主讲人： 四川大学华西医院麻醉科 宋海波博士
嘉宾： 美国路易斯维尔犹太医院 黄佳鹏博士
主持人： 青岛-周金锋 常州-周 磊
管理员： 天津-蒋文臣 襄阳-丁汉琳
讲课时间：2015年8月1日20:30
YY教育频道号：83461632
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众所周知，随着麻醉监测技术及手术保障能力的提高，外科手术范围越来越广，临床上越来越多的心脏功能低下或有潜在病变的患者 选择了手术治疗。麻醉医师随时会面对众多存在心脏问题的手术患者，因此，麻醉前心脏的检查和诊断，对于我们评估心脏状态就变得尤为重要，这就要求我们麻醉医师要起码要对患者的术前超声心动图有一个系统全面的了解。
那么，如何通过一份超声心动图报告，准确、快速的了解患者的心脏结构，评估患者的心脏功能，进而指导我们优化术前准备和麻醉方案，最终起到规避麻醉风险的重要作用呢？
麻醉和危重急救医学的重点是器官功能的监测与调控，心血管功能的稳定关系到全身各器官及组织的灌注和引流，超声心动图应该作为术中循环监测的重要内容，但不是全部内容，对麻醉医生而言，面对超声心动图报告，希望获得超声心动图和术中器官保护之间的联系，以使得心血管及肺功能充分发挥功能全身的组织器官，在术中保证全身组织器官的氧供需平衡，从而维护基本的器官功能。
要快速评估循环功能，我们就必须简化我们的心血管模型。可以把心血管-和灌注对象抽象为一条“能排血，能供血”的管道， 正常状态下，它的管壁是完整的，在代谢系统和心电系统的双重控制下规律舒缩，管腔可以”随着管壁的舒缩，扩大、缩小”，配合瓣膜有序地开闭，产生单向流动的血流，配合大动脉产生脉压，维持全身器官的搏动性灌注和功能稳定。通过增加心动图监测，以直观地观察通道功能是否完整，瓣膜有没有狭窄与关闭不全，泵功能有没有舒张和收缩衰竭等。
读懂TEE报告要从现象到本质，其中现象层面就是心血管的壁、腔、瓣、流，本质就是当心血管中的固体和液体相互耦合作用后，配合外周循环阻力，产生所需要的血流动力学外周灌注。其中，“壁”通过厚度、完整性和动度来体现其特征，“瓣膜”功能通过观察其形态和开闭运动来体现，“心腔”的表现通过大小、形状、比例来体现，血流得改变通过射流（前向血流加速）、返流、分流来体现。
以心腔大小举例：右心室（RV）大概是2cm，右心房（RA）大概是3，左房（LA）大概是4，左心室（LV）大概是5，这也是四个心腔“2345”比例概念的缘由。
面对一个患者的超声心动图报告，入手的口诀即为“壁腔瓣流”四个主要指标，主要参照上述划线部分。
要读懂超声心动图首先要明确观察的方位，面对图像，初学者无意中把房间坐标“上下左右”安排给心脏，而忘记了切面是心脏的一部分。关于切面的获得，主要包括经体表心脏超声和经体腔的心脏超声， 经体表超声的探头运动遵循PART操作手法：Pressure 垂直下压；Advection 水平移动；Rotation 绕轴转动；Tilt 倾斜。无论怎样放置探头，要记住“探头接触人体的部位位于图像的最上方”的原则，那么探头下的结构方为解剖结构。对于食道超声来说，屏幕的上方对应实际的后方。不管以怎样的方式观察心脏，不能只有图像与指标，而忽视对整个心脏的模型重建。
以往谈到的心脏超声切面，共三组20个：最上面的是关于大血管（6），中间是左房后面观察的心室（8），最下面是在胃底外观察心脏（6）。随着推广培训的发展，2013年提出的指南中保留图中标识出来的的11个切面。下面将谈及华西麻醉TEE模拟教学方法中的4个基本切面。
关于华西麻醉心脏超声模拟教学方法中的四个基本切面的经典阐述如下:
主要观察通道功能的两个切面：①从肺静脉到左心房、二尖瓣、左室流入道、左室流出道、主动脉瓣的左心室流入流出切面，即左室长轴切面（第一切面）。②相对应而言，与其成一定夹角的右室流入-流出道切面是观察右心系统功能的主要切面（第二切面）：从腔静脉到右心房，过三尖瓣，流入流出右室，一直到肺动脉。
