合理用药：急诊心律失常，如何用好胺碘酮

将进酒

摘要
　　目前抗心律失常药物口服制剂的使用有所减少，但在急性心律失常救治中静脉制剂仍占据重要地位。胺碘酮为广谱抗心律失常药，其静脉制剂主要适用于严重心律失常，特别是合并器质性心脏病、有心肌缺血或心功能不全者。其特点使之在所有静脉抗心律失常药物中一枝独秀。

正文
　　目前抗心律失常药物口服制剂的使用有所减少，但在急性心律失常救治中静脉制剂仍占据重要地位。胺碘酮为广谱抗心律失常药，其静脉制剂主要适用于严重心律失常，特别是合并器质性心脏病、有心肌缺血或心功能不全者。其特点使之在所有静脉抗心律失常药物中一枝独秀。

　　静脉胺碘酮早期主要表现为Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物作用，Ⅲ类药物的作用出现较晚，这是其代谢特点决定的。胺碘酮进入体内后会逐渐产生活性代谢产物去乙基胺碘酮，后者具有较强的Ⅲ类作用，且药代动力学特点与母药不同。静脉应用早期，去乙基胺碘酮浓度很低，因此Ⅲ类作用不明显。只有长期应用或加用口服制剂才可在数日内发生。虽然胺碘酮的排泄半衰期很长，但静脉注射后的分布半衰期只有30min左右，这决定了其静脉使用时须采用负荷量加维持量的方法。

　　新近公布的《心律失常紧急救治专家共识》明确了静脉胺碘酮的适应证。该药主要用于恶性室性心律失常，包括血流动力学稳定的持续单形室性心动过速（室速）和多形室速（非QT延长所致），心肺复苏时用于心室颤动（室颤）和无脉搏室速，伴有心力衰竭（心衰）或低血压的心房颤动（房颤）控制心室率，转复合并器质性心脏病的有症状房颤。胺碘酮也可被用于一些顽固心律失常，如其他药物治疗无效的室上性心动过速、持续房性心动过速（房速）等。

急性房颤
　　与其他药物或安慰剂相比，胺碘酮对房颤转复、控制心室率、防止复发总体疗效好，且负性肌力和促心律失常作用少，适用于多种情况。对急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全患者，禁忌应用其他抗心律失常药时推荐应用胺碘酮，其为重症情况合并房颤首选药物。

转复房颤
　　多项临床研究证实胺碘酮可转复新发房颤，对房颤持续超过48h者益处更明显。但其即刻转复作用不优于多非利特、氟卡胺或普罗帕酮，因此曾被指南作为备选药物，在2005年指南中为Ⅱa类推荐。但在2010年欧洲房颤指南中静脉胺碘酮上升为Ⅰ类推荐。该变化是基于转复理念的改变，即药物转复房颤应将安全性置于首位，其次是疗效。正是由于在房颤转复时的良好安全性，胺碘酮地位获得提升。
　　需短时间转复房颤者，可选用静脉胺碘酮；血流动力学稳定、超过48h的房颤，可口服。房颤超过7天药物转复成功率降低，此时胺碘酮常用作电复律准备用药。目前推荐的急性期转复房颤方法是，以5mg/kg剂量稀释后在30～60min内给药，随后以1mg/min的速度持续静滴至转复。根据指南，静脉和口服胺碘酮总量达10g尚未转复时可宣布转复无效。该剂量需数日甚至数周才能达到，因此必然是加用口服制剂才可，单纯静脉输注如此大剂量并不现实。
　　作为电复律的准备，最好在抗凝3周并加用口服胺碘酮1周后实施。但若病情紧急，也可在前述静脉负荷量后即刻电复律，甚至在复律后用药。

控制心室率
　　现代观点为，对急性房颤，除血流动力学不可耐受者外，首先应控制心室率，目标为80～100次/分。对不合并低血压、心衰或预激综合征者，急性期首选药物为静脉用β受体阻滞剂或钙拮抗剂；伴心功能减低、急性心肌梗死的重症患者，洋地黄制剂和胺碘酮可作为首选。静脉胺碘酮控制心室率的疗效与地尔硫相当，低血压发生率较低。用法与转复时相同，但用药时间较短，达到心室率控制目标后即可减量或停用，改为口服药物。口服胺碘酮虽可降低快速房颤的心室率，但长期应用可能有一定副作用，因此在欧美及我国房颤管理建议中仅为Ⅱb类推荐。即使静脉控制心室率有效，口服药物也不应首选胺碘酮。

