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2013-8-16 06:54 上传
李恒 暨南大学附属清远医院麻醉科 主任
麻醉后管理与PACU
麻醉后管理是指对手术后体内仍残留有麻醉药患者的管理。它的管理基本上都是在PACU进行的。因此，麻醉后管理与PACU密不可分，没有PACU，麻醉后管理就无从谈起。尽管全身麻醉的历史已有160多年，但PACU仅仅在过去的50年才开始普及。有记载的PACU最早出现于1801年英国纽卡斯尔医院，比现代麻醉学的历史还要长。1873年美国麻省总医院建立了PACU。
20世纪20、30年代，随着外科手术复杂性的增加，几所PACU开始于美国等国家开办。例如，1923年Dandy和Firor在约翰·霍普金斯医院开设了有3张病床的神经外科监护室。直至第二次世界大战PACU的数量才开始迅速增加，主要原因在于二战期间美国国内护士短缺，建立PACU可为那些刚做完手术的患者提供适当的管理，从而缓解病房护士的工作压力。
在20世纪50、60年代，PACU和能提供术后呼吸支持的外科ICU变得愈加普遍。越来越多的复杂手术能够在全身状况较差的患者身上实施。在许多医院，窄小的ICU已无法应对数量庞大的需要术后加强监护的患者。因而，许多PACU被迫成为手术患者的短期ICU。在20世纪70年代，PACU既被用于常规麻醉后恢复患者的管理，又被用于接受有创监护的危重病术后患者的管理。
随着21世纪的到来，PACU继续得到发展。在我国一些大型三级医院里，ICU内长时间滞留的危重病患者数量日益增加，这迫使医院以PACU为短期场所，为这些患者提供呼吸和循环支持。至今国内仍屡有在术后转送途中、电梯中或在普通病房中发生低级恶性医疗事件，发生这种医疗事件的原因，是因为我们没有一个明确的“麻醉后管理指南”。
麻醉后管理指南
2002年ASA制定了《麻醉后管理指南》，2013年由ASA更新并发表于《麻醉学》（Anesthesiology）杂志上。随着麻醉药品不断的出新、麻醉的方法不断进步以及手术中各项指标检测的完善，显著减少了患者术后苏醒的时间，提升了患者清醒时的质量以及大大降低了麻醉手术后患者出现并发症的几率。手术结束后早期是各种术后并发症的高发期，在麻醉苏醒期间，对患者进行严密观察与处理，使患者能安全返回病房，对于减少围术期的病死率与并发症，提高手术后的安全系数具有重要意义。
在国内，有研究对11,174例术后进入PACU的病例监测心电图、血压、脉搏、动脉血氧饱和度、呼吸末二氧化碳分压，记录留置恢复室的时间、带管转科、手术切口疼痛以及其它身体不适等情况。结果显示：11,136例（99.66％）患者生理体征稳定，PARS评分达8分以上后安全转回病房；38例（0.34％）危重患者生命体征指标不能正常维持，保留气管插管转送ICU继续治疗；10,168例患者留置麻醉恢复室时间60～90 min，1006例患者留置麻醉恢复室时间90～240 min；1590例患者上呼吸机30 min后拔管，102例患者上呼吸机60min后拔管，38例患者带管转ICU；2392例患者在恢复室因手术切口疼痛静脉给镇痛剂，1743例给予镇痛泵镇痛治疗；11,174例术后患者发生不良反应6807例次，主要有术后急性疼痛、留置尿管不适、寒战、心律失常、低氧饱和度血症、呼吸抑制、恶心呕吐、高血压、低血压以及拔管后呼吸抑制等。由此可见，手术后患者麻醉恢复期的呼吸、循环功能很不稳定、意识恢复尚不完善，在麻醉恢复室的监测和治疗必须得到足够重视。麻醉后管理显得非常重要，在2011年卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则》的通知上也得到体现，其中第四章医疗质量安全管理与持续改进之七明确规定：健全麻醉恢复室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症
的措施到位。但遗憾的是，目前我国还没有统一的麻醉后管理指南。
2013年，ASA指南工作组的专家通过7个步骤更新了麻醉后管理指南。此次更新的指南主要就以下方面提出了具体建议：
一、患者的评估和监测