主要观察泵功能的有两个切面：③食管中段四腔切面或经心尖四腔心切面（第三切面）重点观察2个心房（副泵）和2个心室（主泵）的心腔的比例关系，以右心室开始到左心室的“2345”心腔正常比例为基准，当观察到四个心腔之间的比例关系发生异常时，对应着相应的血流动力学模型的改变。④其中主泵，左心室与右心室的功能可通过胃底心室短轴切面或经胸骨旁左室短轴切面（第四切面）持续监测，此切面为重点监测主泵功能时的首选切面。
通过上述四个基本切面，可涵盖到三个基本监测的内容：通道功能、泵功能、储血功能。四个基本切面推荐的切面路线图顺序依次是“四、三、二、一”。
对于超声心动图像中的白点、黑点所表达的物理意义阐述如下：图中的白点并不像X线般提示此处密度高，而是提示此处声速差很大，存在两个及以上不同声传播速度的组织；黑点代表相邻的两个组织之间声速差很小。
在人体，声波在其中传播的速度有一个平均速度：1540m/s。在空气和骨骼之间，都是远离该平均值，故在远离1540m/s的区域，比如肺、骨骼处看到的都是白点。超声心动图中的白与黑只意味着反射声波的不同组织之间的声速差的大与小，反映该部位组织反射声波的能力。
血流多普勒的原理：当已知频率的超声探头探查运动红细胞时，会测到血液反射声波的频率变化，代入到上述公式中，可以得出红细胞自身的运动速度，红细胞反射声波的频率改变量与红细胞运动速度和探查声束的夹角有关系。因此血流在流动过程中，超声探头会以某个方向间接地探查红细胞的运动速度，该速度的测量值具有角度依赖性。
公式中包含了图像里的所有内容：Fd表示红细胞运动时频率的增加/减少，2f0为探头本身的频率标志，常数c为1540m/s，不难看出，探头测量反射声波频率的变化和红细胞的运动速度之间是严格的正相关。故当超声设备测出血流反射声波频率的变化量时，可推算出红细胞运动的速度。
关于血流测量还要用到尼奎斯特极限这个概念：生活中存在类似的例子，当用高速摄像机观察蜂鸟翅膀时，会拿到其真实的图像；而低速摄像机来观测时，看不清其图像。
当以血流为观察对象时，脉冲波多普勒（PW）相当于低速摄像机，对应观察低速血流，可以测量具有该速度的血流在流场中所在的位置；连续波多普勒（CW）对于测量速度来说相当于高速摄像机，对应高速血流，不能准确知道该高速血流所在的位置。
当使用超声探查心脏，建立个体化心脏模型时，需要观察上述四个方面的变化：壁、腔、瓣膜、流。下面将展开阐述。
对于最重要的室壁厚度，当M型超声心动图测量线从右室游离壁向左室后壁通过时，从M型测量线上可测量右室游离壁的厚度、右室腔的大小、室间隔在收缩期和舒张期的厚度、左室腔在收缩期和舒张期的大小及其后壁的厚度。
可以利用这些基本的测量指标来演绎出众多的临床参数，比如可用来观测左心收缩功能的两个参数：（收缩期的左室厚度-舒张期的左室厚度）/收缩期的左室厚度=左室的增厚率，在扩张性心肌病中，左室的增厚率显著下降；（舒张期左室大小-收缩期左室大小）/舒张期左室大小=EF。
房间隔缺损的血流动力学模型可以理解为从左房出发到右房的异常通道，通道内有无效循环的血液占据一定空间，造成右房右室扩大，肺动脉增宽，肺充血，肺静脉增宽。换句话说，当拿到其超声报告时，或者观察基本切面的时候，可评估左心是否明显较右心小，根据心腔大小的比例关系可以初步地定性地评价超声心动图报告的合理性，评价病情的严重程度和复杂性。
室间隔缺损是指从左室出发到右室的异常通道，其中不包含右房。在报告大室缺的情况下，有没有三尖瓣返流时，发现右房增大，需要考虑有无合并其他问题。
二尖瓣的功能是否完好，评价标准用中国话说就是：严丝合缝，即要关的住，没返流，又要恰好关在一个正确的位置，外科更关注解剖形态，麻醉更关注生理功能，心内科更关注长期的形态和功能的变化。看图像时，要认清角度和方位。观察者多采用从后向前、从头向脚观察，主动脉置于前方，二尖瓣置于后方。
分区是形态学常用的方法，对二尖瓣分区之后，对某些瓣膜病，会有更为详细的了解。当二尖瓣发生开闭异常后，会伴随着二尖瓣的狭窄和关闭不全。二尖瓣狭窄发生后，左心房压力上升，肺淤血，肺动脉增宽，右室扩大，三尖瓣返流，右房增大，以及上下腔及外周静脉淤血。在左心室流入流出切面，应该想到左心房有扩大（黄色箭头所示），上图中的左心房显然过大。
