[职称考试] 山东住院医师规范化培训试题（胸心外科）

songhailong

癌组织向其他组织和器官浸润扩散叫转移。肺癌转移的途径主要有直接扩散、淋巴转移、血行转移等。

　　1.直接扩散。肺癌形成后，癌肿沿支气管壁向管腔内或腔外生长，可以造成支气管腔部分或全部阻塞，多见于中心型肺癌。周围型肺癌则以膨胀性及浸润性生长进行扩散。癌肿可直接扩散侵人邻近肺组织，并穿越肺叶间隙侵人相邻的其他肺叶。癌肿的中心部分可以坏死液化形成癌性空洞。此外，随着癌不断生长扩大，还可以侵及胸内其他器官及胸壁。

　　2.淋巴转移。淋巴转移是常见的扩散途径。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵人邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后根据肺癌所在部位，到达肺门或气管隆凸下淋巴结，再侵人纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结。纵隔和气管旁以及颈部淋巴结转移一般发生在同侧，也可以在对侧，即所谓交叉转移。也可向腋下或上腹部主动脉旁淋巴结转移。

　　3.血行转移。血行转移是肺癌的晚期表现，小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌更常见。通常癌细胞直接侵人肺静脉，然后经左心随大循环血流而转移到全身各处器官.常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺等。也可通过血行发生肺内转移。

songhailong

肺癌国际TNM分期标准（Mountain）

肺癌临床分期国内外尚不一致。国际抗癌联盟1986年修订的肺癌TNM临床分期，以及美国退伍军人医院肺癌研究组所制订的肺癌LD、ED临床分期，对确定病变范围，制订治疗方案，统一治疗标准，评估肺癌预后有重要临床意义，所以已为世界广泛采用。 0期(原位癌) Tis Ⅰ期 T1N0M0，T2N0M0 Ⅱ期 T1N1M0，T2N1M0 Ⅲa期 T3N0M0，T3N1M0，T1～3N2M0 Ⅲb期(不能手术) T0～4N3M0，T4N0～3M0 Ⅳ期(不能手术) T0～4N0～4M1 　　
说明 T 代表原发肿瘤　　
T0 无原发肿瘤证据　　
Tx，支气管分泌物检查证实有恶性细胞，但X线和纤支镜检查未能证实有任何肿瘤　　
Tis原位癌　　
T1 肿瘤最大直径≤3cm，由间质或脏层胸膜包围，纤支镜检查肿瘤未累及叶支气管近端　　
T2肿瘤最大直径>3cm，或不论肿瘤大小，但侵犯胸膜，扩张到肺门区域，引起叶肺不张或阻塞性肺炎，肿瘤近端应距隆凸2cm以上　　
T3 肿瘤直接侵犯胸壁(包括上沟瘤)、膈肌、纵隔或心包，但不累及心脏、大血管、气管、食道、椎体，或肿瘤位于总支气管距隆凸<2cm 　　
T4 不论肿瘤大小，而癌肿直接侵犯胸壁、膈肌、心脏、大血管、食管、椎体、肺上沟、隆突或胸膜　　
N 代表受累淋巴结　　
N0无区域淋巴结转移证据　　
N1转移到支气管周围和(或)同侧肺门淋巴结(包括原发瘤直接侵润)　　
N2转移到同侧纵隔淋巴结及隆突下淋巴结　　
N3转移到对侧纵隔淋巴结、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结　　
M 代表远区转移　　
M0无远处转移证据　　
M1有远处转移证据