1. 在急诊情况下和恢复室内，应定期评估患者的呼吸道通畅性、呼吸频率和氧饱和度情况。尤其应注意监测患者的氧合和通气情况。
2. 在急诊情况下和恢复室内，应常规监测患者的脉搏和血压，并保证心电图监护仪直接可用。
2006年，在我国卫生部领导下由多个学会近千名专家参与编写的《临床诊疗指南麻醉分册》中明确指出：麻醉后监测治疗室（PACU）是在麻醉科主任领导下，由麻醉医师主持的单位，其对麻醉后患者的监测治疗包括呼吸系统、循环系统、神志、体温等方面，必要时增加相应的监测治疗项目，如残余肌松程度及拮抗。发现病情特殊变化，应及时进行紧急处理，并与实施麻醉或（和）手术的医师联系，共同制订进一步的治疗方案。并且对恢复室的床位设置、监测设备、治疗物品、常备药品、工作人员配备以及患者出室标准都做了明确的说明。上述的监测项目均涵盖其中，尤其是三甲医院复审条款中也有详细地阐述，各级医院遵照执行。
3. 对于使用非去极化神经肌肉阻滞剂或患有神经肌肉功能障碍相关疾病的患者，在急诊情况下和恢复室内，应评估其神经肌肉功能。
很多的相关研究应用定性和定量监测手段监测术中肌松情况，比较术后患者发生肌松恢复不全的可能性、严重程度以及不良医疗后果。迄今为止，关于肌松监测的争论已经持续了50年，但是即使是传统外周神经刺激仪（定性监测方法）亦未能成为临床操作的常规监测项目。苏醒前拔除气管导管已被越来越广泛地接受，除了可使患者相对舒适外，对于减少拔除气管导管的应激反应及相关心脑血管并发症有确切的优势。但是苏醒前拔除气管导管往往会导致肌松恢复不完全，尤其是在缺乏定量肌松监测的情况下，然而目前定量肌松监测的应用仍然很少，即使是在应用最多的丹麦也只有不到50％的麻醉医师常规使用，国内几乎没有麻醉医师常规应用。所以苏醒前拔除气管导管是在获取循环稳定益处的同时，承受了呼吸抑制的风险，这就要求拔除气管导管后继续监测和处理。
4. 在急诊情况下和恢复室内，定期对患者的精神状态进行评估。
麻醉恢复期患者躁动主要为各种有害刺激引起，根据不同的具体原因进行处理才能保证患者的安全。
5. 在急诊情况下和恢复室内，定期监测患者的体温，评估患者的疼痛程度。
体温异常常见于体温调节能力受限的老年人和婴儿，也与手术时间长、术中胸腹腔脏器暴露较多、术中输注大量温度低的液体和冷藏库血有关。围术期常规处理是注意保暖，使用保暖设备；维持一定的室温（24～26 ℃）；将液体加温后输入；高热患者应该积极查找病因，合理采用物理和药物降温。
疼痛程度的评估方法有多种，目前常用的有视觉模拟评分法（VAS）、数字疼痛分级法（NRS）、Wong-Banker面部表情量表法（FPS-R）、主诉疼痛程度分级法（VRS）、口述疼痛程度分级评分法（VDS）等。VAS有线性图和脸谱图两类，是最常用的疼痛评估工具。国内临床上通常采用中华医学会疼痛医学会监制的VAS卡，是一线形图，分为10个等级，数字越大，表示疼痛强度越大，疼痛评估时用直尺量出疼痛强度数值即为疼痛强度评分；另一类是脸谱图，以VAS标尺为基础，在标尺旁边标有易于小儿理解的笑或哭的脸谱，主要适合用于7岁以上、意识正常的小儿的各种性质疼痛的评估。曾有报道，文化程度高者在各种疼痛评估工具中倾向于选择NRS，高中以上文化程度50％选择NRS。但NRS的刻度较为抽象，在临床工作中向患者解释NRS的使用方法比较困难，因此不适用于文化程度低或文盲患者。
6. 在急诊情况下和恢复室内，定期评估患者的恶心呕吐情况。
术后恶心呕吐（PONV）是恢复室内常见的术后并发症，可使患者的术后恢复期满意度下降。持续PONV可导致进一步的不良后果（如误吸性肺炎、脱水、食管撕裂、伤口裂开），使住院时间延长或意外收住院。尽管不断进行研究并出现了新型的治疗药物，但术后24 h内出现PONV的患者仍达25％～30％。2007年，由中华医学会多学科的专门研究小组制订了PONV的治疗和管理指南。2012年，研究小组对指南进行修订，分析了影响PONV发生的因素，如何评定PONV的程度，剖析发生的机制以及防治药物的作用部位和抗呕吐药分类，最后修订治疗方案。
7. 在麻醉恢复室，应评估患者的术后补液情况，并进行相应的处理。对于某些能够引起显著失血或大量液体丧失的操作，应该采取更积极的液体管理措施。
