主讲人：四川大学华西医院麻醉科 宋海波博士
主持人：山东青岛-周金锋 武汉-吴若岚
讲课时间：2014年11月15日20:30
YY教育频道号：83461632
您有过中心静脉置管失败的经历吗？中心静脉穿刺技术是每一位麻醉医生都应该掌握的临床技能，但在做这项有创操作时您考虑过由此带来的风险吗？如何才能最大程度上保证中心静脉置管的安全快捷和成功率呢？您是否期待亲身体验四川大学华西医院麻醉科可视化技术的精彩演绎？本期讲堂四川大学华西医院的宋海波教授将为我们带来“临床超声与麻醉安全系列讲座 之中心静脉穿刺置管的规范方法”，并与广大战友进行面对面直接交流。
中心静脉置管的超声解剖图
超声下，颈内静脉位于颈总动脉的外侧，颈外静脉位于胸锁乳突肌的下方。将探头置于胸锁乳突肌的内侧缘，得到如图所示的切面图。其中，颈动脉三角区是重点，很多心跳骤停的患者，我们都要在此摸去颈总动脉的搏动。放疗会造成颈动脉鞘增厚、硬化，穿针时会有一种皮革样的感觉。而小儿的颈动脉鞘比较发达，比较坚韧，扩张静脉时，要稍稍用力，更好地把鞘扩开，以便后续的置管顺利。
颈总动脉伴行于颈内静脉，颈总动脉位于颈内静脉的内侧。颈总动脉上行，超越甲状软骨，超过舌骨平面，可以看到颈动脉窦这个膨大体。颈动脉窦这个平面，是动脉分叉的点。在锁骨平面上，颈外动脉位于前内侧，颈内动脉位于后外侧。如果不小心撕裂了颈总动脉，出现破口，血肿很可能弥漫至气管旁沟，推移甚至压迫气管。颈部的动脉并发症中，气管旁沟的大血肿，往往来自颈内、颈总动脉的撕裂。锁骨下动脉的血肿，往往是在锁骨上窝。
上图为超声图和颈动脉图的一个对应。内侧的是颈外动脉，后外侧是颈内动脉。下方伴行的是颈总动脉。超声作为一个非常有用的工具，相当于一双眼睛，能让我们持续监测穿刺的整个过程。超声的应用，可有效减少并发症的产生。
椎静脉位于颈椎横突椎动脉孔中。锁骨下静脉穿刺的过程中，有可能误入颈内静脉，颈内静脉穿刺的过程中，有可能误入锁骨下静脉，也可能误入椎静脉。穿刺过程中，颈静脉瓣可能会阻挡导丝，在颈静脉角处比较明显，通常是双瓣。
上图为锁骨下动脉。当低位颈内静脉穿刺时，有可能会撕裂锁骨下动脉的近心端，而远心端的撕裂可能会带来前臂的血肿。让患者下垂其上臂，锁骨下动脉的血液流向会变得非常平顺，血流也会变得非常饱满。当患者上抬手臂时，动脉、静脉、神经会随着手臂相应向上走，在胸廓出口处造成一定程度的卡压。
上图为多数人所不熟悉的椎动脉。椎动脉从锁骨下动脉发出，从颈七横突的前方颈六横突内上行一直入颅。椎动脉在颈六横突到锁骨下开口处的一段，无骨性结构保护。而在颈六横突的上方，椎动脉是被一节一节的横突所保护的。所以在图像上可看到：血管的图像断断续续，其中没有血管图像显影的地方是颈椎横突。
故有可能会在颈六横突到锁骨下开口处伤到椎动脉。当损伤被颈椎横突保护的椎动脉阶段时，止血会非常困难。
故有可能会在颈六横突到锁骨下开口处伤到椎动脉。当损伤被颈椎横突保护的椎动脉阶段时，止血会非常困难。
观察图中清晰显示的椎静脉。有些肿瘤会让下腔静脉梗阻，下半身的血液会经椎静脉上行，然后回到心脏，椎静脉会异常扩张。对于类似的肿瘤患者，颈内静脉置管时，有可能误将导管放入扩张的椎静脉中。
上图为股动脉。把探头纵行放置在腹股沟区，纵切股总动脉。这块区域，存在通过股静脉穿透腹膜，造成化脓性腹膜炎的风险。这块区域的穿刺置管，探头应该控制在腹股沟韧带远侧。
上图为右侧腹股沟区解剖图。股静脉在最内侧，股动脉在中间，股神经在最外侧。穿刺股静脉时，注意区别大隐静脉的分支。
如果用超声实时引导，最好能够全程用到底，用到位。为避免并发症等不良情况的发生，出现以上指征时，建议使用超声实时引导。
频率越高、分辨率越高，穿透性越差
频率越低、分辨率越低，穿透性越高
频率f、波长λ和声速c三者之间的关系是: c = λf，C=1540m/S。
频率越低、分辨率越低，穿透性越高
频率f、波长λ和声速c三者之间的关系是: c = λf，C=1540m/S。
超声应用的口诀：PART.
