: 2010-11-29 23:47
回复 38# azai2005
很不错
作者: azai2005 时间: 2010-11-29 23:50
2010年11月29日 中雪
今天手术不少，最近还是比较关注术后镇痛，给大家推荐一个镇痛泵的配方：四只曲马多，一只舒芬太尼，一只枢星或者安舒力卡，配成100ml，个人感觉效果不错。
这一段时间做甲状腺手术比较多，总结一些经验和教训：
1、心电图电极片别粘在消毒区域，要粘在比如胳膊等位置。
2、术后镇痛方面，超前镇痛给予非甾体类，手术结束前15分钟50mg曲马多。
3、术中以晶体液为主，500-1000ml。
4、术毕前10分钟，停瑞芬，前五分钟停丙泊酚。这样病人苏醒时不烦躁，你甚至可以和病人睁眼后，在没有拔管时交流一下，呵呵，当然他说不了话。
关于笑气的应用，最近有了新的认识，其实很多时候，空氧混合要优于笑气氧气混合。由于笑气是氮气溶解度的37倍，所以笑气弥散入含气腔室的速度要快于氮气，导致肠道扩张，从而影响手术。对于长时间的上腹部腹腔镜手术，比如肠粘连松解术，结肠切除术，更要重视这个问题。今天一例结肠癌根治术，手术时间比较长，术者反映鼓肠，我终于找到原因了。原来是笑气惹的祸。
作者: 指间沙514 时间: 2010-11-30 05:53
写得很好，楼主是一个比较爱思考的人，在您这还学到很多小窍门。这句话“不过这里病人肌松药物的使用量比不使用镇痛剂如瑞芬时的用量要大一倍”不懂。看前后意思似乎是没用瑞芬类的镇痛药，所以肌松药用得多，这句话表达的意思好像相反。忘楼主指教！
作者: 指间沙514 时间: 2010-11-30 06:11
“是不是糖尿病患者对丙泊酚不敏感？”好想法，在以后的工作中我也会注意一下。“体重大脂肪多的停药也要早一些”不太理解，为什么呢？芬太尼储存在胃壁和脂肪组织内，但是丙泊酚是为什么呢？
作者: 小鱼淡淡的 时间: 2010-11-30 20:42
能学到很多知识，写下去，很关注
作者: mildsevenbjt 时间: 2010-11-30 21:37
这个笔记写的不错。
我现在也在进修。写笔记值得我们推广
作者: azai2005 时间: 2010-11-30 22:18
回复 56# 指间沙514
这里并不矛盾，呵呵。我说的意思是，在单纯使用七氟醚时，肌松剂量使用量是比较大的，但是七氟醚复合瑞芬太尼时，这时候肌松的用量减小。其实复合麻醉的优势在于使各种麻醉药物的使用剂量减少，从而减少任何一种单一药物代谢所需要的时间和对机体的有害性。其实任何一种麻醉药物，如异氟醚，七氟醚以及丙泊酚等，都可以独立完成一例手术，但是使用的剂量会大大增加，而复合麻醉则减少了其使用剂量。
作者: azai2005 时间: 2010-11-30 22:22
回复 57# 指间沙514
我个人体会：丙泊酚的优势在于药物从中央室可以迅速清除，但是从周围室到中央室的速度是比较缓慢的。所以对于肥胖的病人，由于脂肪含量比较高，周围室中丙泊酚的含量就要比普通人高一些，那么最终从中央室清除出去的时间也会长一些。我觉得理解好丙泊酚，用好丙泊酚，一定要把房室模型搞透。
作者: azai2005 时间: 2010-11-30 22:45
2010年11月30日 晴
本来以为今天实在麻醉一科的最后一天，没想到下个月总住院说不放我走，晕死~~~，看来妇产和小儿麻醉要以后再来学习了。
今天第二例手术，是一个椎管内血管网式细胞瘤切除术，在进行麻醉之后需要翻身成俯卧位，这时候为了方便，需要把监护和呼吸管道暂时撤掉，我有两个体会：1、翻身后，迅速连接上呼吸机和监护，尤其是血氧饱和度，有的患者由于体位的迅速改变，从而导致了心跳骤停的事件，今天带教老师告诉我的。2、重新检查气管导管深度及固定，听诊是否呼吸音对称。今天翻过身自来之后，我忙着找万汶，等回来一看，带教老师正忙着给病人固定气管导管，原来术者在固定头部的时候把导管的胶布弄断了，而且没有人发现，幸亏老师最后看了一眼，要是术中滑管我就死定了。
今天看了一个文献，是讲丙泊酚输注在未受刺激时，给予2mg/kg·h就可以达到遗忘的作用。所以我就试验了一下，在手术结束前二十分钟到半小时，把丙泊酚打到10ml/h，手术临结束前8-10分钟停药瑞芬，手术临结束前5分钟停药丙泊酚，病人苏醒非常好，不烦躁，意识清醒，呼吸非常好，大家有机会试验一下。当然别忘了术后镇痛。
关于肌松剂的使用，最近有了不少经验，给予诱导的司克林插管后，初始剂量给足，一般2倍的ED95，比如顺式阿曲库铵，ED95是0.05mg/kg，那么两倍的为0.1 mg/kg，而且司克林可以增强顺式阿曲库铵的肌松作用。如果直接顺式阿曲库铵诱导，则给到三倍-四倍的ED95.
