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你所忽视的膈肌麻痹（第一季） 膈肌麻痹，似乎离大家很遥远，会有医生说：我打了一辈子肌间沟了，从来没见过膈肌麻痹。真的是这样子吗？早在1913年，就有臂丛阻滞后膈肌麻痹的文献，当时的观点认为膈肌麻痹是罕见而严重的并发症。然而，也在1913年有一股逆时代的清流，通过一个实验发现，17例实施臂丛阻滞的患者有15例出现了膈肌麻痹，从那以后麻醉医生们慢慢开始认识到臂丛阻滞后膈肌麻痹并不少见。
2014年，Jariwala A等报告了一例接受臂丛阻滞病患，完成肩部手术后，回到病房，发生膈肌麻痹，而导致呼吸困难的病例。作者也提醒手术医生、下级医生以及辅助人员认识到这个严重而可逆的并发症。那么臂丛阻滞后膈肌麻痹的发生率到底有多少呢？1991年，UrmeyWF等发表了一篇被广泛引用的文章，One hundred percent incidence of hemidiaphragmatic paresisassociated with interscalene brachial plexus anesthesia as diagnosedby ultrasonography.这篇文章报道了惊人的100%发生率，这是个让人非常意外的数据。作者采用了34-52ml加入了肾上腺素和碳酸氢钠的1.5%甲哌卡因，给13例接受肩部手术患者做肌间沟臂丛阻滞，结果所有患者出现膈肌麻痹。当然我们也注意到作者采用的局麻药的量也是惊人的，达到了34-52ml，这可能是造成肌间沟阻滞100%发生膈肌麻痹的根源。
为什么肌间沟臂丛阻滞那么容易导致膈肌麻痹的发生呢？还是让我们来回顾下膈神经的解剖：由第3、4、5对颈神经的前支组成（图1），其中颈4神经99%会 组成膈神经，从前斜角肌上端的外侧浅出下行，继而沿着该肌前面下降至肌的内侧，左侧沿锁骨下动脉下行至主动脉弓区域，此处有一条从第二、三肋间隙发出并延伸至左头臂静脉的肋间后静脉，将迷走神经与左侧膈神经区分开，左右两侧膈神经从纵膈胸膜与心包之间下行到达膈，最终于中心腱附近穿入膈。这里比较关键的问题是：1.颈4神经主要来组成膈神经，因此深颈丛阻滞的时候，将局麻药打在颈4横突表面，极大概率阻滞膈神经；2.膈神经从前斜角肌上端外侧沿前斜角肌表面下行，在此部位距离肌间沟内颈5神经非常靠近（图2），局麻药剂量大了，就会被扩散到，所以会有惊人的100%的发生率。在超声图像上就可以更直观更清楚的看到膈神经和肌间沟臂丛之间的解剖关系，距离非常近，很容易被注射在肌间沟的局麻药扩散到（图3.4）。
今天我们介绍了肌间沟臂丛阻滞很容易扩散到膈神经，导致膈肌麻痹的发生，那么膈肌麻痹有什么临床表现，有什么严重后果？锁骨上、锁骨下入路会不会也造成膈肌麻痹？如何来预防膈肌麻痹的发生？敬请关注第二季。 | 
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发表于 2019-1-21 22:02:24
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