预激综合征
　　由于旁路的快速传导，此类患者房颤心室率通常很快，有诱发室性心律失常可能，应视为血流动力学不稳定的房颤实施电复律。稳定者可选用胺碘酮。

心房扑动
　　心房扑动（房扑）心室率较难控制，胺碘酮治疗资料有限，原则上可按照房颤治疗，但通常所需药物剂量较大。阵发性房扑药物治疗无效时应尽早考虑电复律。


其他室上性快速心律失常
　　几项小规模临床研究提示，胺碘酮可终止多源性房速。在成人及儿童中，胺碘酮已被证实可终止加速性交界区自主心律。另外，其亦可终止慢性持续性房速，减少由此产生心动过速性心肌病的可能。在终止房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速方面，胺碘酮亦有效，但应首选疗效更快或毒性作用小的药物。

室性心律失常
　　2008年指南将胺碘酮作为血流动力学稳定的单形室速、不伴QT间期延长的多形室速和未明确诊断的宽QRS波心动过速的治疗首选。对合并严重心功能受损或缺血者，胺碘酮优于其他抗心律失常药。2005年美国心脏学会（AHA）心肺复苏指南和其他室性心律失常指南都给予肯定。原则上胺碘酮不用于单纯室性早搏。对非持续性室速，控制病因和诱因后仍频繁发作、有症状时可使用。

室性心动过速
　　血流动力学稳定的单形或多形室速可应用胺碘酮。对无法明确诊断的宽QRS波心动过速，胺碘酮是首选。有研究者对利多卡因、溴苄胺无效的室速患者予以不同剂量静脉胺碘酮，40.3%在24h内无室速发作。另一研究报告，对有血流动力学障碍的室速患者，应用静脉胺碘酮1000mg/d和溴苄胺2500mg/d者12h内事件发生率低于应用静脉胺碘酮125mg/d者。我国学者报告，对合并器质性心脏病的反复发作室速和（或）室颤患者，胺碘酮在24h、48h和72h的疗效分别为55.3%、69.6%和75.0%。上述研究奠定了静脉胺碘酮在室性心律失常中的应用地位。
　　在多形室速急诊治疗中，须鉴别长QT造成的尖端扭转型室速，这是应用胺碘酮的禁忌。长时间应用静脉胺碘酮后会出现口服效应，使扭转型室速加剧。对多形室速，在纠正诱因基础上可使用胺碘酮。
　　对室性心律失常，推荐的胺碘酮用法是将150mg稀释后静脉注射10min，然后以1mg/min速度静脉滴注，6h后减量；首日总剂量不超过2g。但应用须个体化。即便是静脉大剂量胺碘酮，发挥疗效可能也需数小时甚至数天。因此，尽管心律失常反复发作甚至需多次电复律，只要无副作用就应坚持使用胺碘酮。须强调，要在严密临床和心电监护下应用，剂量准确。
　　如维持治疗时心律失常复发，应使用再负荷。最常见为口服有效但因维持剂量过小致复发。此时不能仅单纯改为新的维持剂量。仍可采用静脉负荷的给药方法，但剂量一般偏小。

室颤和无脉搏室速
　　对室颤或有血流动力学影响的室速，在有效心肺复苏和数次电复律仍无效后，应使用药物增加电复律效果。1999年，ARREST研究显示，3次电转复无效后静脉注射胺碘酮300mg可显著提高院外心脏骤停患者入院生存率。随后ALIVE研究显示，对院外心脏骤停患者，胺碘酮疗效优于利多卡因。基于上述研究，2000年国际心肺复苏指南和其后的心肺复苏指南均将胺碘酮列为首选药物。我国指南也指出，在无脉搏室速或室颤导致心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效者，在坚持心肺复苏前提下应首选静脉注射胺碘酮，然后再次电复律。
　　在室颤和无脉搏室速时，应用胺碘酮须采用快速静脉注射的方法，以300mg或5mg/kg快速静脉注射，无效可重复半量。在自主循环未恢复前不要静脉滴注。用药不可影响心肺复苏或电复律。

电风暴
　　电风暴常见于器质性心脏病。随着埋藏式心律转复除颤器（ICD）置入增多，置入后电风暴也成为令人头痛的问题。目前仅一些小规模观察性研究显示，应用胺碘酮加交感神经阻滞剂患者的1周和1年死亡率低于接受常规心肺复苏者（主要应用利多卡因和普鲁卡因）。因此，我国胺碘酮指南指出，尽管研究病例有限，但胺碘酮联合β受体阻滞剂被认为是治疗电风暴的最有效方法。

急性应用的不良反应
　　静脉应用胺碘酮会出现一些不良反应（表）。由于胺碘酮不溶于水，静脉制剂中须加入助溶剂聚山梨酯80，其副作用多数为助溶剂所致。

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