新青年麻醉论坛

标题: ARROW PICC导管操作详解 [打印本页]
作者: 华西小卒    时间: 2009-8-16 22:09
标题: ARROW PICC导管操作详解
本帖最后由 华西小卒 于 2009-8-16 22:13 编辑

ARROW PICC导管结构示意
[attach]7341[/attach]

图1：ARROW PICC导管结构

01．一体化蓝色柔软尖端
02．带厘米刻度的聚脲氨酯管身
03．可撕裂无菌保护套
04．缝合固定翼
05．止水卡
06．一体化透明延长管
07．输液管路接头
08．导管夹
09．导管夹固定夹


适应征：
01．需要提供可靠的输液通路，但又没有很好的外周静脉通路可用时；
02．需要长期连续或间断静脉输液治疗时；
03．给予高渗液或起疱剂，如高渗葡萄糖或脂肪乳等静脉营养液；
04．给予刺激性溶液，如化疗药物；
05．放置中心静脉导管风险较高或失败时；
06．病人无法入院接受必要的静脉输液治疗或病人。

禁忌症：
没有绝对禁忌症。但病人有以下情况时，请医务人员根据病人情况慎重使用：
01．严重的出、凝血障碍；
02．穿刺部位或附近组织有感染、皮炎、蜂窝织炎、烧伤等情况；
03．准备放置导管的静脉，其近心端有静脉损伤、栓塞，或有用于动静脉瘘的可能；
04．准备放置导管的上肢，有肌肉挛缩、放射治疗等情况；
05．不合作或躁动。

注意事项：
01．请勿将导管放置或滞留在右心房或右心室内。导管尖端应位于上腔静脉（SVC）与右心房交界上方的上腔静脉内，并与上腔静脉壁平行；
02．操作者必须了解插管可能导致的并发症，如心包填塞，血管、心房或心室壁穿通，胸膜和纵膈损伤，空气栓塞，导管栓塞，胸导管损伤，菌血症，败血症，栓子脱落，误穿入动脉，神经损伤，皮下血肿，出血，心律失常等；
03．放置或拔出导管时请勿使用暴力。如遇这种情况，请做X线透视，并进一步会诊讨论。
04．导管放置完成后，以及每当导管位置改变时，都应立即行X线检查，确定导管尖端位于正常的位置；
05．乙醇和丙酮等物质会对导管材质造成损伤，因此当使用含该类物质的溶液清洁护理穿刺点皮肤时，应等待其完全干燥后再加盖敷料；
06．儿童的适应征与成人相同，但穿刺方法应根据儿童的年龄和体型加以适当调整；
07．使用过程中请注意不要使输液压力超过50 psi。请勿使用小于10毫升的注射器推注液体或溶解血栓，请勿使用压力超过50 psi的高压注射器或注射泵。使用注射泵时，请参阅《导管的护理》中相关内容。

建议使用的无菌操作流程：
01．核对医嘱。医嘱中必须包括置管后的胸部X线检查。
02．向病人解释操作过程，取得病人的同意。
03．测量并记录上臂周长。
04．使用止血带找出最适合穿刺的静脉。
成人：PICC导管通常插入贵要静脉、肘正中静脉或头静脉。
儿童：PICC导管通常插入贵要静脉、头静脉、头皮静脉或隐静脉。要根据小儿的体型和发育程度选择最合适的静脉。


图2：肘前窝静脉示意图
[attach]7343[/attach]

05．解开止血带。
06．测量病人插管部位到上腔静脉的长度，以确保导管放置后，尖端位于上腔静脉内。
成人：将上肢从躯干部向外展大约45到90度角。从穿刺部位开始，沿着准备通过导管的静脉测量距离。导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外1/3处，并与上腔静脉壁平行。如果要使用StatLockâ胶贴，应在测量的基础上加2.5至3.8厘米，作为导管的长度。
儿童：从穿刺部位开始，沿着准备通过导管的静脉测量距离。导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外1/3处，并与上腔静脉壁平行。当通过隐静脉穿刺时，导管尖端最终应位于下腔静脉远离右心房的外1/3处，并与下腔静脉壁平行。如果要使用StatLockâ胶贴，应在测量的基础上加2.5至3.8厘米，作为导管的长度。


图3：导管放置长度的测量
[attach]7344[/attach]

