珠江视界 | 冀翔宇教授：《支气管镜诊疗的镇静与麻醉》

糖糖不次糖 · 发表于 3 天前

本帖最后由糖糖不次糖于 2025-12-3 00:05 编辑

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编者按

无痛支气管镜麻醉是麻醉医生在 “共享气道” 这一极端条件下实施的高风险麻醉。操作者占用气道，使麻醉医生的核心生命保障手段——通气，受到极大限制。本次公开课笔记整理自冀翔宇教授的《支气管镜诊疗的镇静与麻醉》，梳理了在此环境下的麻醉难点、技术要点与应急策略，旨在提升此类手术的麻醉安全与质量。

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第494讲：支气管镜诊疗的镇静与麻醉

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整理：邓燕珊，点评：叶靖

支气管镜麻醉的核心挑战与开展现状

（一）、三大核心难点

气道控制权丧失：支气管镜经鼻、口、声门进入气道，使得面罩通气、气管插管、喉罩置入等常规气道控制方法在操作关键期无法实施。

操作本身的高风险性：大气道肿瘤切除、气管狭窄扩张、瘘口封堵等治疗性操作，极易引发急性窒息或致命性大出血，要求麻醉医生具备极强的应急处理能力。

患者基础状态差：接受此类操作的患者多为ASA IV级或以上，常合并呼吸衰竭、心肺功能不全等严重系统性疾病。为抑制强烈的气道刺激，常需深度镇静或全麻，进一步加剧了对呼吸循环的抑制，麻醉窗口极窄。

（二）、国内外开展现状

国内现状：据《中华麻醉学杂志》（2019）与《中华结核和呼吸杂志》（2023）调查，国内无痛支气管镜开展极不均衡。华北地区仅约1/3医院常规开展，无痛率约11%；县级医院开展率不足8%，年操作量多为个位数，且大多依赖局麻，患者痛苦与操作难度并存。

国际共识：国际上自上世纪90年代起，指南已明确推荐可弯曲支气管镜操作应在镇静/麻醉下进行。

青大附院经验（专家经验）：自2020年5月正式开展，累计完成超1万例，无痛率接近100%，覆盖硬质镜及内科胸腔镜等全部呼吸介入操作。通过系统化管理，实现了患者与操作医生满意度接近满分，且无死亡或严重并发症发生，证实其安全性与可行性。

核心概念的精准厘清：镇静与监测麻醉（MAC）

在专业语境中，“镇静”与“麻醉”是独立技术，但临床中“无痛气管镜”的称谓更易于患者理解。麻醉医生必须明确其专业内涵。

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要点强调：由麻醉医生实施的“无痛”诊疗，其本质是MAC，它要求麻醉医生提供从术前访视、术中管理到术后恢复的全流程麻醉服务，并具备处理一切紧急情况的能力。

镇静/麻醉的实施：从评估到管理的完整链条

（一）、禁忌症与术前评估

绝对禁忌：同支气管镜诊疗本身的绝对禁忌症。

相对禁忌（2019版指南）：

◆ 饱胃或胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留

◆ 未得到适当控制的可能威胁生命的循环系统与呼吸系统疾病（如：急性冠状动脉综合征、未控制的严重高血压、严重心律失常、严重心力衰竭、新近发生的急性心肌梗死以及哮喘急性发作等）