Pressure 垂直下压； Advection 水平移动； Rotation 绕轴转动； Tilt 倾斜
Pressure 垂直下压； Advection 水平移动； Rotation 绕轴转动； Tilt 倾斜
无论探头从哪个方向打，探头接触人体的部位总是位于图像的最上方，然后定位坐标，依照解剖、超声知识分析。另外，探头“尽量”与地板垂直，而不是皮肤。
动脉和压力升高的静脉均有如下特征：搏动、圆形、不容易压闭。动脉的搏动可通过压力升高的静脉传导。可通过内膜线区别，动脉有，静脉无。
图中可看到，颈内静脉和胸膜相距很近。如果穿透了颈内静脉，又穿透了胸膜顶，颈内静脉会逐渐负压于胸腔，血液会逐渐被吸走，速度会非常缓慢。
颈内静脉右后方的不远处，有一个圆形的动脉，即为椎动脉，二者距离只有7-8毫米。颈内静脉穿刺，穿到颈总的可能性不大，因为我们的手指是保护它的，但穿到颈内静脉后方的椎动脉的可能性较大。
图中患者脖子很长，处于过伸位，颈七向前挤压颈内静脉的后壁，从后向前地将颈内静脉的前后壁贴在一起。抽掉垫肩，血管前后壁即能脱离。
有些人的横突前结节很长，向前凸，从后向前把静脉壁压成蚕豆形。这种情况也会出现前面提到的前后壁紧贴，穿刺困难。
上图反映了二尖瓣返流患者的心脏手术。该患者桡动脉管腔很细，桡动脉穿刺时，置管非常困难。通过超声成功置管时，发现该患者动脉波波形缓上缓下，阻力很大，基于此，诊断为多发性大动脉炎。
对于狭窄的颈内静脉，向其头上方退，往往能穿到。
很多并发症都是通过生命换来的血的教训，有必要格外重视。
任何一种医学方法、医学技能，都会有并发症安全性问题，用超声也会穿刺失败，甚至发生严重的并发症。图中病例可见，在超声引导下，颈总动脉被鞘管撕开一个大口。
2008年时，有提出一个超声实时引导的方法，如上。其中，
1）不能因为有了超声引导而放弃常规监护，任何一个有创操作必须要有常规监护；
2）常规中心静脉穿刺的体位：①头要在中轴线上，侧偏而不要侧弯；②小儿做股静脉穿刺时要把臀位垫高，使得腹股沟变得平一些；
3）消毒铺巾，范围一定要够，最好为能够观察病人的透明铺巾；
4）尽量排空无菌套与探头之间的空气，也要在无菌套上涂抹声学耦合（生理盐水也可替代），避免成像模糊；
5）要确认针尖平顺没有阻力地进入血管。动脉穿刺时，穿刺针会把动脉内膜撕下，看似针尖已经进入血管，但看不到回血，这时就需要调整进针的角度、力度。当遇到抽不动的情况时，多半是静脉痉挛，这时需要看一下管尖有无痉挛环。当遇到推不动的情况时，推几毫升就推不动时，多半是管尖的前方有小血栓，这时需打开导管后方的连接，接上20ml注射器回抽，排空血栓。
作者: icuzhouhua 时间: 2015-8-14 09:32
真心的感谢小编！
作者: 将进酒 时间: 2015-8-14 10:19
谢谢站友支持！
作者: qwert78945 时间: 2016-12-18 19:51
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1）不能因为有了超声引导而放弃常规监护，任何一个有创操作必须要有常规监护；
2）常规中心静脉穿刺的体位：①头要在中轴线上，侧偏而不要侧弯；②小儿做股静脉穿刺时要把臀位垫高，使得腹股沟变得平一些；
3）消毒铺巾，范围一定要够，最好为能够观察病人的透明铺巾；
4）尽量排空无菌套与探头之间的空气，也要在无菌套上涂抹声学耦合（生理盐水也可替代），避免成像模糊；
5）要确认针尖平顺没有阻力地进入血管。动脉穿刺时，穿刺针会把动脉内膜撕下，看似针尖已经进入血管，但看不到回血，这时就需要调整进针的角度、力度。当遇到抽不动的情况时，多半是静脉痉挛，这时需要看一下管尖有无痉挛环。当遇到推不动的情况时，推几毫升就推不动时，多半是管尖的前方有小血栓，这时需打开导管后方的连接，接上20ml注射器回抽，排空血栓。
（责任编辑：将进酒）
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作者: icuzhouhua 时间: 2015-8-14 09:32
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icuzhouhua 发表于 2015-8-14 09:32
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作者: qwert78945 时间: 2016-12-18 19:51
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