肺癌分期
(http://www.zschest.com)
分期是定义癌症扩散程度的方法。分期非常重要，这是因为你的恢复和治疗可能的概况取决于你的癌症的分期。例如，某个期的癌症可能最好手术治疗，而其它的最好采用化疗和放射联合治疗。小细胞和非小细胞肺癌的分期体系不一样。
肺癌患者的治疗和预后（存活可能概况）在很大程度上取决于癌症的分期和细胞类型。CT、MRI、扫描、骨髓活检、纵隔镜和血液学检查等可用于癌症的分期。
请务必让你的医生用你可以理解的方式向你解释你处于哪一期。这将告诉你这本书上的哪个决定路径适合于你。回顾一下这些路径将帮助你和你的医生一起决定哪个治疗最适合你的个人医疗形势。
非小细胞肺癌的分期
最常用于描述非小细胞肺癌（NSCLC）生长和扩散的是TNM分期系统，也叫做美国癌症联合委员会系统（AJCC）。在TNM分期中，结合了有关肿瘤、附近淋巴结和远处器官转移的信息，而分期用来指特定的TNM分组。分组分期使用数字0和罗马数字I到IV来描述。
T代表肿瘤（其大小以及在肺内和临近器官的扩散程度），N代表淋巴结扩散，M表示转移（扩散到远处器官）。
非小细胞肺癌T分期：T分级根据肺癌的大小，在肺内的扩散和位置，扩散到临近组织的程度。
         Tis：癌症只限于气道通路的内层细胞。没有扩散到其它的肺组织，这期肺癌通常也叫做原位癌。
         T1：肿瘤小于3cm（略小于11/4英寸），没有扩散到脏层胸膜（包裹着肺的膜），并且没有影响到主要支气管。
         T2：癌症具有以下一个或者多个特征：
         大于3cm
         累及主要支气管，但距离隆突（气管分成左右主要支气管的地方）超过2cm(大约3/4英寸)。
         已经扩散到脏层胸膜
         癌症部分阻塞了气道，但没有造成全肺萎陷或者肺炎
         T3：癌症具有以下一个或者多个特征：
         扩散到胸壁、膈肌（将胸部和腹部分开的呼吸肌），纵隔胸膜（包裹着双肺之间空隙的膜），或者壁层心包（包裹心脏的膜）。
         累及一侧主支气管，距隆突（气管分成左右主支气管的地方）少于2cm(约3/4英寸)但不包含隆突。
         已经长入气道足以造成全肺萎陷或者全肺炎。
         T4：癌症具有以下一个或者多个特征：
         扩散到纵隔（胸骨后心脏前面的间隙）、心脏、气管、食管（连接喉和胃的管道），脊柱、或者隆突（气管分成左右主支气管的地方）。
         同一个肺叶里有两个或者两个以上独立的肿瘤结节
         有恶性胸水（在围绕肺的液体里含有癌症细胞）。
非小细胞肺癌的N分级：N分期取决于癌症侵犯了附近的哪些淋巴结。
         N0：癌症没有扩散到淋巴结
         N1：癌症扩散的淋巴结仅限于肺内、肺门淋巴结（位于支气管进入肺地方的周围）。转移的淋巴结仅限于患肺同侧。
         N2：癌症已经扩散到隆突淋巴结（气管分成左右支气管位置的周围）或者纵隔淋巴结（胸骨后心脏前的空隙）。累及的淋巴结仅限于患肺同侧。
         N3：癌症已经扩散到同侧或者对侧锁骨上淋巴结，和（或）扩散到患肺对侧肺门或者纵隔淋巴结。
表1：非小细胞肺癌分组分期
综合分期        T分期        N分期        M分期
0期        Tis（原位癌）        N0        M0
IA期        T1        N0        M0
IB期        T2        N0        M0
IIA期        T1        N1        M0
IIB期        T2
T3        N1
N0        M0
M0
IIIA期        T1
T2
T3
T3        N2
N2
N1
N2        M0
M0
M0
M0
IIIB期        任何T
T4        N3
任何N        M0
M0
IV期        任何T        任何N        M1
非小细胞肺癌的M分期：M分期取决于癌症是否转移到远处组织或者器官。
         M0：没有远处扩散。
         M1：癌症已经扩散到一个或者多个远处部位。远处部位包括其它肺叶、超出以上N分期里所提及的淋巴结、其它器官或者组织，比如肝、骨或者脑。
非小细胞肺癌的分期编组：一旦T、N和M分期明确了，这些信息结合后（分期编组）就能明确综合分期0、I、II、III或者IV期（见表1）。分期比较低的病人生存前景比较良好。
小细胞肺癌的分期
虽然小细胞肺癌可以像非小细胞肺癌一样分期，但绝大多数的医师医生发现更简单的2期系统在治疗选项上更好。这个系统将小细胞肺癌分为“局限期”和“广泛期”（也称扩散期）。
         局限期指癌症仅限于一侧肺且淋巴结仅位于同一侧胸部。
         如果癌症扩散到另一侧肺，或者对侧胸部的淋巴结，或者远处器官，或者有恶性胸水包绕肺，则叫做广泛期。

肺癌的类型
(http://www.zschest.com)
肺由不同种类的细胞组成，不同的细胞执行不同的功能。肺癌的类型取决于哪类细胞受侵袭。主要有两种类型的肺癌。第一种是非小细胞型肺癌，或者称为NSCLC。这个术语指一组治疗和预后比较相近的癌症分类。另外一种是小细胞肺癌，或者称为SCLC，它具有不同的自然病程。合有两种类型的肺癌极为罕见，被称作为混合型小细胞/大细胞癌。
非小细胞肺癌（NSCLC）：这是最常见的肺癌类型，占肺癌的80%到85%，该类型有3种亚型：
         鳞形细胞癌
         腺癌（包括细支气管肺泡癌）
         大细胞未分化癌
但是，NSCLC的亚型并不影响治疗选择。
小细胞肺癌（SCLC）：这类型占所有肺癌的15%到20%。小细胞肺癌的其它名字有燕麦细胞癌、小细胞未分化癌和低分化神经内分泌癌。
其它类型的肺癌：还有一些其它罕见的肺癌类型在这个文件里没有涵盖。比如，恶性间皮瘤，一类由来源于胸膜的癌症，其治疗与SCLC和NSCLC都不一样。同样的，转移到肺部的癌症（转移癌）是起源于其它器官（比如乳房、胰腺、肾脏或者皮肤）的癌症。治疗肺部转移癌取决于它起源于哪里。需要更多关于这类癌症的信息，请查阅其它NCCN或者/和ACS文件。