液体管理是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施。麻醉和手术期间的液体管理虽然经历了50多年的发展历史,并已取得了很多一致的意见，但是在诸如“开放性输液或限制性输液策略”、“胶体液或晶体液”以及“血容量监测和判断”等方面仍然存在较大的分歧。2007年，中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量的医学文献，制定出了我国麻醉学界液体管理的首部专家共识。2012年在原来的基础上进行了修订，分别就监测方法及指标、液体治疗方案做了明确的指示，并对术中液体治疗的相关问题进行了解答。
8. 在急诊情况下和恢复室，应该视具体情况，评估患者的尿量和排尿情况，以及引流和出血情况。
二、恶心呕吐的预防和治疗
1. 必要时，使用止吐药预防和治疗恶心呕吐。
2. 必要时，使用多种止吐药预防或治疗恶心呕吐。
2012年，我国中华医学会工作小组根据国情，修订了PONV治疗指南：①应针对基础病因，去除PONV的促发因素或病因，如纠正脱水和电解质紊乱，术后进食少量多餐，避免油炸食物，适当抬高头部等。②应识别中到高危患者，并给予有效的预防。适当的预防可能更节省患者花费，减轻患者痛苦。③术前禁食可减少反流和误吸的发生。④减低胃容量也有助于减少反流和误吸。对肠梗阻、上呼吸道出血和幽门狭窄等消化道梗阻的患者，术前应插入管腔粗大的鼻胃管单次抽吸或持续引流。对术中胃膨胀的患者，应在手术结束拔除气管导管前插入大口径胃管，一次性抽吸，抽吸后应拔除胃管，以减少胃管刺激和胃内容物隐匿性反流。⑤高危患者的麻醉选择包括：使用丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉，术中充足补液，各种肌松药对PONV发生率影响不大。术后使用非甾体消炎药镇痛，地塞米松、氟哌利多或阿扎司琼等防治PONV。⑥不同作用机制抗PONV药合用，作用相加而副作用常不相加，故联合应用止吐药的防治效果均优于单一药物。两种价格合适的药物配合优于使用单一价格昂贵的药物，如氟哌利多和地塞米松合用是性价比很高的药物组合。⑦预防PONV应在手术结束前静脉给予负荷剂量，持续静脉给药不易达到药物有效的效应室浓度。如果一类药物无效就应加用另一类药物。糖皮质激素、氟哌利多和5-HT3受体抑制药是预防PONV最有效且副作用最小的三类药物。临床标准剂量的甲氧氯普胺预防PONV的效果较差。
作者: xyz-cn99 时间: 2013-8-16 06:27
三、急诊情况下和恢复室的治疗
1. 对于存在低氧血症风险的患者，在运送过程中或在恢复室内应该给予辅助供氧。
2. 在急诊情况下和恢复室内，应该将保持体温正常作为一个目标。如果需要，应该使用充气式的加温系统来治疗低体温。
3. 在急诊情况下和恢复室内，如果临床上需要，应该使用哌替啶治疗寒战。低体温是引发寒战的一个常见原因，应该给予复温治疗。
体温恒定是保证机体生理和代谢稳定的重要因素，围术期由于麻醉剂对体温调节的抑制及患者缺乏应有的保温措施等原因，患者往往伴有不同程度的体温降低，甚至导致寒战的发生。寒战不仅可增加眼内压，颅内压，还可使氧耗及CO2的产量增加2～3倍，这种代谢的增加对肺内分流、心排出量固定，呼吸贮备降低的患者极其不利。
目前尚未发现决定寒战反应的特定解剖学结构或生理、药理作用部位。可能是神经、内分泌及运动等系统共同调节寒战的发生、发展过程。故建议除要求围术期低温进行心、脑等重要脏器的保护及脊柱损伤的患者，所有的患者均应采取保温措施。
各种抗寒战药物通过不同的作用机制达到不同程度地拮抗寒战的目的，临床上可根据患者的麻醉及手术类型及寒战程度选择不同的抗寒战药物。尽管哌替啶是一种强效的抗寒战药物，其抗寒战效应是抗血管收缩效应的两倍，但它是麻醉精神类管制处方用药，并且兼有一定的镇静和呼吸抑制作用，个体差异还很大。因此，麻醉医师并不习惯用它。近年的研究发现：抑制五羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）重摄取的曲马多具有很强的抗寒战作用，曲马多既有弱镇静作用也有镇痛作用，是μ阿片受体与非阿片受体的混合镇痛药，与止呕剂托烷司琼配伍使用，显著减少麻醉后并发症。现在，越来越多的麻醉医师喜欢用它，因在手术室内“随手可得”；另外一因素是它属非“红处方”药品，可节省时间和效率。
