CC(IF=9.3)｜认知革新！2025ERC-ESICM 指南重塑诊疗逻辑，缺氧性昏迷中 cEEG 从预...

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一、引言：缺氧性昏迷神经预后的临床紧迫性与技术探索心脏骤停后缺氧性昏迷患者的神经预后评估是重症医学的核心挑战之一。此类患者的治疗决策直接关系到两大关键风险：

不当撤离生命支持治疗可能剥夺患者潜在康复机会，
而过度医疗则会增加医疗资源消耗与患者痛苦。

2025 年 ERC–ESICM 指南提出的多模态预后评估算法，虽能覆盖 70%–80% 患者的预后判断，但仍有 20%–30% 的患者存在预后不确定性，这一空白推动了对新型预后标志物的持续探索。持续脑电图（cEEG）作为实时反映脑电活动的监测手段，因能捕捉动态变化的脑功能状态，被寄予改善预后评估的厚望。其理论优势在于：可早期识别癫痫样放电、爆发抑制等与脑损伤相关的电生理模式，为临床提供传统检查无法替代的实时脑功能信息。然而，近期相关研究（如 Knapen 等人的多中心回顾性研究）提出的 “cEEG 增量预后价值有限” 的结论，引发了临床界对其应用价值的再思考；cEEG 在缺氧性昏迷中的角色究竟是 “必要补充” 还是 “资源浪费”？如何在临床实践中实现其应用价值与医疗资源的平衡？成为亟待明确的核心问题。二、cEEG 在缺氧性昏迷中的理论价值与临床应用现状cEEG 的核心价值源于脑电活动与脑功能的紧密关联：正常脑电活动依赖完整的神经元网络与充足的氧供，缺氧缺血性脑损伤会直接导致脑电模式的特征性改变。在缺氧性昏迷患者中，cEEG 的潜在作用主要体现在三方面：

早期识别脑损伤严重程度：特定脑电模式（如持续性抑制、弥漫性低电压、周期性癫痫样放电）与不可逆脑损伤高度相关，可为早期预后判断提供线索；
捕捉动态脑功能变化：与单次常规脑电图（rEEG）相比，cEEG 能避免 “时间点采样偏差”，捕捉到间歇性出现的异常脑电活动（如阵发性癫痫样放电），这些动态变化可能反映脑损伤的进展或修复过程；
指导针对性治疗：及时发现电临床癫痫或非惊厥性癫痫持续状态，为调整抗癫痫药物、优化镇静策略提供依据，避免癫痫发作对受损脑组织的进一步加重。