songhailong

1.病人一般情况差，合并心、肝、肾功能不全，不能耐受手术者。

　　2.双侧广泛性支气管扩张，心肺功能明显损害者。

　　3.合并肺气肿，哮喘或有肺心病的老年人。

　　4.支气管扩张合并急性感染医，未得到控制者。

songhailong

支气管扩张是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化，使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管变形及持久扩张。典型的症状有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。主要致病因素为支气管感染、阻塞和牵拉，部分有先天遗传因素。患者多有麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。
病因
1.感染
感染是引起支气管扩张的最常见原因。肺结核、百日咳、腺病毒肺炎可继发支气管扩张。曲霉菌和支原体以及可以引起慢性坏死性支气管肺炎的病原体也可继发支气管扩张。
2.先天性和遗传性疾病
引起支气管扩张最常见的遗传性疾病是囊性纤维化。另外，可能是由于结缔组织发育较弱，马方综合征也可引起支气管扩张。
3.纤毛异常
纤毛结构和功能异常是支气管扩张的重要原因。Kartagener综合征表现为三联征，即内脏转位、鼻窦炎和支气管扩张。本病伴有异常的纤毛功能。
4.免疫缺陷
一种或多种免疫球蛋白的缺陷可引起支气管扩张，一个或多个IgG亚类缺乏通常伴有反复呼吸道感染，可造成支气管扩张。IgA缺陷不常伴有支气管扩张，但它可与IgG2亚类缺陷共存，引起肺部反复化脓感染和支气管扩张。
5.异物吸入
异物在气道内长期存在可导致慢性阻塞和炎症，继发支气管扩张。
2临床表现

支气管扩张病程多呈慢性经过，可发生于任何年龄。幼年患有麻疹、百日咳或流感后肺炎病史，或有肺结核、支气管内膜结核、肺纤维化等病史。典型症状为慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。咳痰在晨起、傍晚和就寝时最多，每天可达100～400ml。咳痰通畅时患者自感轻松；痰液引流不畅，则感胸闷、全身症状亦明显加重。痰液多呈黄绿色脓样，合并厌氧菌感染时可臭味，收集全日痰静置于玻璃瓶中，数小时后可分为3层：上层为泡沫，中层为黄绿色混浊脓液，下层为坏死组织沉淀物。90%患者常有咯血，程度不等。有些病人，咯血可能是其首发和惟一的主诉，临床上称为“干性支气管扩张”，常见于结核性支气管扩张，病变多在上叶支气管。若反复继发感染，病人时有发热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等。当支气管扩张并发代偿性或阻塞性肺气肿时，患者可有呼吸困难、气急或发绀，晚期可出现肺心病及心肺功能衰竭的表现。
部分病人（1/3）可有杵状指（趾），全身营养不良。
3检查

1.有低氧血症
感染明显时血白细胞升高，核左移。痰有恶臭，培养可见致病菌。药敏的细菌学检查，针对囊性纤维化的sweat试验、血清免疫球蛋白测定（B淋巴细胞）、淋巴细胞计数和皮肤试验（T淋巴细胞）、白细胞计数和分类（吞噬细胞）、补体成分测定（CH50、C3、C4）。
2.肺功能检查
一秒用力呼出量/用力肺活量比值肺功能损害为渐进性，表现为阻塞性通气障碍，FEV1、FEV1/FVC、PEF降低。残气量/肺总量比值残气占肺总量百分比增高。后期可有低氧血症。
3.X线胸
可无异常（占10%）或肺纹理增多、增粗，排列紊乱。囊状支气管扩张在胸片上可见粗乱肺纹理中有多个不规则蜂窝状（卷发状）阴影，或圆形、卵圆形透明区，甚至出现小液平，多见于肺底或肺门附近。柱状支气管扩张常表现为“轨道征”，即在增多纹理中出现2条平行的线状阴影（中央透明的管状影）。
4.胸部HRCT：CT检查
对支气管扩张显示能力取决于CT扫描方法、扩张支气管的级别及支气管扩张的类型，CT诊断囊状支气管扩张较柱状扩张可靠性更大。支气管扩张的CT表现与支气管扩张类型、有无感染及管腔内有无黏液栓有关。
5.支气管镜纤维支气管镜检查
通过纤支镜可明确扩张、出血和阻塞部位。可进行局部灌洗，取得灌洗液作涂片革兰染色或细菌培养，对协助诊断及治疗均有帮助；通过支气管黏膜活检可有助于纤毛功能障碍的诊断。
4诊断