07．使病人处于最佳穿刺体位。
成人：使病人尽可能处于最利于穿刺的体位。将上肢从躯干部向外展大约45到90度角。
儿童：使病人尽可能处于最利于穿刺的体位。
08．执行外科操作清洁程序。穿保护衣（口罩、护目镜、洁净外衣、洁净手套、帽子）。
09．消毒穿刺部位。
10．在穿刺部位皮下注射局麻药品，形成皮丘。
11．准备好所有穿刺物品。注射器内吸满无菌生理盐水。如果使用双腔导管，将近端导管内充满生理盐水并盖上肝素帽，远端导管内充满生理盐水。如果使用单腔导管，将导管腔内充满生理盐水。去除导管尖端的保护套，将导管放置在无菌区域。
12．再次使用止血带使穿刺静脉充血，并戴上无菌手套。
13．铺巾。
14．使用带有可撕裂鞘的穿刺针进行穿刺。见回血后，将穿刺针和可撕裂鞘一起向前送，直到可撕裂鞘很好地处于血管内。


图4：放置可撕裂鞘
[attach]7345[/attach]

15．松开止血带。
16．保持可撕裂鞘位置固定，并移去穿刺针。
警告：穿刺针拔出后不要再次放回鞘内，以免切断鞘管造成栓塞。


图5：移去穿刺针
[attach]7346[/attach]

17．检查血流搏动情况以防误穿刺入动脉。
注意：暴露在空气中的血液颜色并不能作为穿刺进入静脉的最可靠依据。
18．拿住导管外无菌保护套的远端向回拉，暴露导管尖端，沿可撕裂鞘送入导管。当导管向前送入血管内时，无菌保护套会从导管上脱开。
19．当导管尖端大约到达预定部位时，让病人摆正体位，以降低导管尖端误入颈内静脉的可能性。
成人：让病人把头转向插管的上肢方向，并将下颚贴在肩部。
儿童：正确指导病人。
如果置管过程中遇到阻力，重新置管和/或在置管时缓慢冲洗。


图6：放置导管
[attach]7347[/attach]

20．在到达预定的插管长度之前5厘米处，停止插管。
21．向回拔可撕裂鞘，直到鞘完全离开病人。
22．拿住可撕裂鞘的两个侧翼，将鞘完全撕开。


图7：去除可撕裂鞘
[attach]7348[/attach]

23．将导管推送到预定位置。
24．检查导管位置：注射器接到PICC导管尾端输液接口并向回抽吸，直到可以看见血液。对于双腔导管而言，应打开近端腔的肝素帽并根据导管大小抽取血液。
25．用足够量的生理盐水冲洗管腔以保证没有残留血液。
26．把延长管连接到合适的路厄氏接头管路上。不使用的管腔用肝素帽封好。警告：该产品提供有止水夹，有可能被小孩或意识不清醒的成人拿去并误吸入气管。因此，术者在不使用止水夹时应将其拿走。止水夹在延长管上，用于更换肝素帽或不输液时闭塞管腔。注意：为防止过高的压力损害延长管，在通过管腔输液之间应打开止水夹。
27．根据医院/急诊操作规程清理穿刺点。
28．固定导管，可以使用导管夹、固定夹和胶贴。穿刺点加盖一块小纱布后（加压），用透明贴膜或类似敷料包扎。
29．向病人肩部方向盘绕好留在体外的导管。
30．在PICC标签上填写相关信息。


图8：固定导管
[attach]7342[/attach]

31．做胸部X线检查以确认导管位置。正确的导管尖端位置：
上肢贴在体侧时：导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平；
上肢外展90度时：导管尖端应位于上腔静脉内，第三肋间隙水平；
注意：导管尖端不要放入右心房内。如果导管尖端位置不正确，请重新放置。
32．在病程记录内记录置管过程。
33．使用导管管身的厘米刻度再次确认导管尖端的位置。

插管后肝素封管：
01．可以使用各种不同浓度的肝素溶液。肝素的使用量和冲洗导管的频率应根据医生的喜好、医院/急诊的规定和病人情况决定。一般可以使用浓度为100单位/毫升的肝素生理盐水溶液。
02．肝素溶液的量应等于或略多于所封管腔的容积。导管管腔的容量印在产品的包装上。对于ARROW单腔4Fr导管而言，建议使用1毫升。
03．具体流程参见《导管的护理》相关内容。

导管拔除程序：
01．向病人解释操作过程。
02．让病人处于较舒适的体位（卧位或坐位），插管的上肢从躯干部向外展45到90度角。
03．在插管的上臂下放置一条止血带，以便应付导管断裂的情况。
04．去除敷料。注意：为避免损伤导管，不要使用剪刀去除敷料。
05．将导管从固定胶贴上取下。
06．沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管。注意：为避免导管断裂，拔管遇到阻力时不要使用暴力。遇到阻力时，可在局部热敷20-30分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。如果仍有阻力，进行X线检查并通知医生。
07．在丢弃导管前，要测量和观察导管长度，以确定导管全部都被拔出了。
08．覆盖穿刺点。
09．在病人的病历上记录导管拔除的过程。