目前，cEEG 已逐渐应用于重症监护病房（ICU）缺氧性昏迷患者的监测，但应用程度存在显著的地区与医院差异 —— 部分中心将其作为高危患者的常规监测手段，而另一部分中心则因资源限制、解读难度等因素仅选择性使用。这种差异的核心原因，在于 cEEG 的 “实际临床价值” 尚未得到统一证实，尤其在预后评估的增量价值上存在争议。三、当前研究争议的核心：方法学局限与结论解读的误区近期 Knapen 等人的研究（699 例患者，24 小时内启动 cEEG 监测）提出 “cEEG 对多数患者无额外预后价值” 的结论，但其研究设计存在的方法学局限，限制了结论的普适性，也揭示了当前 cEEG 研究的常见问题：（一）长期神经系统预后评估的缺失是核心局限预后评估的终极目标是判断患者长期（通常为 6 个月）神经功能恢复状态（如能否独立生活、有无严重残疾），而该研究未收集长期预后数据。cEEG 划分的 “有利、不利、不确定” 三类脑电亚组，其最终神经功能结局未知 —— 无法明确 “不确定” 亚组的患者是否通过 cEEG 监测获得了更精准的预后判断，也无法验证 “有利 / 不利” 脑电模式与长期结局的关联性。缺乏长期结局的支撑，cEEG 的预后价值便无从谈起，这也是此类研究最关键的设计缺陷。（二）多模态评估的不完整导致对比基准失真当前指南明确推荐，神经预后评估需采用 “多模态整合策略”，即结合临床指标（脑干反射、肌阵挛）、生物标志物（神经元特异性烯醇化酶 NSE、S100β）、脑成像（MRI 弥散加权成像）、体感诱发电位（SSEP）等多种指标，以降低单一指标的误判风险。但 Knapen 的研究中，多模态评估体系严重不完整：仅依赖脑干反射、血流动力学不稳定等少数临床指标，而肌阵挛、生物标志物、脑成像等关键预后指标仅在少数患者中可用。更值得注意的是，该研究将 “血流动力学不稳定” 作为不利预后标志物，这与当前指南完全不符 —— 血流动力学不稳定反映的是复苏后休克，其导致的早期死亡（多发生在 3 天内）与脑损伤导致的长期神经功能障碍是两个独立结局，不应混淆为 “神经预后指标”。这种不完整且不规范的多模态评估，使得 “cEEG 与其他预后标志物的对比” 失去了公平基准，其结论自然难以令人信服。（三）缺乏与常规脑电图（rEEG）的直接对比cEEG 的核心优势理论上是 “连续性”，可弥补 rEEG（通常为 30 分钟 / 次）无法捕捉间歇性异常脑电的缺陷。例如，爆发抑制、癫痫样放电等与不良预后相关的模式可能呈阵发性，rEEG 容易漏诊，而 cEEG 应能提高其检出敏感性。但该研究未设置 rEEG 对照组，无法回答核心问题：cEEG 在异常脑电检出率、预后判断准确性上是否显著优于 rEEG？现有少量随机对照试验显示，cEEG 确实能显著提高电临床癫痫的检出率，并导致更频繁的抗癫痫治疗调整，但并未改善 6 个月神经预后 —— 这提示 cEEG 的 “治疗指导价值” 与 “预后改善价值” 可能脱节，需通过头对头对比明确其相对于 rEEG 的附加价值，而非直接否定其作用。（四）早期监测的时机局限与镇静干扰该研究在 CA 后 24 小时内启动 cEEG 监测，但这一 “早期窗口” 存在固有缺陷：多数缺氧性昏迷患者在复苏后 24 小时内仍处于镇静状态，而低至中等剂量的镇静药物（如丙泊酚、咪达唑仑）会显著干扰脑电模式 —— 可能导致低电压、不连续背景活动等假性异常，或掩盖真实的脑电特征。研究未报告镇静药物的种类、剂量及镇静深度，使得脑电模式的解读缺乏 “去干扰” 的前提，其分类（有利 / 不利 / 不确定）的可靠性存疑。此外，CA 后 24 小时内的脑电模式具有显著时间变异性 —— 早期可能因镇静、代谢紊乱呈现 “假性不良”，后期随病情稳定逐渐恢复，或因脑损伤进展转为持续性异常。仅基于 24 小时内的 cEEG 数据进行预后分类，忽略了脑电活动的动态演变特征，可能导致误判。四、临床实践中的平衡策略：合理应用 cEEG 的核心原则面对 cEEG 的理论价值与研究争议，临床医护人员需摒弃 “非黑即白” 的思维，在实践中遵循 “精准选择、多模态整合、动态解读” 的原则，实现其应用价值与医疗资源的平衡：（一）精准筛选监测人群，避免 “一刀切”cEEG 并非所有缺氧性昏迷患者的必需监测手段，应优先用于 “预后不确定性高” 的亚组，包括：

初始多模态评估结果矛盾（如临床指标提示不良，但 SSEP 或 MRI 提示潜在可逆）；
存在无法解释的意识障碍波动（如镇静深度一致但意识状态反复变化）；
高度怀疑非惊厥性癫痫（如出现不明原因的血压升高、瞳孔变化）。

对于明确的极端情况（如发病 72 小时仍无脑干反射、MRI 提示全脑广泛梗死），cEEG 的附加价值有限，可避免不必要的监测。（二）坚持多模态评估框架，不依赖单一指标cEEG 的价值在于 “补充” 而非 “替代” 现有预后指标，临床应用中必须整合以下信息：

临床指标：脑干反射、肌阵挛（尤其是缺氧后肌阵挛）、意识恢复时间；
生物标志物：NSE 的峰值及下降趋势（如发病 72 小时 NSE＞80μg/L 提示不良预后）；
脑成像：MRI 弥散加权成像的梗死范围（如累及皮层 + 深部核团）；
电生理指标：SSEP（双侧 N20 波消失提示不良预后）。