作者: 指间沙514 时间: 2010-12-1 02:32
谢谢楼主认真看我留言并回复。日志写得很好，从你这学到不少东西。我会继续关注的！
作者: 郑坤 时间: 2010-12-1 14:24
DG感谢,分享了一些大医院的工作心得
作者: 晓晓 时间: 2010-12-1 15:49
喜欢看你的日记，希望你能坚持下去哦~！
作者: azai2005 时间: 2010-12-1 23:58
2010年12月1日 晴
今天基本上都是小儿的全身麻醉手术，今天其实还是有很多问题需要查一些资料的，不过实在没有时间了，刚刚从实验室回来，累的要死，western的分离胶配了半天才好。白天手术，晚上实验，觉得再这么下去，身体都要垮了。谢谢大家的支持，你们的鼓励是我继续努力的动力~~~
说说今天对于小儿麻醉过程的总结吧。术前访视就不说了，没什么经验，重点是双肺呼吸音一定要听，有啰音的不好拔管，血氧维持不住，这是我原来实习的亲身经历。同时别忘了询问小儿的准确体重。
1、
麻醉前准备：包括小儿面罩，小儿通气管路和气囊，小儿喉镜，牙垫，小儿气管导管（计算方法大家都知道，4+年龄/4，但是一定要准备比这个号小两个0.5的管子，比如四岁患儿，通过计算选择4.5号合适，那么要准备4.5，4.0.和3.5的管子，因为只有通过窥喉才能知道那个管子合适）小儿袖带。
2、
诱导：对于不合作的患儿，我们通常选用七氟醚诱导，再建立静脉通路。方法是氧气流量为3-4L/min，七氟醚7-8%，面罩通气，小儿进入麻醉状态后，减少七氟醚至4-5%，建立静脉通路后，再给予芬太尼，万可松，丙泊酚，这时也同时关闭吸入药物，或者减少浓度。剂量按体重计算，但是偏大，因为患儿代谢迅速，中央室比成人大。必要时可以行气管表麻。插管时注意用于声门下结构是漏斗型，所以不要进入过深。
3、
维持：采用七氟醚1.5-2%，瑞芬2-3ml/h（1mg溶解成20ml），关注心率和血压。
4、
术后镇痛：曲马多0.5-1.0mg/kg，我们医院有大量临床样本表明1mg效果较好，不建议舒芬太尼用于术后镇痛。
5、
拔管：一定吸净口腔分泌物，防止误吸以及喉痉挛。
小儿麻醉的经验分享待续~~~
作者: sukur 时间: 2010-12-7 22:29
算是校友吧，楼主是个好学细心的人，这种态度真的很难得，希望你坚持下去
作者: azai2005 时间: 2010-12-9 23:31
2010年12月9日 晴
好像很多天没有更新日记了，因为最近每天在实验室都要忙到很晚，因为很多实验方法不熟练，小老板跟我发了好几次彪~~~我都汗颜了！！！
今天手术有一个肝叶切除，给我印象很深。最近医院手术室里发生了好几例术中高热的病例，今天也让我碰到一例。我认为发现术中高热的病例，我们首先要排除的是恶性高热，尤其是在东北华北地区，有白人基因的地域，发生恶性高热的几率比南方高很多。最明显的表现是高热同时伴有高钾血症，呼吸末二氧化碳过高。而引起高热的麻醉方法也是司克林加上吸入麻醉，如果全凭静脉的话，即使使用了司克林，发生的概率也是很低的。
而今天这例手术，肝门胆管癌行肝叶切除，发生术中发热，体温在38.9-39.5之间，入室前体温没注意到，手术进行到两小时，发现病人皮肤比较烫，于是用体温计测量后（这个手术室的监护没有体温探头），发现体温38.9，测量血气无异常情况，查阅病志，术前白细胞较高，考虑为感染因素，加上手术应激反应，胆管感染导致。给予头孢米诺钠2.0g，地塞米松10mg，并行冰帽物理降温。两小时后，体温下降至38.2。这个病人发热的原因也是手术中最为常见的原因，就是由于应激加上术前感染只是没有发展为发热的表现而已。