◆ ASA V级患者

◆ 无陪同或监护人

◆ 有镇静/麻醉药物过敏及其他麻醉风险极高者术前评估重点：

病史：侧重呼吸系统疾病与本次诊疗方案。

查体：排查缺氧、呼吸困难及气道异常。拟行硬质镜者，必须评估颈椎活动度，因其需极度头后仰位。

检查：常规胸部CT。呼吸衰竭患者需动脉血气分析，以区分呼衰类型并指导麻醉管理（如Ⅱ型呼衰需减少阿片类药物）。

术前优化：

◆ 抗凝管理：阿司匹林需停用至少3天。

◆ 呼吸功能改善（虽临床实施难度高，但应尽力而为）。

（二）、表面麻醉：成功与安全的基石

充分的表面麻醉是减少全麻药用量、维持呼吸循环稳定、提升患者耐受性的根本。

技术选择：

◆ 传统方法：雾化吸入、经鼻麻醉、喉头喷雾等。注意：2019版专家共识已剔除雾化吸入推荐。

◆ 金标准：环甲膜穿刺法联合术中 “Spray-as-you-go” 追加给药，效果最为确切。

药物与安全：

◆ 利多卡因总量需≤400mg（即2%浓度20mL），严防心律失常、抽搐等中毒反应。

◆ 标准用法：鼻腔利多卡因胶浆涂抹（双侧各2mL）→ 咽喉喷雾（3次，约3mL）→ 环甲膜穿刺（分次推注3mL，嘱患者咳嗽以利扩散）。

专家经验（改良Spray-as-you-go）：通过软镜工作通道插入22G硬膜外导管，出镜尖0.5cm，边进镜边喷洒2%利多卡因（0.5mL/次）。

关键细节：操作时需将氧流量降至2L/min，防止高速气流将麻药雾滴吹向肺远端导致吸收过量。此法可减少静脉药物用量约30%。

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图示：表面麻醉的方式

（三）、镇静/麻醉药物与方案选择

应根据操作类型、时长及患者具体情况，实施阶梯化、个体化的麻醉方案。

● 方案一：轻中度镇静（适用于多数诊断性操作）

配方：舒芬太尼5-10μg联合瑞马唑仑2-5mg静推，继以瑞马唑仑0.1mg/kg/h泵注。

优势：保留自主呼吸，呼吸循环抑制轻，且瑞马唑仑可被氟马西尼特异性拮抗，利于日间手术快速周转。

● 方案二：深度镇静/全麻（适用于较复杂或治疗性操作）

配方：在轻中度镇静方案基础上，追加丙泊酚滴定（每次10-50mg），后维持泵注（1-3mg/kg/h）。

平衡镇静技术：联合瑞芬太尼（0.05μg/kg/min）可减少丙泊酚用量约30%，降低低血压等副作用风险。

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图示：丙泊酚滴定

● 方案三：全麻复合人工气道（适用于高风险操作，如硬质镜、激光、支架置入）

诱导：丙泊酚1-1.5mg/kg，复合或不复合肌松药。

人工气道选择：

①喉罩：适用于声门及中上段气管病变。技巧：选4号或以上，在延长管侧孔剪 “人”字形缺口以减少进镜阻力，镜身涂利多卡因胶浆润滑。

②气管导管：需匹配支气管镜直径（如5.0号导管可通过外径9mm的支气管镜）。

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图示：全麻复合人工气道

（四）、硬质镜的专项呼吸管理

置入过程：

方法：王氏进镜法（软镜引导下经硬质鞘管进入）。

体位：极度头后仰位，使口、咽、喉三轴线重合，肩下垫枕。

呼吸管理流程：

进镜前：常规使用肌松药（如罗库溴铵），面罩加压纯氧预充氧。

进镜中：当SpO₂ <90%时，立即退镜并面罩加压给氧，必要时追加肌松药后重新尝试。

进镜后：①控制呼吸阶段：通过硬镜侧孔连接呼吸回路，手动按压快速供氧开关并配合呼吸囊进行通气。②自主呼吸恢复后：转为经硬镜鞘管自主呼吸，需注意漏气补偿（由助手封堵开口或提高供氧流速）。

常见并发症的预防与紧急处理

（一）、低氧血症

处理阶梯：

● 一级干预 (SpO2 90-85%)：采用反式扣面罩技术（尖端朝下颌角）、提高吸入氧浓度、托下颌，可继续操作。

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图示：反式扣面罩技术

● 二级干预 (SpO2 <85%)：暂停操作，面罩加压给氧。

● 三级干预 (SpO2 <80%)：立即退镜并建立确定性气道（气管插管）。

预防与原理：动脉血氧分压60mmHg以下时，微小波动即可导致血氧饱和度骤降。利用氧离曲线特性，高危操作前通过纯氧预充将血氧分压提升至200-300mmHg的安全阈值。完全窒息操作（如球囊扩张）需预先进行纯氧预充。

（二）、出血

1.分级与策略：

大出血标准：短时间内出血量超过100ml（接近气管总容积50%）

病理生理：200ml出血即可完全填塞气道导致窒息，死亡主因为气体交换障碍而非失血性休克。

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2.大出血应急流程（专家经验）：

核心目标：保障健侧肺通气。

第一动作：立即将气管导管或支气管镜插入主支气管，实现肺隔离与通气。

分级处理方案：

● 预防性置管：

①导管预先置于肿瘤下方：充起套囊，可有效避免出血时血液流入气管或肺内病人窒息死亡的风险。

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②导管预先置于肿瘤上方：如操作时引起出血，可迅速将气管导管插至肿瘤下方，充起套囊，避免血液流入肺内，气管插管可接麻醉机通气，也可将套囊置于出血处进行压迫止血。

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③支气管或更远端肿瘤：，预先插入气管插管至支气管，自导管内置入软镜，如操作时出血，充起套囊，健肺可通过导管周围间隙自主呼吸，也可将导管继续插入至肿瘤位置，利用套囊压迫止血

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● 活动性出血：

球囊压迫止血（单/双腔管技术）

封堵球囊实现肺隔离

● 极端情况：意外大出血

1.优先保证健侧肺通气：迅速将导管盲插至最深位置（主气管或任意一侧支气管），确保导管开口越过出血点。

无需纠结插管侧别：即使误插入出血侧支气管，也可通过后续调整保障通气。

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2.立即清除血液防凝固

双路吸引：

导管内吸引：快速插入吸痰管至导管深处，抽吸出血侧涌出的血液。

导管外吸引：在导管与气管壁间隙置入另一吸痰管，吸引溢出的血液。

目的：防止血液凝结阻塞气道（动脉出血凝固快，需争分夺秒）。

3.利用球囊封堵隔离出血

若已预置封堵球囊（如支气管封堵器），立即充气封闭出血侧支气管。

未预置时：通过导管引导支气管镜，快速放置球囊或更换双腔气管导管。

4.双导管策略（参考课中案例）：

细导管（如5.5号）插入健侧支气管保障供氧。

粗导管（如7.5号）作为工作通道用于吸引或止血操作。

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文献支持：2022年《中华麻醉学杂志》报道了采用双管技术、加长导管技术成功抢救的案例。