只有将 cEEG 结果与上述指标综合分析，才能降低预后误判风险 —— 例如，cEEG 提示 “不确定” 模式，但 NSE 持续升高且 SSEP 异常，需倾向于不良预后；若 cEEG 提示 “有利” 模式，且 MRI 无明显梗死，应保持治疗积极性。

[color=rgba(0, 0, 0, 0.9)]（三）科学选择监测时机与时长，减少干扰因素

监测时机：避免在复苏后 12 小时内启动（此时镇静药物浓度高、代谢紊乱明显，脑电干扰大），建议在复苏后 24–72 小时启动，此时患者病情相对稳定，镇静药物已部分代谢；
监测时长：至少持续 48 小时，以捕捉脑电模式的动态变化，避免因短期监测导致的误判；
干扰控制：监测期间详细记录镇静药物的种类、剂量及镇静深度（如 RASS 评分），解读脑电时需排除药物影响 —— 例如，低电压背景若出现在深度镇静状态下，不能直接判定为 “不良” 模式。

（四）明确 cEEG 的核心临床目标，区分 “预后判断” 与 “治疗指导”cEEG 的临床价值应分为两类，需分别评估：

治疗指导价值：重点关注是否存在电临床癫痫或非惊厥性癫痫持续状态，及时调整抗癫痫治疗，避免癫痫发作加重脑损伤 —— 这一价值已得到部分研究支持，尤其对意识波动的患者；
预后判断价值：需结合长期结局数据，仅当 cEEG 出现 “特异性高” 的模式（如持续性爆发抑制、无反应性弥漫性低电压）时，可作为不良预后的辅助证据，但不可单独作为撤机依据。

（五）结合资源可及性，制定个体化策略cEEG 的应用需考虑医疗资源的平衡：

资源充足的中心：可对高危患者常规开展 cEEG 监测，但需建立专业的脑电解读团队（如与神经科合作），避免因解读不准确导致的临床误判；
资源有限的中心：可优先采用 “rEEG + 关键指标” 的简化方案，对 rEEG 提示异常或预后不确定的患者，再选择性启动 cEEG 监测，避免资源浪费。

五、未来研究方向与临床展望当前 cEEG 在缺氧性昏迷中的应用争议，本质上是 “证据不充分” 与 “临床需求迫切” 的矛盾。未来需通过以下方向的研究填补证据空白：

开展头对头对比研究：设计随机对照试验，直接比较 cEEG 与 rEEG 在预后判断准确性、治疗调整率、长期结局上的差异，明确 cEEG 的附加价值；
聚焦 “不确定预后” 亚组：针对多模态评估后仍无法判断预后的患者，专门评估 cEEG 对该亚组的预后改善作用，而非纳入所有患者笼统分析；
标准化脑电模式定义与解读流程：制定统一的缺氧性昏迷 cEEG 解读标准（如明确 “有利 / 不利 / 不确定” 模式的具体定义），减少不同中心、不同解读者的差异；
探索联合生物标志物与 cEEG 的预测模型：将脑电特征与 NSE、microRNA 等生物标志物结合，构建更精准的预后预测模型，提高临床实用性。

从临床实践来看，cEEG 并非缺氧性昏迷患者的 “万能监测工具”，但其在捕捉动态脑功能变化、指导精准治疗上的潜在价值不可忽视。未来的核心方向是 “去伪存真”—— 通过高质量研究明确其适用人群、监测时机与解读标准，在 “改善患者预后” 与 “合理利用资源” 之间找到最佳平衡。六、结论持续脑电图（cEEG）在心脏骤停后缺氧性昏迷中的应用价值，需放在 “多模态预后评估” 的框架下客观看待。现有研究因方法学局限（如缺乏长期结局、多模态评估不完整、未对比 rEEG），无法全面否定 cEEG 的价值，也不能盲目夸大其作用。临床医护人员在应用 cEEG 时，应遵循 “精准筛选人群、多模态整合解读、动态监测、结合资源可及性” 的核心原则：cEEG 的价值更多体现在 “治疗指导” 与 “预后补充判断” 上，而非单独作为预后决策的依据。未来需通过标准化研究进一步明确其应用边界，让这一监测工具真正服务于缺氧性昏迷患者的精准治疗与预后评估，最终实现 “减少不当医疗、优化资源分配” 的临床目标。

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