任谁的麻醉都不是小事之1.7

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患者76岁男性，165cm/66kg,全麻下行颈椎椎管扩大成形术，单开门，诱导到手术结束共计三小时，肌松诱导50mg罗库溴铵，40分钟后医生刷手上台，给予10mg顺式阿曲库铵，15分钟后泵注顺阿，以10mg/h速度泵注，共泵入约10-15mg,计入延长管药量，算一算三小时至少体内注入50mg罗库溴铵+30-35mg顺阿，患者最后的情况是一小时内推注三次，每次5毫升丙泊酚，而后潮气量最高95毫升，呼吸频率8次每分，心率120次每分以上，予以一只新斯的明1毫克拮抗肌松，10分钟内拔管，患者握手不能，能微微抬头，腿脚能动，20分钟后握力有所改善，能遵嘱举手活动，心率最低67次每分，予以0.3毫克阿托品维稳心率，病人安返病房。
针对这个病例和大家探讨以下问题：
新斯的明加阿托品拮抗肌松时机，以及剂量分析


1.首先我们看看罗库溴铵，顺阿，新斯的明以及阿托品作用机制以及使用剂量

• 罗库溴铵50mg/5ml-------罗库溴铵是一起效迅速、中时效的非去极化肌松药，具有该类药物所有的药理作用特性（箭毒样作用）。通过与运动终板处N型乙酰胆碱受体竞争性结合产生作用。其作用可被乙酰胆碱酯酶抑制剂如新斯的明、依酚氯铵和吡啶斯的明所拮抗。

• 剂量
  在吸入麻醉下长时间手术 (超过1小时) 时，罗库溴铵应减小维持剂量，延长给药间隔时间或减慢输注速率。(参考【药物相互作用】)
  1.气管插管：
  常规麻醉中罗库溴铵的标准插管剂量为0.6mg/kg，60秒内在几乎所有病人中可提供满意的插管条件。
  2.维持剂量：
  罗库溴铵推荐的维持剂量为0.15mg/kg，在长时间吸入麻醉病人可适当减少至0.075-0.1mg/kg。最好在肌肉颤搐恢复至对照值的25%或对4个成串刺激具有2-3个反应时给予维持剂量。
  

• 顺阿10mg/5ml------使用前用灭菌注射用水5ml溶解。与其它神经肌肉传导阻滞剂一样，建议在使用本品过程中监测神经肌肉功能以满足个体化剂量的要求。 静脉单次注射给药用法 成人剂量 气管插管：本品用于成人插管的推荐剂量为每公斤体重0.15mg或遵医嘱。用丙泊酚诱导麻醉后，按此剂量给予本品，120秒后即可达到良好至极佳的插管条件。 高剂量可以缩短对神经肌肉阻滞作用的起效时间。
• 已记录的使用本品的不良反应有皮肤潮红或皮疹、心动过缓、低血压和支气管痉挛。使用神经肌肉阻滞剂后可观察到不同程度的过敏反应。极少数情况下，当本品与一种或多种麻醉药合用时，有严重过敏反应的报道。有报道在重症监护病房的严重疾患病人在过长时间使用肌肉松弛剂后出现肌无力和/或肌病。大部分病人同时接受类固醇制剂，上述情况在使用本品后偶有报告，但其因果关系尚未确定。
• 顺苯磺酸阿曲库铵是一神经肌肉阻滞剂。顺苯磺酸阿曲库铵是中效的、非去极化的、具异喹啉鎓苄酯结构的骨骼肌松弛剂。人体临床研究表明，本品与剂量依赖的组胺释放无关，甚至在剂量高达ED95的8倍时亦是如此。顺苯磺酸阿曲库铵在运动终板上与胆碱能受体结合，以拮抗乙酰胆碱的作用，从而产生竞争性的神经肌肉传导阻滞作用。这种作用很容易被抗胆碱酶药物如新斯的明或腾喜龙拮抗。当以阿片类药物麻醉时（硫喷妥钠/芬太尼/咪达唑仑），顺阿曲库铵的ED95（刺激尺神经引起的拇内收肌颤搐反应受到95％抑制所需的药量）大约为0.05mg/kg体重。以氟烷麻醉时，儿童顺阿曲库铵的ED95为0.04mg/kg体重。
  

