很显然，上面例子很有道理，真金是不怕火炼，这一把火把金标准给烧没了。
2.标准的变革：毕竟是2004年的标准，那时的锻造真金的技术应当还是有一定的局限性，那么我们来看看现在的标准：2014年《现代麻醉学》第四版 ，内容如下：
确定气管导管插入气管内的方法：气管导管插入后，应立即确诊气管导管是否在气管内，而没有误入食管。直视下看到气管导管在声带之间置入和纤维支气管镜检查可见气管环及隆突是判断导管位于气管内的可靠指标。在呼气末二氧化碳监测仪上可见连续4个以上不衰减的正常波形是判断气管导管在气管内的最可靠指标。
这回是三个指标了，虽然没有是有把以上三个指标说成金标准，但从内容的描述，及用词的语气上，很显然这就是金标准，前面两个标准大家应当没异议吧(眼见为实)，但这回并且把二氧化碳的波形的判断说得比“直视下看到气管导管在声带之间置入和纤维支气管镜检查可见”还要可靠，用了一个“最”字。并且对呼气末二氧化碳波形进行了具体的描述(可操作性强)“连续4个以上不衰减的正常波形”，两条缺一不可：“不衰减”+“正常”波形，下图就是我们天天看的正常波形，且4个连续没有衰减：
那么我们回头来看，上面PPT 上所说的气管导管插入胃中的三种特殊情况（胃内有CO2）引起的CO2的波形会出现这样的吗，当然不会，会有ＣＯ2波形，但有明显的区别：1有明显衰减现象，2.非正常波形（正常波形是类矩形，要生成这样的标准波，要平时手控呼吸时多对着着波形练，练不了，就直接打成机控呼吸，那是个标准，当然要把气管导管气囊打上气，别让气跑了）。
那么文中第一张PPT 我们怎么来解释呢？
这是一个逻辑问题，怎么理解？我们拿第一条金标准（没有人怀疑）来解释一下就会很明白？
直视看见导管通过声门-------------------------得出"气管导管在气管内"结论
直视“没有”看见导管通过声门------------------能得出"气管导管就不在气管内"的结论吗？
显然不能，我们那么多盲插，能都看到导管过声门吗，但最终能把导管放在气管内。所以“直视没有看见导管通过声门”也有两种可能：气管导管有可能在气管内，也有可能不在气管内。
那么我们回到上面：无ＣＯ2波形，气管导管有可能在气管导管内，也有可能不在气管导管内，但我们要排除上面ＰＰＴ上的9个或者更多的特殊因素，一旦出现了“连续4个以上不衰减的正常波形”我们就可以断定气管导管在气管内，否则就下不了在与不在的结论。
我们来大声读一遍：如果看见“连续4个以上不衰减的正常ＣＯ2波形”，那么气管导管一定在气管导管内，这句话你有异议吗，如果还想不通，那就再大声回读一次（我就不信洗不了你的脑！）？
如果气管插管中，你能确定以下三件事的一例：
1.亲眼看见导管过了声门,
2.纤支镜看见导管在气管内,
3.看见连续4个以上不衰减的正常ＣＯ2波形，
那么你可以说，插管成功！------推广金标准，我不遗余力！
如果你插完管，上面三件事都没有发生，那么导管是不是在气管内还得再判断：“下列指征也可作为辅助判断指标，但有时并不可靠：
1.人工通气时可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到清晰的呼吸音双侧一致；
2.按压胸部时，导管口有气流；
3.吸气时透明导管壁清亮，呼气时管壁可见明显雾气
4.患者如有自主呼吸，按麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而胀缩
这些j是我们常做的判断只是辅助，有时不可靠，要综合判断，而非金标准，这就是临床思维。
监测学是一个很有推敲的学科，对于呼吸中的ＣＯ2的监测分析是很有文章可做，有兴趣的同仁可以借助这个平台进行广泛地交流。
作者: gongtw 时间: 2016-3-22 09:34
值得临床多观察，多思考
作者: wfmzlaolang 时间: 2016-3-22 13:02
“亲眼看见导管过了声门”还有脱出的可能，前面提到“直视检查看见导管在两声带之间”的提法更准确。
作者: 贾黔玉 时间: 2016-3-22 16:30
很有意思的讨论
作者: 朱晓军 时间: 2016-3-22 19:51