所以我们要注意术中体温的监测，不仅是高热，术中体温下降更值得我们重视，更为常见，体温降低导致寒战，肌松药物代谢减缓等不利方面。
今天早会讨论小儿七氟醚诱导之后，给予利多卡因喷雾麻醉后行插管，到底是否有效降低刺激反应？？？利多卡因表麻后至少一分钟起效，所以在喷雾后立即行插管是基本没什么效果的，反而因为七氟醚在插管表麻过程中大量逸出，反而增加刺激反应，不建议使用表面麻醉。
作者: cake78 时间: 2010-12-11 22:20
等着看呢，快点写啊
作者: azai2005 时间: 2010-12-15 23:23
2010年12月15日 晴
这两天医院手术室很热闹，连续三天每天都有严重的失血性休克的发生，都是因为术中止血不完全导致的，尤其是昨天的半肝切除，就在我的术间旁边，红细胞输了22个单位，血浆4000ml，乳酸林格10500ml，万汶2000ml，幸运的是病人今天早晨在ICU醒过来了。对于失血性休克来说，在补液的时候，应当监测到底是缺红细胞还是缺液体。我们可以通过血气分析中的红细胞压积（Hct）以及血红蛋白进行调整。我昨天才知道科里面还有一台动脉血输血监测仪，主要是通过离心的方法来测定Hct，从而指导输血。主任亲自教我用的，哇咔咔~~~
今天是我来到盛京医院第一次做胸外科麻醉。第一例手术就给我一个下马威，困难气道。病人颈部无法后仰，上下门牙松动。直接喉镜无法窥见会厌，可视喉镜引导下只能在把管芯拔出的情况下置入，而置入双腔管后，发现做左支气管进入右侧，又在纤支镜引导下进行调整。
不过我发现我一点也看不懂纤支镜下的气管结构，彻底崩溃，继续学习~~~
第二个病人是食管癌，经右侧开胸，单肺通气后术中发生血氧在两分钟内由100下降至80，我总结了以下几点，促进氧合：1、肺部听诊，看有无呼吸音，如果呼吸音消失或较弱，说明导管位置不正确，如果有湿性啰音，应当怀疑分泌物阻塞，做气管吸引2、吸入纯氧3、改为压控模式，并设定PEEP（打开小气道，清除分泌物，保护气道）4、增加呼吸频率
但是上述方法中，增加呼吸频率的同时会造成呼吸性碱中毒，而有时又会有低氧血症的存在，此时应当如何处理？？？我今天这个病人就是这种情况，我把吸呼比由原来的1：2调节成为1：1，在压控模式下，既增加了潮气量，又减少了呼气时间，减少了二氧化碳的排出。最后非常顺利的解决的病人低氧血症合并呼吸性碱中毒。
作者: ggniu 时间: 2010-12-15 23:46
我读研的时候还没办法写网络日记。那时候我在电脑上专门建了个目录放我麻醉过的病例，把每天的病例从术前访视、麻醉需注意的事项、相关文献内容以及麻醉方案事前都做好，术后再写总结，最后再把病例按科室建档。不过我只坚持了不到半年，而且当年记的那些东西也随着我那个被BT下载弄报废的硬盘离我而去了。呵呵，希望楼主一直坚持下去。
作者: rockcat 时间: 2010-12-16 00:41
回复 7# piaolingke
赞同！曾经做过一个12岁的小胖胖，80kg，麻醉后气道压一直在30
作者: liuliu66 时间: 2010-12-16 17:03
:) 佩服！支持你，继续努力 哦
作者: 草离子 时间: 2010-12-16 17:51
回复 11# azai2005
是因为到了针尖斜口，10cm也就是那个穿刺针的长度~~稍用力即可滑入硬膜外间隙~~书上这么讲的
作者: 草离子 时间: 2010-12-16 17:58
我也想写实习日记，但我们每天手术一台接一台，还要写电脑麻单，开5,6份账单，晚上回去什么都记不住:dizzy:
作者: 谢燕斌 时间: 2010-12-16 19:56
向往啊！！！能在大医院就是不一样啊
知识面广
作者: azai2005 时间: 2010-12-16 22:16