新斯的明1mg/2ml
抗胆碱酯酶药。用于手术结束时拮抗非去极化肌肉松弛药的残留肌松作用，用于重症肌无力，手术后功能性肠胀气及尿潴留等。

1.常用量，皮下或肌内注射一次0.25～1mg(1m1:0.5mg规格半支～2支;2ml:1mg规格1/4～1支)，一日1～3次。
2.极量，皮下或肌内注射一次1mg(1ml:0.5mg规格2支;2ml:1mg规格1支)，一日5mg(1ml:0.5mg规格10支;2ml:1mg规格5支)。


本品可致药疹，大剂量时可引起恶心、呕吐、腹泻、流泪、流涎等，严重时可出现共济失调、惊厥、昏迷、语言不清、焦虑不安、恐惧甚至心脏停搏。


1.对过敏体质者禁用。 2.癫痫、心绞痛、室性心动过速、机械性肠梗阻或泌尿道梗阻及哮喘病人忌用。 3.心律失常、窦性心动过缓、血压下降、迷走神经张力升高禁用。

1.过量，常规给予阿托品对抗之。 2.甲状腺功能亢进症和帕金森症等慎用。
本品通过抑制胆碱酯酶活性而发挥完全拟胆碱作用.此外能直接激动骨骼肌运动终板上烟碱样受体(N2受体)。其作用特点为对腺体、眼、心血管及支气管平滑肌作用较弱。对胃肠道平滑肌能促进胃收缩和增加胃酸分泌，并促进小、大肠，尤其是结肠的蠕动，从而防止肠道弛缓、促进肠内容物向下推进，本品对骨骼肌兴奋作用较强，但对中枢作用较弱。

阿托品1ml∶0.5mg

本品为无色的澄明液体。
药理毒理---本品为典型的M胆碱受体阻滞剂。除一般的抗M胆碱作用解除胃肠平滑肌痉
挛、抑制腺体分泌、扩大瞳孔、升高眼压、视力调节麻痹、心率加快、支气管扩张等外，大
剂量时能作用于血管平滑肌，扩张血管、解除痉挛性收缩，改善微循环。此外本品能兴奋或
抑制中枢神经系统，具有一定的剂量依赖性。对心脏、肠和支气管平滑肌作用比其他颠茄生
物碱更强而持久。
【适应症】      
1．各种内脏绞痛，如胃肠绞痛及膀胱刺激症状。对胆绞痛、肾绞痛的疗效较差；
2．全身麻醉前给药、严重盗汗和流涎症；
3．迷走神经过度兴奋所致的窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心失常，也可用于继发于窦房结
功能低下而出现的室性异位节；
4．抗休克；
5．解救有机磷酸酯类中毒。
【用法用量】
1．皮下、肌内或静脉注射  成人常用量：每次0.3-0.5mg，一日0.5-3mg(一日1-6支)；极量：
一次2mg(一次4支)。儿童皮下注射：每次0.01-0.02 mg/kg，每日2-3次。静脉注射：用于
治疗阿斯综合症，每次0.03-0.05 mg/kg，必要时15分钟重复1次，直至面色潮红、循环好
转、血压回升、延长间隔时间至血压稳定。
静脉每次极量2mg，超过上述用量，会引起中毒。最低致死量成人约80～130mg。
用药过量表现为动作笨拙不稳、神志不清、抽搐、呼吸困难心跳异常加快等。


三例肌松残余患者的发现，详情可点击下方链接
http://m.ocapline.com/Learning/H ... ticle.html?id=20878

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