超声频道 | 超声引导下胸椎旁阻滞的13个入路汇总（下）

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以下文章来源于佛山市中医院区域麻醉论坛 ，作者冯宝莹、杜杰强

在上篇超声引导下胸椎旁阻滞的13个入路汇总（上）内容中，我们详细地介绍了胸椎旁阻滞相关的解剖结构及 9 种传统打法，而在本次内容中，我们将介绍4种新型的胸椎旁阻滞技术及各种不同的技术在实际临床操作中的应用。

3、新型胸椎旁阻滞技术

随着对胸椎旁间隙解剖结构的深入理解，研究者们开发了一些新型的胸椎旁阻滞技术，亦被称为类胸椎旁阻滞或胸脊柱旁阻滞，包括经椎板阻滞、横突-胸膜中点阻滞、经竖脊肌平面阻滞和横突间阻滞等。

3.1   经椎板阻滞（Retrolaminar Block, RLB）

Pfeiffer 等[11]提出了经椎板入路阻滞胸椎旁神经的方法。穿刺针无需进入椎旁间隙，而是位于椎板后方，通过疏松多孔的肋横突韧带进入椎旁间隙。这种方法避免了气胸、血胸和脊神经损伤等并发症，但操作不慎时穿刺针仍有进入硬膜外间隙的风险[12][13]。

横向肋骨横突关节水平

经椎板阻滞，RLB

3.2  横突-胸膜中点阻滞（Mid-point Transverse Process to Pleura Block, MTPB）

Costache 等[14]提出了横突-胸膜中点阻滞法，即在胸膜与横突之间的中点处进行阻滞。这种方法增大了针尖与胸膜间的距离，降低了胸膜穿刺的风险，且不依赖于对肋横突上侧韧带的识别。

旁矢状位,MTPB

横突-胸膜中点阻滞,MTPB

3.3  经竖脊肌平面阻滞（Erector Spinae Plane Block, ESPB）

Forero 等[15]首次报道了经竖脊肌平面的胸椎旁阻滞术。阻滞位点主要有竖脊肌-横突间隙（Media transverse process，MTP）和竖脊肌-横突间韧带间隙（Between transverse process，BTP）。Harbell等通过尸体解剖研究，比较了此两种入路的ESPB，发现BTP美兰染色的范围更广[1][16]。ESPB 操作简单，安全性高，已逐渐应用于胸外科多种手术疼痛管理[1][17]。

ESPB的两种入路

MTP与BTP的美兰扩散比较

3.4  横突间阻滞(intertransverse process block,ITPB)

Cho 等人[sup][18][/sup]在尸体上进行实验，通过在肋横突上韧带后方注射局部麻醉剂，观察到药液能够通过肋横突孔和肋横突间隙向前扩散至椎旁间隙。实验中，将凸阵探头以矢状位放置于预先标记的肋间隙处，然后向后正中线移动探头，进行旁矢状位移动，以识别肋骨向横突的解剖过渡区域。通过将探头向内侧轻轻侧向倾斜，可以优化胸膜和肋横突上韧带的超声成像效果。在超声观察下，可以清晰看到斜方肌、菱形肌、竖脊肌、肋横突上韧带、椎旁间隙以及胸膜的影像。在平面内头侧向尾侧进针，确保针尖到达肋横突上韧带的正后方，避免穿刺韧带。确认回抽无血无气体后，注射局部麻醉药。

图注 TP 横突，ES 竖脊肌，RS 肋横突上韧带后方，TPVS 胸椎旁间隙，Pleura 胸膜

横突间阻滞，ITPB

MTPB、ESPB及ITPB针尖位点的比较

就理论而言，新型胸椎旁阻滞的安全性高于 TPVB，但与传统打法的 TPVB 相比，其安全性及阻滞效能等尚缺乏大量临床研究证实，对于其能否取代直接的 TPVB 对胸腹部急慢性疼痛进行管理有待探讨。

4、超声引导下胸椎旁阻滞的临床应用

4.1术中镇痛

超声引导下胸椎旁阻滞在术中镇痛中表现出色。Pei 等[1][19]的研究表明，超声辅助下的胸椎旁阻滞能够显著减少乳腺癌手术中的阿片类药物需求量，并改善术后镇痛效果。Wu 等[19]多中心临床试验也证实了这一点，胸椎旁阻滞能够显著提高乳腺癌手术后的镇痛效果。

4.2术后镇痛

胸椎旁阻滞在术后镇痛中的应用同样广泛。汲振荣等[20]的研究显示，胸段椎旁阻滞在围术期镇痛中效果显著，能够减少术后疼痛并促进患者恢复。肖萍等[21]的研究也表明，连续胸椎旁神经阻滞复合全麻能够显著改善乳腺癌手术患者的术后镇痛效果。

4.3  慢性疼痛管理

胸椎旁阻滞在慢性疼痛管理中也展现出潜力。有研究表明，胸椎旁阻滞可以用于缓解带状疱疹后遗神经痛、肋骨骨折疼痛等慢性疼痛[22]。此外，胸椎旁阻滞还可以作为胸段硬膜外麻醉的替代方案，用于胸腹部手术的镇痛管理。

5、超声引导下胸椎旁阻滞的并发症

尽管超声引导下胸椎旁阻滞具有许多优点，但仍存在一定的并发症风险。常见的并发症包括气胸、血管损伤、神经损伤、硬膜外扩散和全脊麻等。

6、我科临床应用方案

前文总结了目前实施胸椎旁阻滞的共13种入路，下面将介绍我科在不同手术中常用的方案。

6.1 单侧开胸肺部手术

/ GA+TPVB /

应用入路1/2/4，

T3-4 及 T6-7，0.3%罗哌卡因 10ml/节段

单侧胸腔镜手术

/ GA+ITPB或MTPB /

T2-3或T3-4 及 T5-6或T6-7，0.3%罗哌卡因 10ml/节段

6.2  上腹部大手术(如肝脏部分切除术）

/ GA+TPVB/

入路 1/2/4，双侧 T8-9，0.3%罗哌卡因 10ml/节段

/ 双侧肋缘下 TAP+腹直肌鞘阻滞 /

0.3%罗哌卡因 20-30ml/侧

6.3  多发肋骨骨折手术

/ GA+ESPB /

0.3%罗哌卡因 30ml

/ ITPB / MTPB/

0.3%罗哌卡因 5-10ml/节段，总量不超过 30ml，节段视骨折节段而定

6.4  乳腺大手术

/ GA+TPVB /

入路 1/2/4，T2-3 及 T4-5，0.3%罗哌卡因 10ml 每节段

/ ITPB / MTPB/

T2-3 及 T4-5，0.3%罗哌卡因 10ml/节段

7、结论

超声引导下胸椎旁阻滞是一种安全有效的镇痛技术，在胸、腹部等手术中表现出色。随着超声技术的不断发展和完善，胸椎旁阻滞的可视化操作将成为未来的发展趋势。然而，尽管超声引导下操作能够降低并发症的风险，但操作者仍需熟悉解剖结构、掌握正确的操作方法，并严格控制药物剂量和注射速度，以确保患者的安全。

                               
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作者简介

参考文献
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16.Harbell, MW, Langley, NR, Seamans, DP, et al. Evaluating two approaches to the erector spinae plane block: an anatomical study. REGION ANESTH PAIN M. 2023; 48 (10): 495-500.
17.Forero M, Adhikary SD, Lopez H, et al. The erector spinae plane block:a novel analgesic technique in thoracic neuropathic pain[J]. Reg Anesth Pain Med, 2016, 41(5): 621- 627.
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