2010年12月16日 晴
今天写了我们医院早会的讨论病例，欢迎大家支持讨论：
http://www.xqnmz.com/thread-19152-1-1.html
作者: 麻醉匠 时间: 2010-12-21 06:54
回复 9# azai2005
您是哪家医院的啊？有机会可以去您那里学习吗
？看完您的帖子才知道什么是麻醉。真的。谢谢。
作者: 麻醉匠 时间: 2010-12-21 06:58
回复 72# azai2005
太厉害了
作者: lxc114 时间: 2010-12-27 23:54
很好，工作也很有创意和激情，简单明了，很不错！ 顶一下！
作者: liuliu66 时间: 2011-1-4 19:06
:)继续努力哦....
作者: docmiao 时间: 2011-1-16 18:43
楼主，挺长时间没更新了！
作者: 微微 时间: 2011-1-21 19:44
回复 38# azai2005
给了我们一个好榜样，谢谢！
作者: jackyoo 时间: 2011-1-21 20:49
写的很好，对于我们这样刚刚进科大实习生来说是一个很好的模板，养成一个良好的习惯，总结经验。
楼主，工作很忙，抽空也要更新一下呀
作者: 404694284 时间: 2011-1-31 21:16
认真看了，也认真想了，还学了点东西。
谢谢分享 希望继续
作者: 广信麻师 时间: 2011-3-21 11:05
写得不错，要坚持哦，麻醉也做得很认真。好同志，学习
作者: azai2005 时间: 2011-4-1 22:54
2010年4月1日 晴
好久都没有更新日记了，在这里和大家说声抱歉，我前一段进实验室了，现在又回到临床麻醉科了，在实验室的这段日子还是学到很多东西和道理，尤其是做事情比原来更有条理性，更加注意细节。
今天是妇科专场，呵呵，一天五个硬膜外麻醉，从来没有发现腰麻做子宫全切的效果这么好过，呵呵。麻醉方法是腰2-3行腰硬联合穿刺，其中原来腰麻针总是习惯朝上，这次我师兄是用的朝向头侧，并根据病人的身高，给入不同剂量的0.5%布比卡因，这布比卡因也是由o.5ml盐水，0.5ml的利多卡因，2ml布比卡因配制成。比如165cm的女性，一般就给予3ml，而155的女性给予2.7ml，注意推药速度，一定要快，这样才能更好的扩充平面。手术开始给予布托啡诺（诺杨）1mg入壶，病人逐渐进入似睡非睡的状态，肌松和镇痛效果非常不错。我认为效果好的原因是1、针口朝向头侧2、根据身高给予药量3、推药速度4、给予静脉辅助药物诺杨，这个药物镇痛和镇静效果都不错，而且药物作用时间比较长，非常适合硬膜外麻醉的辅助用药。5、手术结束前给予吗啡2mg，作为术后镇痛。
今天有个病人特别紧张，术中和我们不停的说活，结果感觉腹部有下坠感，并感觉到恶心，（已经给予了雷莫司琼止吐，血压不低）我估计是由于有空气进入消化道导致腹胀。下次一定要提醒病人别说太多话，呵呵。
明天继续妇科专场~~~哈哈
作者: azai2005 时间: 2011-4-2 21:13
2011年4月2日 晴
今天天气真好，可是还要在手术室度过一天，不见天日~~~汗~~~
今天的带教老师的麻醉方法很特别，因为我们医院没有氟马西尼这种苯二氮卓类拮抗药物（各种原因没有通过审批~~~），所以很少用到咪唑安定，但是今天的全身麻醉每个病人都给予了2mg的咪唑安定，其他所有诱导药物的使用剂量都减少，比如舒芬太尼只使用10微克，依托咪酯使用了5mg就是病人达到麻醉状态。而且异氟醚最大只打到1，瑞芬的速度比较快，8-10ml/h左右（1mg溶到20毫升盐水中），病人苏醒的很好，没有烦躁，并且不做梦或者做好梦。我感觉关键还是咪唑安定的作用，使用剂量不大，且可以辅助其他麻醉药物，不会影响患者的苏醒。手术结束前5-8分钟全部停掉瑞芬和异氟醚，临近结束时手法通气，快速排醚（APL阀门打开，手法排醚优于控制通气排醚）。