（三）、动脉气体栓塞

病理机制：活检等操作使镜尖紧贴血管壁形成密闭腔，高压气体经破损静脉进入肺静脉，经左心到达冠脉、脑血管等。

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识别：术中突发急性心肌缺血（ST段抬高）、意识障碍、偏瘫等神经症状。

急救：立即左侧卧位、头低脚高15°，纯氧过度通气，并紧急呼叫体外循环等高级生命支持团队。预后与识别和处理的及时性密切相关。

（四）、呛咳与呼吸管理

管理：不应完全抑制咳嗽反射。适当呛咳有助于清理呼吸道远端血液和分泌物，完全抑制会增加术后肺不张风险。

处理：发生剧烈呛咳时，可静脉推注丙泊酚3-5mL加深麻醉，或转为控制呼吸模式。

课后互动答疑精粹

1.肺功能极差患者：不应为追求诊断准确性而延长操作时间。生命保障优先于诊断完善，治疗性操作可酌情冒险，但诊断性操作需严格控制时间。

2.COPD患者行肺泡灌洗：避免深镇静，Ⅱ型呼吸衰竭患者应采用局麻或轻中度镇静，减少阿片类药物用量。灌洗时保留轻微咳嗽反射有助于生理盐水回收。

3.激光/电灼治疗：为防范气道着火（发生率约0.4%），吸入氧浓度应<40%。关键在于团队配合：操作间歇期提高氧浓度维持氧合，保持热源与支气管镜/导管的安全距离。

4.突发喉痉挛：首要措施为面罩加压纯氧通气，多数可缓解；无效时静脉注射丙泊酚3-5mL。小儿、喉癌放疗后、哮喘控制不佳者为高危人群，需加强监测与准备。

Take Home Message

1.安全底线：在任何时候都必须预设 “退镜后即刻通气” 的应急方案，牢牢掌握气道的最终控制权。

2.麻醉基石：环甲膜穿刺联合Spray-as-you-go 的优化表面麻醉，是减少全麻药用量、维持生理稳定的核心技术。

3.出血急救铁律：遭遇致命性大出血，第一要务是实施肺隔离，保障健侧肺通气，而非急于镜下止血。

4.决策核心：麻醉方案的选择是基于 “患者状态-病变位置-操作风险” 三角关系的个体化决策，在保留自主呼吸与控制呼吸之间灵活权衡。

5.硬镜管理口诀：“缺氧即退镜，通气靠侧孔”，将复杂的呼吸管理转化为简单的标准化流程。

指导老师点评

本次讲座对支气管镜麻醉的临床实践进行了全面而深入的剖析，具有很高的学术价值和临床指导意义。支气管镜麻醉的核心在于实现"控制气道"与"共享气道"的精准平衡，这需要麻醉医师建立"预见-评估-决策"的临床思维闭环。

在气道管理策略方面，喉罩的应用为软镜操作提供了理想平台，特别是配合外径5-6.5mm的粗镜时，既能保证足够的操作空间，又能维持有效通气。值得关注的是，可操作面罩作为新兴的气道管理工具，其独特设计可在维持持续通气的同时，通过专用通道进行镜体操作，为无需肌松的短小诊断性操作提供了新的选择，尤其适用于喉罩置入困难或禁忌的情况。

对于肺泡灌洗这类特殊操作，必须认识到其独特的风险特征。这类患者往往术前已存在氧合障碍，建议采用更可靠的气道隔离技术，双腔气管导管在此类手术中具有明确适应证，能够有效保护对侧肺脏，防止灌洗液外溢。

在药物应用方面，临床实践表明，超声雾化利多卡因在规范剂量下能够提供满意的气道表麻效果；而右美托咪定滴鼻在小儿患者中展现出独特的镇静优势。值得注意的是，硬镜操作虽然效率较高，但其对气道的机械损伤不容忽视，术前预防性使用糖皮质激素和术后严密监测是防范并发症的关键措施。

在安全保障方面，麻醉深度的精准调控与呼吸功能的实时监测同等重要。持续呼气末二氧化碳监测应当作为常规监测手段；对于肺泡灌洗等高风险操作，术后需要特别关注肺水肿的发生，建议在复苏室继续呼吸支持直至确认氧合稳定。

总的来说，支气管镜麻醉的成功实施依赖于系统的临床思维和精细化的过程管理。从传统喉罩到新型可操作面罩的选择，从常规检查到肺泡灌洗的特殊处理，都需要麻醉医师在掌握核心技术的基础上，根据手术需求和患者特点制定个体化方案，确保患者安全度过围术期。

指导老师简介：

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