四、对镇静药、镇痛药和神经肌肉阻滞剂的拮抗
1. 当给予苯二氮类药物治疗时，应备有特异性拮抗剂。
氟马西尼不能常规应用，但是可以用于解除患者的呼吸抑制，改善患者的镇静状态。应用药物治疗后，应观察患者足够长时间，以确保患者不再发生呼吸循环抑制。
2. 当给予阿片类药物治疗时，应备有特异性拮抗剂。
阿片受体拮抗剂（如纳洛酮）不能常规应用，但可用于解除患者的呼吸抑制。应用药物治疗后，应观察患者足够长时间，以确保患者不再发生呼吸循环抑制。工作组提醒医师：突然逆转阿片类药物的作用可引发疼痛、高血压、心动过速及肺水肿。
3. 必要时，可应用特异性拮抗剂，以逆转残留的神经肌肉阻滞作用。
肌松药是麻醉科常用的药物，其品种较多，作用机制复杂，如使用不当，则易产生不良反应，甚至引起严重并发症。2009年，经过全国10余位著名专家2次讨论和多次修改，制定了《肌松药合理应用专家共识》，随后工作小组遵循中华医学会麻醉学分会的安排，在2009年5月～11月期间到我国各个地区进行巡讲和解读，特别强调：对于残余肌松的评估应结合临床表现，呼吸功能参数，肌松药的种类，给药方式和时间，TOF监测指标以及患者的合并症及对药物的反应，手术时间综合考虑；为减少残余肌松药危害对应用肌松药的患者均应拮抗，具体应用特异性拮抗剂时机、给药顺序、剂量、间隔时间、老年合并其它病症等也应综合考虑。
五、出院方案
1. 出院前常规对尿液进行分析仅对某些患者是必要的，不应该将其纳入出院方案。
2. 清淡流质饮食仅对某些患者（如糖尿病患者）是必要的，应视具体情况而定，不应将其纳入出院方案。
3. 所有患者均应有一个负责人陪同其回家，这应纳入转出恢复室标准。
4. 应该对患者进行持续观察，直至其发生呼吸循环抑制的风险不再增加。
不应强制性规定一个最短观察时间。制定出院方案，应该最大限度降低出院后中枢神经系统或呼吸循环抑制风险。
按照卫生部三甲医院复审最低要求：麻醉后患者转出PACU或离开医院均有转出标准与流程，转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），详细内容记录病历中。这些均包含上述内容，有些方面已超过该指南的要求。
总 结
综上所述，这次ASA麻醉后管理指南修订的内容，在我国三级综合医院基本上都能够做到，有些方面甚至比其更为具体。该指南中的要求在我国有许多内容已达成专家共识，并以中华医学会工作组的名义向广大医院推广。这些专家共识并不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。
在我国有些地区的二级综合医院因为多种因素未能成立PACU，但他们如能按照卫生部颁发的《临床诊疗指南》按部就班实行，由于其手术量（或工作量）小，在手术间或检查室对麻醉后患者认真管理，充分把握离室（院）标准，也不失为权宜之计。
这次ASA麻醉后管理指南的修订，再次暴露我们与发达国家间仍存在着较大的差距。其中的一个差距就是没有适合我国国情的临床麻醉和相关指南。目前，我国由于缺乏全面、系统的临床麻醉指南，对于患者的麻醉处理，不规范、不统一，无权威的依据可循，麻醉科医师的随意性过大。因此，急需建立我国全面、系统的临床麻醉指南。我们期望中华医学会或相关部门依据现有的文献资源和专家共识（观点）进行综合、归纳、总结，制定适合我国国情的临床麻醉指南，为基层医院提供帮助，避免了因低级错误导致的恶性事故的发生，加速麻醉学低年资医师的成长，在整体上提高我们的临床麻醉水平。
(转自门诊杂志网站)
作者: 梁医生 时间: 2013-10-18 21:52
很好的资源，非常感谢。
作者: 麻醉春哥 时间: 2014-7-19 21:10
迫切希望我国有麻醉指南，为我们的麻醉工作导航。
作者: YKM196766 时间: 2014-9-29 11:23
很好的观点，十分感谢
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