很多时候我在考虑气体麻醉导致患者烦躁的原因是什么？原来总认为是术后镇痛不全导致的，今天又有了一些新概念，我觉得与麻醉气体从其他组织中二次释放出来有关，比如蓄积在脂肪的麻醉气体，再次释放到血液中，再次进入麻醉状态，尤其进入麻醉二期（兴奋期），患者尤其是小儿，处于烦躁状态。那么怎么防止呢？
再说一个硬膜外麻醉的细节，有时候大家采用腰硬联合的时候，往往给予了腰麻药物后，就不再给予硬膜外的实验剂量（3ml），立即翻身手术。建议大家给予一个实验剂量，防止硬膜外麻醉的导管打折等意外，尤其对于偏瘦的患者。
作者: wudawu 时间: 2011-4-2 21:47
我们很少用气体吸入麻醉，废气不好处理。
作者: feixue 时间: 2011-4-2 22:37
楼主太有激情了，继续努力吧！期待。。。。。。。
作者: 小麻醉 时间: 2011-4-2 22:41
太强了。你们才是真正的麻醉医师。哎！我们这些基层小地方的小麻将，震撼般的羡慕啊。。。。。。
作者: songyang86 时间: 2011-6-24 21:36
回复 91# azai2005
Mid是个好东西，术前状态好的病人我们都会用它，而且我发现相比之下，我们给其他药物的计量并没有因为mid的使用而减少，比如SF，诱导一般都20ug以上。术后的苏醒也很好，楼主可以试试。
作者: chy4728 时间: 2011-6-28 20:52
我要是院长就让你留校了
作者: wqb 时间: 2011-7-1 20:51
回复 37# azai2005
和气管导管进入食道有关？
作者: daidai 时间: 2011-7-31 17:03
回复 38# azai2005
我从来没想到可以通过这样的方式学习
作者: dzl3911 时间: 2011-8-30 00:17
回复 38# azai2005
呵呵，写的很好，学习了
作者: boyueyuan 时间: 2011-8-31 09:29
希望楼主继续发帖，学习了谢谢。
作者: mmmong 时间: 2011-8-31 15:40
:lol顶一个:victory::lol
作者: yangling0912 时间: 2011-9-5 16:18
回复 38# azai2005
真不错，有所收获。
谢谢了。
作者: cmucxy 时间: 2011-10-24 21:45
标题: 嘻嘻
本帖最后由 cmucxy 于 2011-12-12 21:48 编辑
加油吧 小麻们
作者: wang415571782 时间: 2011-12-2 20:17
今天才看到这个帖子，受益匪浅。顺便说一句，楼主去日本深造了。祝福下~~~~~
作者: t_sh_oooo 时间: 2012-2-24 11:13
这哥们咋不写了，不知道你是陈，孟，吴，董，张，张，沈，朱，陈，龙，谁的弟子。。应该继续。
作者: azai2005 时间: 2012-5-11 14:56
回复 108# t_sh_oooo
不知道楼上是哪位大虾啊 哈哈 我是陈主任的学生最近在日本做课题，过两个月就回国了，到时候继续这个帖子，这段时间会在这个帖子上面纪录一些我在日本的一些见闻，希望大家捧场啊!
作者: tiepeng000 时间: 2012-5-11 18:28
回去看看瑞芬的说明书，你瑞芬的量走的太小了，镇痛不够血压当然高了，术前正常术中血压升高的你认为有几种原因？
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