导管的护理
导管的冲洗及封管
以下方法仅作参考，具体操作时请根据病人及医院情况加以适当调整。
冲洗液的选择
建议采用0.9%的生理盐水冲洗管腔，并用10单位/毫升至100单位/毫升的肝素生理盐水封管。具体浓度请根据病人情况和医院规定决定。
不建议在医院外单独使用生理盐水对ARROW PICC导管进行封管，尽管有观点认为其效果与肝素生理盐水相当。
冲洗频率的决定
下列情况下应冲洗管腔并封管：
01．每次通过PICC导管输液、输血或TPN治疗后；
02．每次通过PICC导管采血后；
03．每24小时至少冲洗管腔并封管一次。
建议的冲洗及封管步骤
01．准备好如下物品：
洁净手套
酒精棉签
带路厄接头的10毫升注射器两支
0.9%的生理盐水
100单位/毫升的肝素生理盐水溶液
肝素帽
02．向病人解释操作情况。
03．洗手并戴好手套。
04．去除PICC导管上的肝素帽或输液管路，用医用酒精清洁路厄接头。
05．注射器抽5毫升以上生理盐水，并与导管尾端的路厄接头相连，缓慢抽吸确认血液回流通畅后，采用“一推一停”的脉冲式技术将生理盐水全部射入导管内。
06．另一支注射器内充入5毫升以上肝素生理盐水后，与PICC导管尾端的路厄接头相连，并根据导管大小和病人情况注入适当的肝素溶液（对于ARROW 4Fr导管，建议用1毫升）。最后采用“正压”技术封管，即在推注肝素溶液的同时，将注射器与导管分离，并夹闭导管。
07．去除手套并洗手。
08．在病历上记录冲洗的原因、过程、回血情况及肝素使用量，如果是双腔导管，要记录冲洗的是哪一个管腔。

敷料更换
01．准备好如下物品：
一副洁净手套
一副无菌手套
碘酒、酒精棉签
预计更换的敷料
无菌胶条
02．洗手并戴上洁净手套。
03．建立无菌区域，将导管延长管和输液管路固定在病人手臂上，以防止管路在更换敷料时脱出。
04．向病人肩部方向去除敷料。
05．观察穿刺点附近皮肤有无感染、肿胀、静脉炎和出血迹象。
06．脱去洁净手套，换上无菌手套。
07．以穿刺点为中心，用酒精棉签由内向外圆圈型消毒，消毒圈直径约8~10厘米。重复2次以上，自然干燥。
08．用无菌胶条固定导管。
09．测量导管留在体外的长度，如果与初始记录长度相差2厘米以上，应立即通知医生并进行X线检查，以确认导管尖端的位置。
10．盘绕好导管，加盖敷料后，用纱布等固定。
11．去除手套并洗手。
12．在病历上记录操作过程、穿刺点周围情况、导管留在体外的长度及病人的反应等。

血样采集
01．5-10毫升生理盐水冲洗管腔。
02．摆放病人的上肢位置，以使血样能够顺畅抽取。
03．用注射器缓慢抽取一定量血液，放弃。放弃的血液量，根据美国特殊护理护士协会（AACN）的建议，应为导管死腔量的2倍（对于ARROW 4Fr单腔导管而言，约为1毫升）。
04．缓慢抽取血样。
05．依据导管的冲洗和封管方法用肝素生理盐水封闭导管。
注意：必须使用4Fr以上直径的PICC导管采集血样。

使用输液泵
由于ARROW PICC导管采用了聚脲氨酯材料作为管身，有更良好的耐压表现，因此可以使用便携式电子或机械输液泵（镇痛泵）加压输液，以获得更大的流量。

注意：使用输液泵时，泵的最大压力不能超过PICC导管的耐压范围，对于ARROW导管而言，即不能超过50 psi。

建议使用如下品牌的电子泵：
Smiths Deltec公司生产的CADD-Plus
Medex公司生产的Walk Med 400
Abbott公司生产的Provider 5000
Block Medical公司生产的Verifuse