法国心脏外科学家卡佩蒂尔从二尖瓣外科重建的角度对二尖瓣关闭不全做了三种分类。以门做类比：I型二尖瓣关闭不全为门框的间距增大，两个瓣膜对合不拢，返流为中央性；II型返流相当于某一处的门板关闭过度，关闭时超越了闭合点，常伴随二尖瓣某一瓣叶的脱垂，返流的路线就会偏向健侧，出现偏心返流；III型返流分为a、b两个亚型：IIIa为瓣叶本身病变挛缩、运动自限，不但关闭不良，同时也开放受限，是一种合并开放受限的关闭不全；IIIb为瓣下的正常的腱索受乳头肌和室壁的牵连，导致瓣叶运动受限，无法关闭到正常闭合位置。
左心房是循环系统的交通要道，左房压的升高与降低，使心肺功能受到影响，牵动着每一个医生的心。左房压的升高是由于其本身的病变和其上游的肺静脉或者下游的二尖瓣、左心室形态及功能异常导致，在肺静脉和二尖瓣口这两个位置测量血流，可找寻左房压上升与否的依据。例如上图所示：二尖瓣返流带来的左房压上升，是可以通过左心房的入口血流肺静脉的频谱来反映。当然，二尖瓣口的血流多普勒或二尖瓣环的组织多普勒同样会反映左房压力的变化。
在左心的通道切面上经常会见到SAM现象：所谓SAM现象是在Venturi效应(Pulling)和Drag效应 (Pushing)共同作用下，二尖瓣前瓣收缩期被推向室间隔，造成左室流出道堵塞，此现象会带来左心室和主动脉压力差，常表现出左室流出道高速射流和二尖瓣中度以上偏心返流同时存在，常见的易患因素如上图所示。此类患者普遍具有室壁增厚、左室心腔小的特征。再次体现了“壁腔瓣流”四个基本参数。要根据上述易患因素设计合理的处理方案。
主动脉瓣返流会导致左室心腔扩大，室壁随之变薄，考虑其返流量、对主动脉瓣本身的影响等。不管图像或是报告，依旧离不开“壁腔瓣流”四个基本指标。主动脉瓣返流程度的诊断可参考上图所示。
在经食管超声心动图中，左、右心房位于近场，二、三尖瓣位于中场，左右心室位于中、远场。常不能显示心尖，左右心室之间为前室间沟。食管中段四腔心显示二尖瓣前外乳头肌。可观察4个心腔的比例（正常为2:3:4:5）。
上述患者在术中出现心率快、血压低，在纠正其心动过速的前后，左心房、左心室腔的大小有所不同。从中可看出，随着心房收缩功能的恢复，带给心室的舒张功能及血压的意义是不同的。上述变化在术中较短时间内发生，因此，围手术期心动图监测对血压管理的意义仍需要进一步发掘。
观察主泵功能的经胃心室短轴切面可以告诉我们左心容量负荷的意义。左心的收缩与舒张，对应着2个终极指标——容积时间曲线和压力时间曲线。左心舒张期的最大容积减去最小容积，对应着上图两线的高度差，意味着每搏输出量，每搏输出量/容积时间曲线最大值=EF。有时会发现报告上的EF与临床症状并不相符，是因为EF仅是左室的射血分数，并不承载心衰的全部诊断标准，EF和表观的纽约心功能分级也存在不同，可能出现患者的EF较低，而其纽约心功能分级并不高。
左心室短轴的现象学分类模式如上述三种类型，方便鉴别不同的休克类型。
麻醉医生最关切的血流动力学和超声心动图所能提供的“壁腔瓣流”观察指标以及四个基本切面之间有密切关系，通过超声心动图的应用，血流动力学的评估体系将可能出现多模式化的新进程。
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作者: rena_jin 时间: 2016-9-16 11:33
听完宋老师的讲课，对超声心动图有了全面，深刻的认识。
作者: dd94207 时间: 2016-11-5 22:43
🌷🌷
作者: sarapowa 时间: 2017-3-26 16:55
讲的真好 需要多看几遍
作者: fr8258139 时间: 2017-8-8 00:53
今年五月份在华西参加培训班亲身听了宋教授的讲课受益匪浅
作者: 半夜睡午觉 时间: 2017-12-3 11:53
希望多些TTE的知识，TEE毕竟受限于设备用的少
作者: Naci... 时间: 2024-6-2 09:43
不错，值得收藏了
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