专题：肩胛骨骨折的神经阻滞

hellinsky · 发表于 2019-1-24 20:00:24

肩胛骨骨折，拿什么来阻滞你

原创作者：厦门大学附属中山医院：柴彬

江苏省中医院：汤洋

指导老师：上海嘉会国际医院：赵达强

肩胛骨骨折，临床少见，约占全身骨折的1%，多由高能量的损失所致，以交通伤为多。肩胛骨骨折纯神经阻滞临床报道罕见，翻阅国内外文献无果，苦恼一直困扰着本宝宝。在2017年加入超声王子的神经阻滞群后，有一次赵老师（上海嘉会国际医院赵达强）讲到肩胛骨骨折神经阻滞方案为：臂丛神经阻滞+锁骨上神经阻滞+副神经阻滞+胸椎旁2～3+胸椎旁5～6，这个方法是赵老师在临床工作中不断摸索和总结出来的，临床实战性强，但赵老师并没有详细展开论述，这也使得我们在临床工作中继续探索的可能。经过大概5例患者肩胛骨骨折超声引导下纯神经阻滞的临床经验，我们对赵老师的方案展开详细解读，也算是抛砖引玉：

目前临床上的肩胛骨骨折手术大多采用judet入路，切口从肩峰基点开始沿肩胛冈下缘走行，直到肩胛骨内侧缘转向肩胛下角，呈“L”形。见下图：

当然，工欲善其事必先利其器，强大的解剖支持是我们完善神经阻滞的基础，所以，我们先从解剖入手：

肩胛骨骨折手术麻醉选择的解剖学基础

肩胛骨是位于背部外上方的三角形不规则扁骨，前后均有肌肉包裹。该区域血供丰富，神经支配更复杂。除了相应的皮肤、皮下组织、浅筋膜、深筋膜，手术涉及肩背部肌肉群主要有斜方肌、背阔肌、三角肌、肩胛提肌、小菱形肌、大菱形肌、大圆肌、小圆肌、冈上肌、冈下肌等，其中浅层痛觉纤维主要来自脊神经T1～T6的皮支和颈丛浅支(主要是C4)，肩胛骨区肌肉的运动和感觉主要有锁骨上神经、肩胛上神经、腋神经、肩胛背神经，肩胛下神经、副神经支配。斜方肌主要由副神经支配，背阔肌主要由胸背神经支配，肩胛提肌和菱形肌主要由肩胛背神经支配。三角肌和小圆肌主要由腋神经支配，冈上肌和冈下肌主要由肩胛上神经支配，肩胛下肌和大圆肌主要由肩胛下神经支配。而骨膜痛觉纤维则主要来自脊神经T1～T6后支的皮支。因此，肩胛骨骨折内固定手术麻醉若选择单一的区域阻滞方法，很难达到完全阻滞，所以，需要借助超声引导技术，阻滞相关的神经。