建议使用如下品牌的橡胶泵：
Block Medical公司生产的Home Pump
Baxter公司生产的Intermate

常见并发症及处理

可能的并发症及症状

可能的原因

应该做什么

预防办法

导管栓子：
·
胸痛
·
咳嗽
·
呼吸短促
·
焦虑或意识丧失

·
穿刺时被穿刺针切断
·
换管或去管过程中过度牵拉导管
·
在导管附近使用剪刀（如剪敷料）
·
输液压力过高导致导管破裂

·
用止血带结扎上臂，阻断静脉血流，但不要阻断动脉血流，并每3-5分钟监测一下脉搏
·
监测生命体征
·
呼叫医生

·
固定导管时避免针尖损伤
·
不要使用暴力牵拉导管
·
不要用剪刀去除敷料
·
不要使用10毫升以下的注射器，不要使用高压注射器
神经损伤：
·
感觉异常或运动异常

·
穿刺时损伤神经

·
请神经科医生会诊

·
穿刺前熟悉解剖结构
导管置入困难：
·
导管放置过程中遇到阻力

·
静脉痉挛
·
静脉瓣阻碍
·
导管进入错误位置
·
止血带未松开
·
穿刺鞘与体表夹角过大

·
让病人被穿刺一侧的手握温度较高的物品，并让病人放松
·
冲洗导管
·
将导管拔回一点，重新放置
·
确认止血带已松开
·
正确放置穿刺鞘的位置



可能的并发症及症状

可能的原因

应该做什么

预防办法

导管损坏：
·
敷料潮湿
·
液体从导管针孔漏出
·
液体从穿刺点漏出

·
在输液或冲洗前没有打开夹子
·
导管破裂或穿孔
·
使用了带齿的镊子
·
过度牵拉导管
·
导管缺陷
·
在导管附近使用剪刀，不小心造成损伤
·
使用长针（>2.5厘米）输液
·
输液压力过高

·
去除旧的敷料，评估导管的泄漏、损伤情况
·
在修复或拔除之前，夹闭导管破损点与穿刺点之间的部分
·
穿刺点漏液通常意味着在导管尖端有纤维鞘/血栓形成。请使用溶栓剂溶栓；如果不成功，请进行静脉造影分析

·
紧密连接所有接头，旋紧到您遇到阻力为止，但不要过度用力
·
将导管用胶带固定到病人身体上，以防止过度拉伸导管
·
不要在导管附近使用剪刀
·
不要用高压推注液体
·
最好使用厂商使用说明中提及的附件，尽量不要使用替代品
导管阻塞：
·
无法冲洗
·
不能输入液体
·
泵报警“阻塞”

·
血栓/纤维鞘阻塞
·
导管被夹闭
·
药物沉积
·
输入过高浓度的液体
·
不正确/不充分的冲洗
·
导管尖端移位/位置错误
·
导管打折

·
检查导管夹
·
检查导管有无打折
·
检查泵
·
尝试抽吸/冲洗
·
给予溶栓剂溶栓
·
如果溶栓剂无效，检查最后一次输入药物的pH值，可能需要用HCl、NaHCO3溶栓

·
在每次静脉给药、抽取血样完成以后冲洗
·
使用肝素生理盐水封管
·
采用脉冲封管技术



可能的并发症及症状

可能的原因

应该做什么

预防办法

静脉血栓形成：
·
颈部、上肢、胸部水肿
·
面、颈部潮红
·
胸部侧枝循环
·
颈、胸、上肢沿静脉疼痛、发紧
·
穿刺点液体泄漏、水肿

·
导管尖端位置不正确（在中心静脉之外）
·
通过尖端位于锁骨中点的导管输入高渗液、发疱剂
·
血管壁受损
·
高凝状态

·
拔除导管，在手术室内，从另一个位置输入肝素或溶栓剂
·
造影检查确认后通过导管输入溶栓剂
·
热敷受影响的区域
·
立即呼叫医生

·
纠正导管尖端的位置（中心静脉远端1/3）
·
低剂量华法令钠治疗
·
使用创伤较小的穿刺和置管技术
感染：
·
发热
·
穿刺点或静脉通路触痛、发红
·
从穿刺点处渗出液体
·
穿刺点疼痛
·
穿刺点和/或上肢发热
·
寒战

·
导管周围皮肤可能被感染
·
其它疾病引起的发热
·
导管护理过程中清洁或无菌条件不足
·
输液管路或液体被污染
·
导管穿刺过程中无菌条件不足

·
如果发现流脓或渗液，观察其颜色、气味和数量
·
向医生报告，并对穿刺点的创伤组织和/或从输液管及周围血管抽取的血液进行培养
·
拔除导管，如果医生要求，则对导管尖端进行培养