纤维支气管镜检查可见气管环及隆突是判断导管位于气管内的最可靠指标。如果这都不算金指标，什么才是金指标？
作者: 蓝冰努力 时间: 2016-3-22 20:48
临床上确实需要多种判断方法！
作者: slyy 时间: 2016-3-23 08:40
第二张的片子，明显是气管导管已经在气管内，各种故障导致的出现无co2波形的情况
作者: qqwwqqww 时间: 2016-3-23 09:58
我的理解:所谓金标准如同诊断标准，比如说血糖高于多少，可以诊断为糖尿病，但反过来测的血糖在正常值你就诊断他无糖尿糖，但他没告诉你是药物控制的（排除干扰因素）。
作者: 孤点医 时间: 2016-3-23 20:31
亲身经历过支气管痉挛的病历，好帖
作者: 锥。醉 时间: 2016-3-23 20:47
这真很值得推广。
作者: dujl1969 时间: 2016-3-23 21:11
好帖，应该综合判断，综合考虑。
作者: jysunan 时间: 2016-3-23 22:01
本帖最后由 jysunan 于 2016-3-23 22:47 编辑
谢谢楼主分享，学校了，谢谢！
作者: jysunan 时间: 2016-3-23 22:18
支持楼主认真的态度，有些人就想搞个大新闻，刷下存在感，博取别人关注！
作者: 周毅 时间: 2016-3-23 23:38
不是说好的拍x-光吗
作者: fgzyyszy719400 时间: 2016-3-24 07:25
干扰因素都排除了吗
作者: anhero88 时间: 2016-3-24 10:14
X线，B超确实能作为判断标准，但临床应用价值不高，主要是麻烦，应用上存在滞后性。
作者: anhero88 时间: 2016-3-26 11:48
房间巡视让我们避免了一场灾难的发生
今天早交班讨论的是在我们身上曾经发生过的不良事件并分析了可能的原 因，特别是科室管理层面可能存在的问题。大家发言踊跃，也让我知道了已经发生的大家都不愿意提及的不良隐患。会议结束，各自到自己的手术间开始实施麻醉。我像往常一样开始各个手术间巡视，帮住院医生和主治医生们解决他们上麻醉时遇到的困难并检查工作质量。当我巡视到5号手术间时，气管导管已经插好并固定。有创动脉压力波动不大，血氧百分百，脉搏波声音悦耳，呼吸机的风箱在规律地给病人做着机械通气，病人是个81岁老太太，面色红润，身高约150公分，体重约40公斤，属于清瘦型的，做的手术是半髋置换。外科医生在一旁轻松的讨论着昨天一天处理的急诊，麻醉医生准备右颈内静脉穿刺。一切和往常都没什么不同......
我记起了刚进门时有个麻醉主治医师说患者可能痰多的话，顺手拿起了听诊器，左侧没听到呼吸音、换到右侧也没有，腹部是平的，胃部没有涨鼓的迹象。唉？？？怎么回事？？？气道峰值压力是12cmHg, 呼吸压力波形没有异常，呼气末二氧化碳监测接了，但没出来……有可能是水气把抽吸管路堵了，这在往常是常出现的情况。换一根抽吸管，习惯性的放自己嘴边吹了一下，二氧化碳35，有曲线出来；接上病人的呼吸管路，竟然还是没有，莫非……再次听诊双肺呼吸音还是没有……听诊胃区有清晰规律、不同于肺部听诊的呼吸音……气管导管没在气管里而是插到胃里了！！！赶紧重新气管插管，这次非常成功，一切都是理想的……
大家都下出了一身汗，问负责的主麻医生，患者上面的两个切牙确如，两个尖牙是活动的，为避免碰掉牙齿，他采用了光棒插管，平时光棒用的熟练，这次也非常顺利，所以就没有察觉到此次意外的发生，我们分析可能是患者消瘦，颈部组织薄弱导致透光度好，插入食道也没发现异常所致。
总结此次严重的事故隐患，1.呼末二氧化碳是判断进入气道的金标准，这一点永远牢记2.听诊很重要，可以发现很多异常的蛛丝马迹3.上级医生巡视房间很重要，但不是万能的，如果上级医生也没引起注意呢？灾难会不会避免呢？4.光棒引导气管插管毕竟不同于经口明视，还是有其局限性的，需要进入气道指证的最终确认才行
《转自某微信群留言》
作者: anhero88 时间: 2016-3-26 15:31
上述老年病例为什么没出现缺氧现象，分析如下：