1.幼年有诱发支气管扩张的呼吸道感染史，如麻疹、百日咳或流感后肺炎病史，或肺结核病史等。
2.出现长期慢性咳嗽、咳脓痰或反复咯血症状。
3.体检肺部听诊有固定性、持久不变的湿啰音，杵状指（趾）。
4.X线检查示肺纹理增多、增粗，排列紊乱，其中可见到卷发状阴影，并发感染出现小液平，CT典型表现为“轨道征”或“戒指征”或“葡萄征”。确诊有赖于胸部HRCT。怀疑先天因素应作相关检查，如血清Ig浓度测定、血清γ-球蛋白测定、胰腺功能检查、鼻或支气管黏膜活检等。
5鉴别诊断

1.慢性支气管炎多见于中年以上的患者，冬春季节出现咳嗽、咳痰或伴有喘息，多为白色黏液痰，并发感染时可有脓痰。
2.肺脓肿有急性起病过程，畏寒、高热，当咳出大量脓痰后体温下降，全身毒血症状减轻。X线可见大片致密炎症阴影，其间有空腔及液平面，急性期经有效抗生素治疗后，可完全消退。
3.肺结核多有低热、盗汗、全身乏力、消瘦等结核中毒症状，伴咳嗽、咳痰、咯血，痰量一般较少。啰音一般位于肺尖，胸片多为肺上部斑片状浸润阴影，痰中可找到结核杆菌或PCK法结核杆菌DNA阳性。
4.先天性肺囊肿多于继发感染后出现咳嗽、咳痰、咯血，病情控制后胸片表现为多个边界清晰的圆形阴影，壁薄，周围肺组织无浸润。
5.与肺癌相鉴别。
6并发症

支气管扩张症常因并发化脓菌感染而引起肺炎、肺脓肿、肺坏疽、脓胸、脓气胸。当肺组织发生广泛性纤维化，肺毛细血管床遭到严重破坏时，可导致肺动脉循环阻力增加，肺动脉高压，引起慢性肺源性心脏病。
7治疗

1.清除过多的分泌物
依病变区域不同进行体位引流，并配合雾化吸入。有条件的医院可通过纤维支气管镜行局部灌洗。
2.抗感染
支气管扩张患者感染的病原菌多为革兰阴性杆菌，常见流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等，可针对这些病原菌选用抗生素，应尽量做痰液细菌培养和药敏实验，以指导治疗。伴有基础疾病（如纤毛不动症）者，可根据病情，长期使用抗生素治疗。
3.提高免疫力
低丙球蛋白血症、IgG亚类缺乏者，可用丙种球蛋白治疗。
4.手术治疗
病变部位肺不张长期不愈；病变部位不超过一叶或一侧者；反复感染药物治疗不易控制者。可考虑手术治疗。

songhailong

1.不适合肺切除的重症肺结核合并大咯血者（如慢性纤维空洞型肺结核、结核性毁损肺等）可行胸膜外胸廓成形术（图1）[2] [3] 。
图1. 左肺下叶空洞合并咯血
图1. 左肺下叶空洞合并咯血
肺结核合并大咯血来势凶猛，文献报告，在因肺结核而直接死亡的患者中，咯血居死亡原因第2位。对于危及生命大咯血的定义，至今尚无统一意见，一般认为：一次咯血量200ml，或24小时内咯血量在600ml以上者均属于大咯血。
结核性毁损肺是一侧肺内结核病变广泛、单发或多发结核空洞、大量纤维干酪病灶、同时合并支气管扩张和支气管狭窄、混合感染及排菌、肺萎陷、肺纤维化、肺组织破坏严重、胸膜增厚、不可逆性病理改变、肺功能丧失的严重肺结核并发症（图2）。
图2. 左毁损肺
图2. 左毁损肺
2.广泛肺纤维化，胸膜增厚和纵膈移位，而肺结核病灶未愈，仍有症状和痰菌阳性者可行胸膜外胸廓成形术。
3.慢性脓胸或结核性脓胸伴有肺内活动性结核和支气管胸膜瘘者可行胸膜内胸廓成形术(图3)。
图3. 右慢性结核性包裹性脓胸
图3. 右慢性结核性包裹性脓胸