·
在操作静脉输液管路/注射帽、更换敷料时，任何时候均应使用正确的刷手和无菌技术
·
评估穿刺点和上肢静脉通路出现的任何疼痛、发红和肿胀。教育病人在刚出现征象时就召唤护士
·
重视导管穿刺过程中的无菌环境
·
随时保持敷料的清洁、干燥及密封
·
血液回流进入导管和输液通路，或出现液体或血液泄漏
·
连接处松开或断开
·
导管损坏（见前页）
·
旋紧导管注射帽时用力过大
·
根据漏液量，检查导管损坏情况
·
检查所有连接
·
检查导管注射帽有无松动。也有可能注射帽被穿刺的次数太多，需要更换
·
见前页



可能的并发症及症状

可能的原因

应该做什么

预防办法

空气栓塞：
·
咳嗽、胸痛
·
呼吸短促
·
心律加快
·
紫绀
·
低血压
·
意识丧失

·
静脉输液管路或注射帽松开
·
冲洗或肝素化不正确

·
夹闭导管，阻止空气进入
·
让病人以头低脚高的姿势左侧卧位躺下
·
监测生命体征
·
呼叫医生

·
总是使用路厄接头
·
在向导管内冲洗或注射药物前，排光输液管路和注射器内的所有空气
·
更换注射帽时必须使用延长管上的止水卡夹闭导管
·
导管管腔与大气相通时，穿刺点的位置应低于心脏水平
静脉炎：
根据1998年INS分级
·
+：导管穿刺点周围或沿上臂静脉通路发红，可伴有疼痛和肿胀
·
++：除以上现象外，有沿静脉的暗纹出现，但没有可触及的静脉条索
·
+++：除以上现象外，上臂有可触及的静脉条索

·
在导管穿刺过程中静脉壁受到的刺激（物理性静脉炎）
·
在小静脉内放置过大的导管
·
通过尖端不在中心静脉内的导管输入刺激性药物（化学性静脉炎）
·
上臂用暖湿压敷24-72小时（建议每天4次，每次20分钟）
·
抬高肢体
·
放松肢体
·
如果病人存在发热或其它原因的感染，应该从PICC导管和外周血管中抽取血样进行细菌培养
·
使用非类固醇类消炎药或小剂量地塞米松48-72小时
·
如果24-48小时内症状未能缓解，拔除导管
·
如果发红、疼痛持续24小时以上，通知医生
·
在穿刺时缓慢放置导管
·
如果病人有静脉炎病史，告知医生以便使用非类固醇类消炎药进行预防或辅助治疗
·
在较大静脉内使用较小导管
·
只通过尖端在中心静脉内的导管输入容易引起静脉炎的液体
·
输入刺激性液体前确认导管尖端在正确的位置



可能的并发症及症状

可能的原因

应该做什么

预防办法

·
穿刺点出血
·
穿刺后24小时内有少量出血是正常现象
·
穿刺24小时后，穿刺点有很少数量的出血仍是正常的；如果出血量大或出血不止，通知医生
·
出血量不能被敷料所吸收时是不正常的
·
按更换程序更换PICC敷料，如果出血不止应通知医生
·
在穿刺点导管上方轻轻加压一段时间
·
如果病人有中等量的出血，告知病人屈肘10-20分钟
·
在插管前检查病人的血小板数量和/或凝血因子；如果不正常，应通知医生
·
PICC导管脱出
·
静脉输液导管牵拉
·
静脉输液导管在床、家具或门把手上卡住
·
敷料未固定
·
如果PICC导管只是部分脱出，在脱出位固定或更换敷料
·
如果PICC导管全部脱出，在穿刺点加压以阻止出血，并用纱布敷盖
·
通知医生相关情况
·
随时保持敷料的清洁、干燥和无菌
·
将延长管和输液管路用胶带牢固固定在上肢，以防止拔出导管
·
使用StatLockÒ或相当固定设备
·
注射/输液时疼痛
·
导管位置错误
·
导管尖端形成静脉血栓
·
导管泄漏
·
停止输液
·
通知医生进行胸部X光检查或造影检查，确认导管尖端的位置

作者: 191momo    时间: 2009-8-23 18:34
生命通道，一定要可靠
作者: 盛夏mdj    时间: 2009-9-9 15:08
目前在医院看老师操作时候似乎只是看他的机械的操作不知道是为什么，当然也不知道该遵守些什么，今天学习了，如果能有课件就更好了！



欢迎光临 新青年麻醉论坛 (http://xqnmz.com/) Powered by Discuz! X3.2