为什么暂时没出现缺氧1.麻醉诱导去氮纯氧通气可延长患者氧耗尽时间，2.老年患者时间氧耗量低，3.肌松胃内通气隔肌摆动产生胸廓微弱类呼吸运动。4.部分从胃内排出的氧气流回流到气管内。
《转自某微信群留言》
作者: czp1997 时间: 2016-3-27 21:03
有连续的呼气末ＣＯ2波形也不能说明就在气管内的另外一个实例：患者气管食管瘘，管子插入食管的情况，导管前端或侧孔正好对着瘘口，结果出现连续的ＣＯ2波形。
第二明视下见导管进入声门也不能确定导管就在气管，如果带管芯把气管插穿，导管前端及侧孔都不在气管。
这两种情况虽然极少见，但外出插管时要注意，气管插管的目的是什么？保持呼吸道通畅以及改善患者通气氧合，那就需要达到呼吸通畅和氧合改善的才能放心离开。如同硬膜外麻醉时如何判断导管在硬膜外腔一样，书上讲的方法如突破感、负压及置管通畅均不能确定，比如胸段阻滞打到胸膜腔时，完全完美的符合上述三点。所以判定导管是否在硬膜外腔的金标准个人意见是加了试验剂量后有节段阻滞的效果但范围不广。
书本知识是基础， 但也不能完全的依靠书本知识来指导实践，有两个原因：1 知识是不断更新的，书本上知识总是慢了一拍，毕竟要经过检验才能出版，当然期刊快一点。比如以前把羟乙基淀粉捧的很高。2 书本讲的是普遍情况，比如一般成人L1-2以下无脊髓，但这只是一定可信区间的人群，符合绝大多数的情况，但是如果你不能意识到这一点，打L2以下腰麻时不按规范操作，很可能误伤脊髓，即使没有脊髓也有马尾啊！还有我们也不能确定定的间隙就100%的正确。所以我们要严格按规范操作（现在医疗事故鉴定就是按侵权责任法来确定，如果未按规范指南来操作就要承担责任），当然我们也不能因噎废食，这毕竟是少数情况，再说你严格按规范操作即使有不良后果鉴定的时候责任也轻的多。
总之，书本知识是基础，大多数情况也是我们指南，但医学与其他学科相比，医学是一门实践性非常强的学科，因此我们对于每一个个体不能丝毫大意，只有不断地学习、实践才能胜任这份工作。
作者: 007 时间: 2016-3-28 09:42
还有问题，比如阻塞性肺气肿的病人的二氧化碳波形是有衰减的！不标准！
作者: 禾苗9 时间: 2016-3-29 18:29
真的是信息了，思维方法也值得学习！
作者: mz10270716 时间: 2016-4-2 10:05
实践是检验真理的唯一标准！好文，值得学习和借鉴！
作者: gaojingui 时间: 2016-4-5 20:23
"有连续的呼气末ＣＯ2波形也不能说明就在气管内的另外一个实例：患者气管食管瘘，管子插入食管的情况，导管前端或侧孔正好对着瘘口，结果出现连续的ＣＯ2波形。"这种情况属于及其罕见的特例，就如同遇到一个右位心的患者，也不能因此而否定了教科书上心脏听诊区的标准吧？当年的条件下，与听诊、压胸相比，呼气末二氧化碳典型的城垛样图形是诊断气管插管在气管内的金标准，这句话绝对没有错误；而在如今可视化的时代，纤维支气管镜下看到气管软骨环、隆突、两侧支气管当然就是更直接的证据了。真理也是相对的，辩证法告诉我们。
作者: ghl660500 时间: 2016-4-10 08:54
综合的判断才是真标准。氧饱和度总要正常的吧，如不正常快速排查原因。。
作者: 缥缈青丝 时间: 2016-5-8 14:58
工作中确实也发现过气管导管误入食管，但呼末CO2波形仍出现的情况，不过这种波形比较矮小，且有衰减的趋势，当时看着有波形就以为在气管里，只是对波形的形态感到很疑惑，听诊双肺后发现没有呼吸音，就重新插管，之后出现的波形和第一次插管时看到的就完全不同了！这个判断标准不知道在本科新版的临床麻醉学课本里会不会做出修改。期待明年的新版教材。
作者: 梦夜青年 时间: 2016-6-9 23:29
这帖好好，值得大家好好学习
作者: AnesthesiaZhang 时间: 2017-7-27 22:45
支持支持支持支持支持支持支持支持支持支持支持
作者: yyqii8100 时间: 2020-10-18 02:52
插管后不看CO2波形？
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